2009—2022年丹麦南部化脓性椎体骨髓炎发病率、临床特征与结局的时间趋势：一项基于人群的回顾性队列研究

《Annals of Medicine》：Temporal trends in incidence, clinical characteristics and outcomes of pyogenic vertebral osteomyelitis in Southern Denmark from 2009 to 2022: a retrospective population-based cohort study

　　

目的：化脓性椎体骨髓炎（pyogenic vertebral osteomyelitis, PVO）是一种严重感染，发病率不断上升。研究人员旨在描述基于人群的长期发病率、临床表现、诊断方法、微生物学及结局的时间趋势。
材料与方法：研究人员开展了一项回顾性基于人群的队列研究，纳入2009—2022年在丹麦南部地区一家三级感染病转诊中心诊断、并经多学科团队（multidisciplinary team, MDT）核实为PVO的1,017例成人。使用区域人口数据计算每100,000人年（person-years, PY）的发病率（incidence rate, IR），并比较三个日历时期（2009—2013、2014—2018、2019—2022）。评估临床特征、微生物学、诊断策略和结局的时间变化。
结果：共纳入1,017例患者。粗IR从2009—2013年的4.7/100,000 PY上升至2019—2022年的11.0/100,000 PY，≥70岁患者增幅最大。平均年龄和合并症负担随时间增加。疼痛常见，发热常缺如，33.5%（n = 341）出现神经功能缺损。术后感染是最常见原发灶，合并感染性心内膜炎占8.3%（n = 84）。64.8%（n = 635）病例建立微生物学诊断，最常见为金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）。氟-18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（[¹⁸F]FDG-PET/CT）使用随时间增加。中位住院时间仍为33天。一年死亡率从9.5%升至18.2%，而复发下降，导致死亡或复发的复合风险稳定（20.7%）。
结论：2009—2022年PVO发病率显著上升，主要见于年龄较大且有合并症的患者。尽管诊断改善，微生物学阴性病例仍常见。死亡率仍高并随时间增加。
关键信息：在14年研究期间，PVO发病率大幅上升，尤其见于老龄化和合并症增加的人群。患者症状持续时间较短但表现出更晚期疾病征象，而微生物学阴性病例比例持续较高，凸显持续诊断挑战。持续死亡率和长期疼痛突出PVO负担，需要改进诊断路径、风险分层和治疗策略。
关键词：化脓性椎体骨髓炎；队列；发病率；流行病学；时间趋势；死亡率。

研究背景：化脓性椎体骨髓炎（pyogenic vertebral osteomyelitis, PVO）是严重脊柱感染，可导致显著病残、住院时间（length of hospital stay, LOS）延长和医疗资源消耗。该病历史上少见，但近几十年发病率（incidence rate, IR）上升，可能与人口老龄化、合并症增加、侵入性操作增多和诊断水平提高有关。丹麦南部地区1995—2008年IR为2.2—5.8/100,000，一年死亡率约20%。PVO临床表现异质且常隐匿，部分患者于菌血症时急性起病，部分表现为长期背痛而全身感染征象少；这种临床表型分布可能变化，与老年及合并症患者血流感染和血源性播散风险增加有关。尽管管理进步，包括无并发症患者短疗程抗生素和门诊肠外抗菌治疗增加，诊断延迟仍常见，LOS和长期结局改善有限。整合临床特征、微生物学和结局的基于人群研究仍有限，限制了对疾病趋势和预后的认识。因此，研究人员开展14年趋势研究，关注发病率、患者特征、临床表现、微生物学病因、病变范围、复发和结局，以明确疾病负担、诊断挑战及风险分层和治疗改进需求。

研究方法：研究人员基于Southern Denmark Cohort on Pyogenic Vertebral Infection（SPINE）开展回顾性队列研究，纳入2009年1月1日至2022年12月31日在丹麦Odense University Hospital感染病科诊断的≥18岁PVO成人；该院为丹麦南部地区唯一三级感染病转诊中心，服务约120万居民，PVO集中管理，病例捕获接近完整。诊断由MDT每周核实。纳入原生血源性和术后/植入物相关PVO，排除真菌、分枝杆菌或布鲁菌感染、影像不能核实及诊断检查超过5周者，随访至少12个月。经ICD-10初筛后人工查阅电子病历，链接微生物和影像记录，使用CRN链接REDCap/OPEN；以Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）记录合并症。主要结局为三个时期每100,000 PY的IR；次要结局包括人口学、合并症、临床表现、微生物学、诊断方式、LOS、一年全因死亡和复发。统计采用Stata 18，Poisson回归估计发病率比（incidence rate ratio, IRR）和年均变化，Cox模型调整年龄、性别和合并症。

