双侧电休克治疗中过度通气、电极放置与麻醉对惊厥质量的影响：一项回顾性队列研究

《Scientific Reports》：Seizure quality in bilateral electroconvulsive therapy: the influence of hyperventilation, electrode placement, and anesthesia

　　

电休克治疗（electroconvulsive therapy, ECT）是一种有效的精神科治疗，依赖医源性诱发的全面性惊厥。已开发惊厥质量评分以预测ECT治疗结局。其强度可受多种参数调控，如电极放置、麻醉及CO₂系统水平。本回顾性研究旨在探讨在考虑电极放置和麻醉剂的情况下，ECT惊厥前通过过度通气降低呼气末CO₂（end-tidal CO₂, etCO₂）是否会改善惊厥质量评分。研究人员回顾2023年病例记录，获取惊厥质量评分、惊厥前etCO₂、电极放置和麻醉剂。共分析68例患者的732次ECT。较低etCO₂及其与主要麻醉剂和不同双侧电极放置的交互作用总体上与惊厥质量改善无显著关联。较高年龄与惊厥质量下降相关（β = ?0.03，SE = 0.01，z = ?5.58，p < .001）。事后功效分析提示，至少需要400例患者样本量才能检测孤立的etCO₂效应。惊厥质量应理解为技术、神经生理和患者相关因素的复杂交互。需要大型且标准化的多中心研究探讨治疗方案对惊厥质量的影响。

研究背景方面，ECT是重性抑郁障碍、精神分裂症等严重精神疾病的有效治疗，但治疗反应和复发变异仍明显；临床改善常需数周，而每次治疗中的惊厥质量指标可即时评估治疗充分性。惊厥质量评分通常综合发作时长、心率、半球一致性、波幅和发作后抑制等指标，并与临床结局相关。既有研究分别关注电极放置、麻醉剂和过度通气，但这些因素在双侧刺激方案中的联合影响仍不清楚。因此，研究人员在德国亚琛工业大学附属医院（RWTH University Hospital Aachen）开展回顾性自然主义单中心队列研究，分析2023年双侧ECT数据，假设以较低惊厥前etCO₂反映的过度通气可改善双侧ECT惊厥质量评分，并考察其与麻醉剂和不同双侧电极放置的关联。研究结论显示，孤立etCO₂及其与麻醉剂、双侧电极放置的交互作用总体上未显著关联惊厥质量，较高年龄是惊厥质量的持续负预测因素；研究强调惊厥质量是多因素复杂交互，需大型标准化多中心研究。其意义在于为ECT麻醉与刺激方案中可调控因素的联合效应提供了自然诊疗数据，并提示交互效应研究所需样本量较大。

方法上，研究人员采用回顾性、观察性、自然主义单中心队列，数据来源于2023年1—12月德国亚琛工业大学附属医院精神科/心理治疗/心身科接受双侧ECT的成人患者；纳入至少1次ECT者，排除惊厥质量评分、惊厥前etCO₂、电极放置或主要麻醉剂缺失的治疗，并将etCO₂<20 mmHg视为生理上不可信而排除。主要分析采用β广义线性混合效应模型（beta generalized linear mixed-effects model, beta GLMM），以患者ID为随机截距，固定效应包括惊厥前etCO₂、不同双侧电极放置、主要麻醉剂、年龄及其交互，并进行Holm校正；次要分析加入电极更换；事后进行模拟功效分析、再纳入<20 mmHg值和加入电荷剂量模型。

