《Clinical Epidemiology》：Identification of Patients with Colon Ischemia in the Swedish ESPRESSO Cohort: A Validation Study
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背景：结肠缺血（colon ischemia）是肠缺血最常见的类型，然而由于诊断标准具有异质性且缺乏特异性国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）编码，流行病学研究中的病例识别仍具挑战性。医学系统
背景：结肠缺血（colon ischemia）是肠缺血最常见的类型，然而由于诊断标准具有异质性且缺乏特异性国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）编码，流行病学研究中的病例识别仍具挑战性。医学系统化命名法（Systematized Nomenclature of Medicine，SNOMED）在胃肠道活检与手术标本编码中的应用，为识别结肠缺血病例提供了独特可能性。
方法：本验证研究从瑞典五个地区随机选取231例SNOMED编码M54（坏死）联合结直肠局部解剖编码T67-T68的个体。共获取204例病历资料，其中143例包含充分信息可供评估。根据临床总体评估对病例进行分类，并归入相应病因学分组。分别计算基于组织病理学单独评估的结肠缺血总体阳性预测值（positive predictive value，PPV），以及组织病理学联合ICD编码的病因学亚组PPV。
结果：143例具有充分临床验证信息的患者中，141例经组织病理学证实存在结肠缺血性损伤，对应PPV为99%（95%置信区间[confidence interval，CI]，95–99%）。SNOMED编码联合特定ICD编码识别临床确诊特发性结肠缺血的PPV为84%（95% CI，73–92%），采用更具限制性的ICD标准后PPV提高至92%（95% CI，79–98%）。
结论：基于SNOMED的组织病理学病例识别对结肠缺血性损伤具有极高的PPV，但无法区分特发性疾病与继发于可识别临床状况的缺血。SNOMED与ICD编码联合应用，为瑞典全国健康登记系统中识别结肠缺血潜在病因提供了一种可行且可重复的策略。
关键词：缺血性结肠炎；验证研究；组织病理学；登记系统关联；胃肠病学；外科学
**研究背景与现有问题**
结肠缺血（colon ischemia）是肠缺血最常见的临床类型，通常表现为急性发作的腹泻和/或便血伴腹痛，病理生理机制涉及大肠短暂低灌注-再灌注损伤导致的黏膜炎症，严重者可发生坏死。大多数患者无法明确诱发因素，此类病例被定义为特发性结肠缺血。既往流行病学研究面临显著方法学挑战：首先，ICD编码体系中缺乏结肠缺血的特异性编码，常用编码K55（肠道血管疾患）特异性不足，存在误分类偏倚；其次，各研究纳入标准差异极大，病例定义涵盖特发性疾病至具有明确触发因素（如近期主动脉手术）的各类情形，影响结果可比性；再次，多数研究依赖病历审查，导致样本量较小或集中于三级转诊中心，存在选择偏倚。Sands等曾开发基于ICD-9的算法，结合诊断编码与结肠镜/结肠切除术操作编码识别特发性结肠缺血，经57例病历审查后报PPV为87%，但该算法未在ICD-10时代得到验证，亦未纳入组织病理学数据。瑞典采用SNOMED对胃肠道活检和手术标本进行编码，结合局部解剖编码可识别具有结肠缺血组织病理学表现的患者，为人群为基础的病例识别提供了独特契机。本研究主要目的为验证SNOMED编码识别结肠组织病理学缺血性损伤的准确性，次要目的为开发并验证联合SNOMED与ICD编码的病因学分类算法，重点识别瑞典全国健康登记系统中的特发性结肠缺血。
**研究方法**
研究人员利用ESPRESSO队列（Epidemiology Strengthened by histoPathology report，涵盖1965–2017年间瑞典逾220万例个体的胃肠道组织病理学报告），从瑞典五个医疗保健地区（Dalarna、Sk?ne、Stockholm、V?stra G?taland和?rebro）随机抽取231例SNOMED编码M54（坏死）联合T67-T68（结肠和直肠）的病例，共获取204份病历，其中143例含充分信息可供验证。通过标准化数据提取表收集基线特征、合并症、临床表现及诊疗信息，以审查者总体临床评估为参考标准进行验证和病因学分组，计算PPV及其95%置信区间（Clopper–Pearson法）。
**主要结果**
*患者选择与基线特征*：143例患者中女性91例（64%），诊断时中位年龄70岁（四分位距61–80）。入院时12例（8%）接受抗凝治疗，44例（31%）有腹部手术史，102例（71%）存在至少一种合并症，其中心血管疾病最常见（45%），其次为糖尿病（18%）。
*临床表现*：腹痛为最常见就诊症状（117例，82%），其次为腹泻（60例，42%）和便血（43例，31%）。入院时中位C反应蛋白为43 mg/L，住院期间最高值中位数为202 mg/L。55例（38%）住院期间接受内镜检查，79例（56%）因结肠缺血接受手术治疗，9例（6%）通过尸检报告确认诊断。
*主要验证结果*：依据病历临床综合评估，143例中141例结肠缺血为合理的临床及组织病理学诊断（PPV 99%，95% CI 95–99%）。2例无缺血证据者分别为胰腺功能不全伴腹泻及因贫血行结肠镜检查仅见直肠小溃疡者。病因学分类显示特发性结肠缺血为最大亚组（63例，44%），其余为肠梗阻（31例，22%）、炎症性疾病（22例，16%）、动脉疾病（16例，11%）和结直肠癌术后并发症（9例，6%）。
*组织病理学结合ICD编码的验证结果*：联合诊断后30天内国家患者登记系统中的ICD编码，特发性结肠缺血PPV为84%（58/69，95% CI 73–92%）；其余病因学分组PPV分别为肠梗阻89%（95% CI 72–98%）、炎症性疾病75%（95% CI 51–91%）、动脉疾病100%（95% CI 79–100%）和结直肠癌90%（95% CI 56–99%）。采用更严格的定义（仅限ICD-10编码K55.x、K52.8或K52.9）后，特发性结肠缺血PPV提高至92%（36/39，95% CI 79–98%）。
**讨论与结论**
本研究表明，基于SNOMED的组织病理学病例识别对全病因结肠缺血具有极高PPV（99%），但SNOMED编码单独应用无法区分特发性缺血与继发于可识别临床状况的缺血。仅46%（29/63）的经验证特发性结肠缺血患者具有K55编码，提示单纯依赖ICD编码策略可能遗漏大量病例。该队列基线特征（中位年龄70岁、女性64%、心血管合并症常见）与Yadav等报道的人群队列高度一致，支持研究结果的代表性。研究局限性包括：仅62%入选者具有充分临床记录、特发性病例数较小限制亚组分析精度、研究设计仅能估计PPV而无法评估敏感性与特异性，且组织病理学确认要求排除了轻症病例，结果主要推广至需住院及较严重的患者。研究结论：在这项全国性验证研究中，基于SNOMED的组织病理学病例识别对结肠缺血性损伤（不论病因）表现出极高的PPV；然而，SNOMED编码单独使用不足以将特发性结肠缺血与结直肠癌术后并发症、梗阻、炎症性疾病或血管疾病所致的缺血相区分；加入特定ICD编码可提高特发性疾病的诊断精度，采用更具限制性的ICD定义时PPV超过90%。上述发现表明，SNOMED与ICD编码联合应用的策略为瑞典健康登记系统识别特发性结肠缺血提供了可行方法，在更广泛应用前尚需在独立人群和医疗保健系统中进一步评估。
