《International Journal of Nursing Studies》：Association of birth plan use and respect with perceived obstetric violence, post-traumatic stress symptoms, and risk of postpartum depression: A cross-sectional questionnaire study
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背景：分娩计划旨在促进尊重产妇、以产妇为中心的产科护理。然而，关于产妇心理结局是否与分娩计划的使用、计划被尊重的程度以及产科并发症相关的证据仍然有限。
目的：探讨分娩计划的使用及其被尊重程度是否与感知产科暴力（perceived obstetric viole
背景：分娩计划旨在促进尊重产妇、以产妇为中心的产科护理。然而，关于产妇心理结局是否与分娩计划的使用、计划被尊重的程度以及产科并发症相关的证据仍然有限。
目的：探讨分娩计划的使用及其被尊重程度是否与感知产科暴力（perceived obstetric violence）、创伤后应激症状（post-traumatic stress symptoms）及产后抑郁（postpartum depression）风险相关，并考察这些关联是否因分娩类型而异。
设计：横断面问卷研究。
场所：西班牙，2023年。
参与者：2367名年龄≥18岁、产后1至6个月的女性。
方法：参与者完成了一份匿名在线问卷。分娩计划状态分为三类：无分娩计划、分娩计划未被尊重、分娩计划在大部分方面得到尊重。分析按正常分娩或并发症分娩进行分层。分别建立多变量logistic回归模型，并调整产妇年龄、产前教育参与、家庭收入、产次及既往剖宫产史。
结果：总体而言，1382名女性（58.4%）准备了分娩计划：其中370人（15.6%）报告计划未被尊重，1012人（42.8%）报告计划在大部分方面得到尊重。在双变量分析中，计划未被尊重的女性其感知产科暴力患病率最高（正常分娩：35.2%；并发症分娩：45.3%），创伤后应激症状（分别为25.9%和40.5%）及产后抑郁风险（分别为22.2%和42.1%）也最高。计划得到尊重的女性在上述结局中的患病率最低。
调整后，分娩计划未被尊重与正常分娩后感知产科暴力显著相关（调整后比值比adjusted odds ratio：9.72，95%置信区间confidence interval：4.42–21.39），与并发症分娩后亦显著相关（aOR：7.99，95% CI：5.60–11.40）。尊重实施分娩计划与正常分娩后较低的创伤后应激症状风险相关（aOR：0.18，95% CI：0.07–0.47），与并发症分娩后亦相关（aOR：0.54，95% CI：0.36–0.79）。就产后抑郁而言，正常分娩后分娩计划得到尊重与较低风险相关（aOR：0.59，95% CI：0.39–0.90），而并发症分娩后分娩计划未被尊重与较高风险相关（aOR：3.02，95% CI：2.23–4.10）。
结论：产妇心理结局与分娩计划是否被尊重的关联较其是否准备本身更为一致。尊重实施与更有利的结局相关，而分娩计划未被尊重则与感知产科暴力及较差的心理结局相关，尤其在并发症分娩后尤为明显。这些观察性研究结果不能确立因果关系，但支持在产时护理中推行尊重、以产妇为中心的护理模式的重要性。
研究注册：未注册。
一、研究背景与目的
围产期女性心理健康是医疗卫生领域的关键议题，但长期以来在临床实践和研究中未得到充分重视。围产期精神障碍患病率较高，构成重大公共卫生问题。估计15%至25%的女性在孕期或产后第一年内出现精神障碍，其中产后抑郁是最常见的类型之一，总体患病率约为13%至19%。与分娩相关的创伤后应激影响约4%的普通女性人群，在高危人群中可达15%。这些情绪障碍不仅影响女性自身健康与福祉，还可能对新生儿的情绪、身体和认知发展以及家庭整体平衡产生短期、中期和长期影响。
近年来，世界卫生组织及多个科学学会强化了保障人性化围产期护理的推荐意见，强调尊重、自主、情感福祉和女性赋权。2018年世界卫生组织分娩护理报告强调提供积极分娩体验的重要性，包括持续情感支持、尊重女性偏好、积极参与决策以及减少不必要的医疗干预。在此背景下，分娩计划被定义为孕妇准备的表达其对分娩过程意愿、期望和偏好的文件。分娩计划的使用率在不同国家约为20%至60%，但临床实践中对其遵循程度并不总能得到保障，可能受组织因素、人员培训、机构实践以及分娩过程中的临床状况影响。