结果部分。队列特征（Cohort characteristics）：通过病历回顾和描述性统计及Welch t检验，纳入68例患者732次ECT；平均年龄56.47±17.86岁，65%为女性；诊断包括精神分裂症、分裂情感性障碍、双相障碍当前严重抑郁发作和重性抑郁障碍。平均麻醉到刺激间隔（anesthesia-to-stimulation interval, ASTI）为247.54±41.77 s，81.37%经喉罩通气，平均惊厥质量评分80.41±24.09%，平均etCO₂为27.11±4.26 mmHg；依托咪酯（etomidate）605次、艾司氯胺酮（esketamine）127次；双额（bifrontal, BF）404次、左前-右颞（left anterior and right temporal, LART）249次、双颞（bitemporal, BT）79次。依托咪酯与艾司氯胺酮组在质量评分和etCO₂上无显著差异，但依托咪酯组显著更年轻。主要结局（Primary outcome）：通过beta GLMM，未发现etCO₂、不同双侧电极放置或麻醉剂对惊厥质量评分有显著主效应，其交互作用亦不显著；较高年龄为显著负预测因素（β = ?0.03，SE = 0.01，z = ?5.58，Holm校正p < .001）。次要结局（Secondary outcome）：在扩展beta GLMM中加入电极更换后，电极更换与较低惊厥质量显著相关（β = ?0.81，SE = 0.16，z = ?5.02，Holm校正p < .001），年龄仍为负预测因素（β = ?0.02，SE < 0.01，z = ?5.15，Holm校正p < .001）；估计边际均值显示无电极更换者88.14%、有更换者76.72%，差11.42%，配对比较比值比（odds ratio, OR）=2.25，SE = 0.37，z = 5.02，p < .001；模型比较的AIC（?2125 vs ?2105）、BIC（?2052 vs ?2036）和似然比检验（likelihood ratio test, LRT）χ²(1)=22.10，p < .001，支持加入电极更换的模型拟合更优。分组均值显示，有电极更换组BT为87.69%（SD=12.27，n=26次）、LART为78.08%（SD=19.34，n=149次）、BF为57.51%（SD=36.79，n=79次）；无电极更换组BT为71.29%（SD=19.42，n=53次）、LART为88.90%（SD=18.10，n=100次）、BF为85.33%（SD=21.12，n=325次）。事后分析（Post-hoc analyses）：模拟功效分析显示，68例患者检测所观察etCO₂效应（β = ?0.02）的功效为20.8%；400例患者时功效82.2%，约对应4312次ECT；etCO₂×BT交互在1000例模拟患者时功效74.4%，约对应10767次ECT，未达80%；etCO₂×BT×艾司氯胺酮三阶交互在所用样本量下功效接近5%。再纳入78条etCO₂<20 mmHg记录后，年龄仍为显著预测因素；Holm校正后etCO₂、电极放置、麻醉及其交互均无显著关联；未校正p值下，etCO₂×BT（β = 0.22，SE = 0.09，z = 2.44，p =.02）和etCO₂×BT×艾司氯胺酮（β = ?0.27，SE = 0.12，z = ?2.31，p =.02）显著。电荷剂量在事后扩展模型中不是惊厥质量的显著预测因素（β < 0.01，SE < 0.01，z = 2.24，Holm校正p =.31）。

讨论部分总结：该单中心回顾性分析中，较低etCO₂诱导的过度通气在孤立考察时未显著关联惊厥质量评分，etCO₂、主要麻醉剂和不同双侧电极放置的交互作用亦不显著；事后再纳入低etCO₂值的未校正结果仅提示可能关联，Holm校正后不显著，应谨慎解释。原文指出，文献中艾司氯胺酮麻醉和双颞刺激相较其他方案可出现显著发作期脑电效应，但相关研究多为小样本和/或回顾性队列；本研究中该组合患者数少，交互效应通常较小，需更大样本。电极更换与较低惊厥质量显著相关，原文认为很可能低惊厥质量评分促使临床医生更换电极放置；有更换组BT评分最高，无更换组LART评分最高；BT与较强惊厥诱导相关，但认知副作用更强。局限包括日常临床异质性、侧流二氧化碳描记测量误差、排除etCO₂<20 mmHg、未用动脉血气、诊断异质、艾司氯胺酮组更年长、年龄负预测可能与惊厥阈值、电场特征及发作期脑电变化有关但老年患者临床反应可能更好、回顾性无对照限制因果推断、电荷剂量事后不显著、药物未作为协变量（苯二氮?类等可影响惊厥阈值和脑电）、功效不足。结论部分翻译：本研究呈现一年自然主义单中心ECT队列；据研究人员所知，这是最早探讨过度通气、麻醉和双侧刺激方案与惊厥质量评分复杂交互的研究之一。未检测到惊厥质量与过度通气联合麻醉及不同双侧电极放置之间的显著关联。年龄是惊厥质量的持续负预测因素。需要来自标准诊疗的大型多中心队列评估ECT麻醉管理中各因素的交互。文献提示影响惊厥质量的因素多样，超出麻醉方案；需要在全国和国际层面采用标准化治疗方案的前瞻性多中心研究，以定义和探索最佳的以患者为中心的治疗策略。