PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间血清25-羟基维生素D[25(OH)D]水平与免疫相关不良事件（irAEs）的关联：一项回顾性探索性研究

《Drug Design, Development and Therapy》：Association Between Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels and Immune-Related Adverse Events During PD-1/PD-L1 Inhibitor Therapy: A Retrospective Study

　　

目的：维生素D具有多效性免疫调节作用，但其与PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间免疫相关不良事件（immune-related adverse events, irAEs）的关系尚不明确。研究人员在真实世界队列中考察血清25-羟基维生素D[25-hydroxyvitamin D, 25(OH)D]浓度与记录到的irAEs之间的关联。患者与方法：在这项单中心回顾性研究中，研究人员分析了2023年10月至2026年4月接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的35例患者的46条血清25(OH)D检测记录；肺癌为主要肿瘤类型。记录到的irAEs为数据集中记录的不良事件，由治疗临床医生裁定为免疫治疗相关，并按常见不良事件评价标准（Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE）5.0版分级。维生素D状态分类为缺乏（＜30 nmol/L）。结果：9例患者中记录到11条记录水平irAEs；排除1例无法验证免疫介导归因的事件（孤立性低钾血症）后，主要分析中8例患者存在裁定irAEs。在探索性记录水平，irAE比例随维生素D类别呈阶梯式下降：缺乏组60.0%、不足组20.0%、充足组6.3%（Cochran–Armitage趋势检验，P=0.003）。在主要患者水平分析中，相应比例分别为62.5%、13.3%和8.3%（趋势P=0.008）；有irAEs患者的首次检测25(OH)D浓度低于无irAEs患者（中位数26.70 vs 45.50 nmol/L；P=0.007），但二分类比较（缺乏/不足 vs 充足）未达统计学显著性（P=0.216；比值比[odds ratio, OR]=4.813，95%置信区间[confidence interval, CI]：0.517–44.824）。在11条事件阳性记录中，有10条记录的先记录事件早于关联的维生素D检测。结论：在这一小型探索性数据集中，较低血清25(OH)D浓度与记录到的irAEs相关。鉴于时间顺序模糊和残余混杂，这些发现具有假设生成性，不能确立因果关系或预测能力；维生素D状态是否有助于对irAEs进行患者风险分层——而非仅反映免疫激活或营养状态——需要采用方案定义的治疗前采样开展前瞻性研究。

研究背景方面，PD-1/PD-L1抑制剂等免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICIs）通过恢复T细胞介导的抗肿瘤免疫成为多种晚期恶性肿瘤的重要治疗手段，但广泛免疫激活可破坏免疫耐受并诱发免疫相关不良事件（immune-related adverse events, irAEs），累及皮肤、内分泌腺、肝脏、胃肠道、肺和心血管系统，部分可危及生命。irAEs被认为与自身反应性T细胞过度活化、肿瘤与健康组织抗原交叉反应、自身抗体产生及炎性细胞因子释放有关；其发生难以预测，较高级别事件常需中断治疗和免疫抑制治疗，因此临床需要易测量的风险标志物。维生素D具有多效性免疫调节作用，其活性形式1,25-dihydroxyvitamin D₃结合维生素D受体（vitamin D receptor, VDR），促进调节性T细胞（regulatory T cells, Treg）分化、抑制促炎性Th1和Th17反应并减少干扰素-γ、白细胞介素-6、白细胞介素-17和肿瘤坏死因子-α等炎性细胞因子产生。癌症患者易出现维生素D缺乏或不足；已有研究提示维生素D状态与ICI疗效相关，且与ICI相关毒性有关的证据正在出现，但血清25-羟基维生素D[25-hydroxyvitamin D, 25(OH)D]浓度与irAEs发生之间的临床数据仍少，且同一患者重复测量使观察值不独立。研究人员因此对 curated 临床数据集进行回顾性再分析，考察血清25(OH)D浓度与记录到的irAEs之间的关联；由于可用日期不能一致地确认检测先于irAE发生，该分析旨在评估关联而非预测或因果关系。

研究人员开展了一项单中心回顾性研究，分析35例接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗并具有血清25(OH)D检测记录的患者共46条记录，肺癌为主要肿瘤类型；记录到的irAEs由治疗临床医生判定为免疫治疗相关并按CTCAE 5.0版分级。主要患者水平分析中每例患者采用首次可用检测结果，结局为任何记录到的irAE；记录水平分析因重复记录可能相关而被视为探索性。研究结果显示，较低25(OH)D浓度与记录到的irAEs相关，且在记录水平和患者水平分析中方向一致；但患者水平二分类比较未达统计学显著性，所有效应估计不精确，且多数事件日期早于关联检测日期，故结果只能提示探索性关联，不能推断因果或预测。其意义在于补充了以老年为主的中国真实世界人群证据，提示血清25(OH)D检测可合理纳入PD-1/PD-L1抑制剂治疗患者的基线营养评估；但数据并不表明补充维生素D可预防irAEs，维生素D状态用于irAE风险分层仍属未验证假设。

关键技术方法（≤250字）：研究为单中心回顾性分析，样本队列来源为Changxing People’s Hospital于2023年10月至2026年4月接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗且进行血清25(OH)D检测的成人恶性肿瘤患者，共35例、46条检测记录。irAEs依据数据集中临床医生记录并判定与免疫治疗相关，按CTCAE 5.0版分级；维生素D状态按＜30、30–50、≥50 nmol/L分为缺乏、不足和充足，二分类分析将缺乏与不足合并。患者水平主分析采用每例首次可用检测和任何irAE结局；记录水平分析为探索性。统计采用Fisher精确检验、OR及95%CI、Mann–Whitney U检验和Cochran–Armitage趋势检验；敏感性分析包括重复事件去重、事件重匹配、排除归因不可验证事件等；报告遵循STROBE建议。