然而，关于分娩计划使用与围产期心理健康之间关系的研究仍然有限，缺乏共识，且未充分探讨这一关系是否受分娩并发症等临床变量的影响。已有研究表明，产妇年龄、产次、既往剖宫产、产前教育参与和社会经济状况等因素与分娩体验和心理结局相关。基于此，本研究旨在探讨分娩计划的使用及其被尊重程度与感知产科暴力、创伤后应激症状和产后抑郁风险之间的关联，并考察这些关联是否因分娩类型而异。
二、研究设计与主要技术方法
本研究为一项在西班牙于2023年开展的观察性、分析性横断面问卷研究。研究通过西班牙母乳喂养协会、产后支持小组、育儿小组及参与产科护理的专业组织招募参与者，共通过107个合作实体分发问卷。纳入标准为年龄≥18岁、居住在西班牙、产后1至6个月的女性。最终样本包括2367名女性。数据收集时间为2023年9月至12月，采用匿名在线问卷，所有变量均在分娩后1至6个月的单一时点进行回顾性评估。
样本量估算基于logistic回归建模的事件每变量标准，假设产后女性创伤后应激症状患病率约为11%，目标纳入至少200名症状升高女性，估算最低样本量为2000名参与者。正式调查前进行了包含30名女性的预试验以评估问卷清晰度、可理解性、完成时间和技术可行性。
主要自变量为分娩计划状态，分为三类：无分娩计划、分娩计划未被尊重、分娩计划在大部分方面得到尊重。分娩类型作为分层变量，当发生以下至少一种情况时归类为并发症分娩：器械助产、剖宫产、引产、死产、孕37周前早产或双胎分娩；无上述情况则为正常分娩。
主要结局为高风险感知产科暴力、创伤后应激症状风险和产后抑郁风险，均作为二分类变量分析。感知产科暴力采用产科虐待与尊重评估-产妇问卷（Childbirth Abuse and Respect Evaluation–Maternal Questionnaire，CARE-MQ）评估，该工具包含Likert型条目，总分范围0至60分，高风险定义为样本分布第90百分位以上。创伤后应激症状采用围产期创伤后应激障碍问卷（Perinatal Post-traumatic Stress Disorder Questionnaire，PPQ）评估，包含14个条目，总分范围0至56分，高风险同样定义为第90百分位以上。产后抑郁风险采用爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）评估，包含10个条目，总分范围0至30分，采用文献推荐的≥12分作为高风险界值。
统计分析采用描述性统计、卡方检验和方差分析进行组间比较。主要分析按分娩类型分层，分别建立六个多变量二元logistic回归模型，调整产妇年龄、产前教育参与、家庭收入、产次和既往剖宫产。另在总样本中拟合包含分娩计划状态与分娩类型交互项的模型，采用二自由度似然比检验评估交互作用。还进行了排除CARE-MQ第9项的敏感性分析，以及分娩计划状态与产科实践和干预措施之间关联的探索性分析。统计显著性设定为p<0.05，使用IBM SPSS Statistics 29.0版进行分析。
三、研究结果
3.1 样本特征
总样本包括2367名女性：41.6%（985人）未使用分娩计划，15.6%（370人）提交了计划但被医疗提供者忽视，42.8%（1012人）提交计划且大部分请求得到尊重。平均产妇年龄为33.6岁（标准差4.00）。大多数女性为计划妊娠（92.8%）、参加过产前教育（64.8%至少参加五次课程）、无既往剖宫产史（74.3%）。多数分娩发生在公立或半私立医院（80.3%），初产妇占77.4%。组间在产次、产前教育参与、既往剖宫产、收入和分娩地点方面存在差异。参加产前教育、无既往剖宫产和高收入的女性中，分娩计划得到尊重的比例较高。经产妇使用分娩计划的比例低于初产妇。
3.2 分娩计划使用与尊重和感知产科暴力的关联
感知产科暴力因分娩计划状态和分娩类型而异。正常分娩女性中，分娩计划得到尊重的女性患病率为1.9%（8人），计划未被尊重的女性为35.2%（19人），无分娩计划女性为5.2%（17人）。调整后，计划未被尊重的女性感知产科暴力风险显著升高（aOR：9.72，95% CI：4.42–21.39），而计划得到尊重则与较低风险相关（aOR：0.37，95% CI：0.15–0.88）。并发症分娩中呈现类似模式：计划未被尊重的女性患病率为45.3%（143人），无计划女性为8.9%（59人），计划被尊重女性为2.4%（14人）。调整后，计划未被尊重仍与感知产科暴力强相关（aOR：7.99，95% CI：5.60–11.40），计划被尊重与显著较低风险相关（aOR：0.26，95% CI：0.14–0.47）。