研究结果：
队列与发病率：通过计算三期粗IR和Poisson回归，研究得出PVO发病率显著上升。1,017例患者纳入，粗IR为7.6/100,000 PY（95% CI 7.1—8.1）；粗IR在2009—2013年至2019—2022年间翻倍以上，直接性别和年龄标化影响几乎不存在。70—79岁人群IR年均增6.6%（95% CI 3.5—9.7），≥80岁人群年均增14.3%（95% CI 10.1—18.6）；调整年龄和性别后IRR为1.07（95% CI 1.05—1.08）。排除有植入物或脊柱手术史者的亚组分析对IRR几乎无影响。
基线人口学与临床特征：通过队列描述和分期比较，研究得出患者更趋老龄且合并症负担增加。男性占64.5%（n = 656），中位年龄70岁（IQR 60—78），中位CCI为4（IQR 3—6），合并症负担随时间上升，近期脊柱植入物比例略升。疼痛占91.1%（n = 926），发热占45.7%（n = 465），神经功能缺损占33.5%（n = 341）。以背痛为主诉者中26.5%（n = 269）症状持续超过3个月，但短病程更常见，症状<1周比例从16.8%升至37%。术后感染占8.8%（n = 90）且比例增加；合并感染性心内膜炎占8.3%（n = 84），脑膜炎罕见；9.2%（n = 94）为偶然诊断。中位LOS稳定为33天（IQR 21—47）。
影像学表现：通过MRI和[¹⁸F]FDG-PET/CT资料分析，研究得出MRI仍是主要诊断工具而PET/CT使用增加。MRI作为初始诊断方式占66%（n = 671），但其一线使用下降；MRI执行率89.6%（n = 911），97.8%符合PVO，椎管内和椎旁脓肿分别为27.1%和28.5%，蜂窝织炎样改变常见且报告增加，腰大肌脓肿占19.8%。[¹⁸F]FDG-PET/CT执行率77.8%（n = 791），99.1%符合PVO；脓肿检出率低于MRI，椎管内、椎旁和腰大肌脓肿分别为6.2%、10.7%和17.8%。腰椎累及最常见（55%），胸椎和颈椎次之。
实验室发现：通过基线实验室资料分析，研究得出全身炎症明显。贫血占82.7%（n = 836），白细胞和中性粒细胞常升高；C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）中位188 mg/L，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）在几乎所有检测者中升高，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）多正常；实验室数据完整性因数字化提高。
微生物学发现：通过血、脓或组织活检培养或PCR分析，研究得出金黄色葡萄球菌最常见但微生物学阴性仍多。64.8%（n = 635）检出病原，S. aureus占41.2%，Streptococcus spp.占18.5%，Enterobacterales占11.7%；排除植入物或既往脊柱手术者后阳性比例（64.8% vs. 64.0%）和病原分布无实质变化；35.8%（n = 382）未建立微生物学诊断。
临床结局：通过随访和Cox回归，研究得出一年的死亡率升高、复发下降而复合风险稳定。末次随访持续疼痛需镇痛者占23.9%（n = 243），从19.5%升至26.5%；残余神经症状不常见。一年全因死亡率为13.6%，从9.5%升至18.2%；一年复发率为8.1%，2014—2018年最高，最近显著下降；一年死亡或复发复合风险稳定为20.7%。调整年龄、性别和合并症后，2014—2018年一年死亡风险较前后低但无统计学意义；排除植入物或脊柱手术后风险比（hazard ratio, HR）三期间增加但差异无统计学意义。

讨论部分总结：作者讨论指出，PVO发病率在14年间持续上升，年均增8.0%（95% CI 6.3—9.7），与老龄化和合并症负担增加并行；该趋势与欧洲及丹麦报告一致。疼痛近普遍，神经受累略增提示更晚期表现，发热仅约半数。症状持续时间下降可能与临床认识提高、诊断方法改进和早期检查有关，也可能与老龄复杂人群更急性或严重表现有关。原发灶以术后、皮肤软组织和尿路感染为主，术后病例可能为直接接种；合并感染性心内膜炎约8%，与既往报告相当。LOS稳定为33天，长于英国和德国队列，可能与合并症负担、静脉抗生素使用和住院MDT管理有关。MRI为诊断基石，椎管和椎旁炎症报告增加可能反映影像质量提高和系统评估，也可能提示疾病严重度增加；[¹⁸F]FDG-PET/CT显著增加并用于补充MRI评估病变范围；腰椎最常受累。实验室显示明显全身炎症，CRP>100 mg/L比例高，提示就诊时疾病较晚。微生物学阴性比例仍高，采样实践存在差异，导致依赖经验性抗菌治疗。持续疼痛常见且增加，符合慢性疼痛为PVO常见后遗症。2009—2018年一年死亡率与丹麦和国际队列相当，最近升至18%，复发下降；不同趋势可能反映治疗策略更一致及人口转向更老龄、更高合并症，病例发现或医疗系统因素也可能影响。优势包括大样本、非选择人群、长期随访和MDT系统核实；局限包括回顾性设计不能推断因果，编码、影像可及性、实验室数据和人口学变化可能影响病例发现，症状和神经发现依赖病历可能有信息偏倚，尽管验证充分仍不能排除错分。

研究结论翻译：在14年研究期间，PVO发病率大幅上升，与人口老龄化和合并症增加并行。患者尽管报告症状持续时间较短，但临床表现符合更晚期疾病。微生物学阴性病例比例持续较高，凸显持续诊断挑战；持续死亡率和长期疼痛突出这一临床复杂疾病的巨大负担。这些发现强调需要改进诊断路径、更好的风险分层和优化治疗策略，以改善PVO患者结局。