3.3 分娩计划使用与尊重和创伤后应激症状的关联
正常分娩中，计划未被尊重的女性创伤后应激症状报告率为25.9%（14人），无计划女性为6.2%（20人），计划被尊重女性仅为1.4%（6人）。调整后，计划未被尊重与较高风险相关（aOR：3.88，95% CI：1.72–8.72），计划被尊重与较低风险相关（aOR：0.18，95% CI：0.07–0.47）。并发症分娩中，计划未被尊重与较高风险相关（aOR：4.16，95% CI：3.00–5.77），计划被尊重与较低风险相关（aOR：0.54，95% CI：0.36–0.79）。
3.4 分娩计划使用与尊重和产后抑郁风险的关联
正常分娩中，产后抑郁风险在计划被尊重的女性中最低（11.5%，48人），无计划女性居中（19.4%，63人），计划未被尊重的女性最高（22.2%，12人）。调整后，计划被尊重与较低产后抑郁风险相关（aOR：0.59，95% CI：0.39–0.90），而计划未被尊重未达到统计学显著性。并发症分娩中，计划未被尊重的女性产后抑郁患病率达42.1%（133人），无计划女性为20.5%（135人），计划被尊重女性为15.7%（93人）。调整后，计划未被尊重与较高产后抑郁风险独立相关（aOR：3.02，95% CI：2.23–4.10）。
3.5 交互作用评估
正式交互分析未提供证据表明分娩类型改变了分娩计划状态与感知产科暴力（χ2(2)=0.44，p=0.804）、创伤后应激症状（χ2(2)=4.43，p=0.109）或产后抑郁风险（χ2(2)=5.48，p=0.065）之间的关联。产后抑郁的交互项接近预设显著性阈值但未达到统计学显著性。
3.6 敏感性分析
排除CARE-MQ第9项后重新计算评分并采用修订后第90百分位界值（≥20分），结果在各分娩类型分层中保持一致。计划未被尊重的aOR在正常分娩后为7.89（95% CI：3.48–17.92），并发症分娩后为6.36（95% CI：4.40–9.19）；计划被尊重的对应估计值分别为0.29（95% CI：0.11–0.75）和0.24（95% CI：0.13–0.46）。
3.7 探索性分析
分娩计划类型与大多数产科实践和干预措施之间存在关联，但笑气使用除外。计划未被尊重的女性与无计划女性相比，更少进行母婴皮肤接触，更多接受外周动脉置管、会阴剃毛、引产、催产素使用、自然镇痛、会阴切开术、器械助产、紧急剖宫产和Kristeller手法。计划被尊重的女性则更少接受灌肠、人工破膜、内部监测、区域镇痛、会阴切开术、器械助产和Kristeller手法，更多使用自然镇痛方法、进行母婴皮肤接触并在产后一小时内母乳喂养。
四、讨论与结论
研究结果表明，分娩计划的使用，尤其是护理团队对其的遵循，与较少的产科干预暴露、更有利的分娩相关结局以及较低的感知产科暴力、创伤后应激症状和产后抑郁风险相关，即使在调整社会人口学和产科变量后仍然成立。计划得到尊重的女性在三个结局中普遍表现出最低患病率，同时产科干预使用较少，自然镇痛方法、母婴皮肤接触和早期母乳喂养的可能性更大。相反，计划未被尊重的女性在感知产科暴力、创伤后应激症状和产后抑郁方面患病率最高，尤其在并发症分娩背景下更为突出。
研究强调，仅提交分娩计划本身并不能保证围产期心理健康的益处，其与更有利结局的关联取决于计划在护理过程中是否得到尊重以及女性的偏好和期望是否得到满足。研究结果支持了分娩过程中缺乏尊重和自主性与产后创伤症状和抑郁发展相关的观点，也支持赋权和积极参与围产期决策与较低感知产科暴力及其心理后果相关的近期研究。
临床意义方面，研究识别出倾向于使用并获得分娩计划尊重的女性特征：教育水平较高、参加产前教育、无既往剖宫产、收入较高且在非医院替代场所分娩。经产妇使用分娩计划的比例较低，可能反映其对计划必要性的认知较低或对其有用性缺乏信心。此外，分娩计划的尊重实施与心理结局的关联独立于分娩类型，提示尊重女性自主权和积极参与决策可能与并发症分娩中更有利的心理体验相关。
研究结论为：尊重女性分娩计划与较低水平的感知产科暴力以及较低的创伤后应激症状和产后抑郁风险相关。这些关联似乎比产科并发症所观察到的关联更为显著，凸显了女性在分娩过程中的主观体验和被尊重感对围产期心理健康的重要性。研究结果支持在产科环境中推行尊重、以产妇为中心的护理实践。然而，由于观察性研究设计及无法评估临床背景或女性对分娩计划修改的同意情况，这些发现应谨慎解读，不暗示因果关系。