研究结果如下。（1）患者基线特征：源数据表含35例患者46条检测记录；记录水平平均年龄72.7±9.0岁，36条记录（78.3%）来自男性，平均体质指数（body mass index, BMI）22.1±3.1 kg/m²；患者水平基于首次检测，平均年龄72.1±8.8岁，27例（77.1%）为男性，平均BMI 22.0±3.2 kg/m²；肺癌为主要肿瘤类型，另见宫颈癌、非霍奇金淋巴瘤、肝细胞癌、膀胱癌、恶性间皮瘤、恶性黑色素瘤、输尿管癌和胃癌；治疗包括ICI单药及联合化疗、靶向治疗或抗血管生成药物。基于首次检测按维生素D状态分组的35例患者基线特征见表1（此处按要求不列表）。（2）血清25(OH)D水平分布：46条记录平均血清25(OH)D浓度为46.0±18.8 nmol/L（中位数44.6 nmol/L；IQR 32.6–59.8 nmol/L；范围11.27–93.3 nmol/L）；10条（21.7%）为缺乏、20条（43.5%）为不足、16条（34.8%）为充足，近三分之二记录低于50 nmol/L。（3）irAEs发生率：9例患者中识别出11条记录水平irAE标志；排除1例无法验证免疫介导归因的低钾血症事件后，主要患者水平分析中8例（22.9%）存在裁定irAEs；记录水平23.9%（11/46）检测记录有记录irAE。最常受累系统为肝脏（3条，27.3%）和甲状腺（3条，27.3%），其次为血液学毒性（2条，18.2%；1条伴口腔黏膜受累）、皮肤（1条，9.1%）、心脏毒性（1条，9.1%）和低钾血症（1条，9.1%）；将“轻度”与CTCAE 1级统一后，严重程度为1级3条、2级4条、3级1条、4级3条。11条事件阳性记录均有可解释日期；10条记录中事件日期早于关联检测日期（中位绝对间隔92天；IQR 29.5–129天；范围16–435天），1条4级血液学事件检测早于事件14天；因此除该例外，关联检测不应解释为事件的时间先行预测因素。低钾血症事件在源数据中无免疫介导的内分泌或胃肠道病因记录，归因不能验证，故排除于主要分析并纳入敏感性分析。3例4级事件中，2例记录于记录治疗开始后14天和18天，1例记录于索引方案记录开始之前；因排除标准中的危重或住院死亡适用于索引住院，这些事件未触发排除。（4）维生素D水平与irAEs关联：探索性记录水平分析中，记录irAE比例随维生素D类别阶梯下降，缺乏组60.0%（6/10）、不足组20.0%（4/20）、充足组6.3%（1/16）（Cochran–Armitage趋势检验，χ²=9.024，P=0.003）。合并缺乏和不足后，33.3%（10/30）记录有irAE，而充足组为6.3%（1/16），差异未达统计学显著性（Fisher精确检验，P=0.068；OR=7.500，95%CI：0.863–65.159），宽置信区间反映不精确性。敏感性分析中，重复事件仅按时间最近记录计一次时，缺乏、不足、充足组比例分别为60.0%（6/10）、15.0%（3/20）、6.3%（1/16）（χ²=9.264，P=0.002）；将多记录患者事件重分配至最近的事件前检测记录时，比例分别为50.0%（5/10）、15.0%（3/20）、12.5%（2/16），趋势仍显著（χ²=4.318，P=0.038）；排除归因不可验证的低钾血症后为50.0%（5/10）、20.0%（4/20）、6.3%（1/16）（χ²=6.558，P=0.010）；排除复杂抗体–药物偶联物方案中发生的4级血液学/黏膜事件后为60.0%（6/10）、15.0%（3/20）、6.3%（1/16）（χ²=9.264，P=0.002）。有记录irAE的记录25(OH)D中位数为29.6（IQR 19.6–46.0）nmol/L，低于无irAE记录的46.3（IQR 34.6–63.4）nmol/L（Mann–Whitney U检验，U=79，P=0.0026）。（5）患者水平分析：主要患者水平分析中，裁定irAEs发生于62.5%（5/8）缺乏、13.3%（2/15）不足和8.3%（1/12）充足患者（Cochran–Armitage趋势检验，χ²=7.008，P=0.008）。纳入被排除低钾血症事件的敏感性分析比例分别为62.5%（5/8）、20.0%（3/15）、8.3%（1/12）（χ²=6.774，P=0.009）。合并缺乏和不足后为30.4%（7/23），充足组为8.3%（1/12），二分类差异未达统计学显著性（Fisher精确检验，P=0.216；OR=4.813，95%CI：0.517–44.824）。有irAEs患者首次检测25(OH)D中位数为26.70（IQR 18.68–45.48）nmol/L，低于无irAEs患者的45.50（IQR 34.60–63.40）nmol/L（Mann–Whitney U检验，U=41，P=0.007）。

讨论部分总结：该回顾性分析显示较低25(OH)D浓度与记录到的irAEs相关，记录水平和患者水平分析方向一致；但患者水平二分类比较不显著、效应估计不精确，且11条事件阳性记录中10条的事件日期早于关联检测日期，将患者水平分析设为“主要”反映统计独立性而非因果推断的时间优先性，故结果提示探索性关联而非因果或预测关系。恢复被排除低钾血症事件的敏感性分析保留关联方向，支持内部一致性但不支持精确性。维生素D的免疫调节作用提供生物学合理性但可能双向：一方面促进Treg功能、抑制炎性细胞因子并支持免疫稳态，实验性结肠炎中calcitriol使免疫特征由Th1/Th17向Th2和Treg反应偏移；另一方面活性维生素D有报道可逆转T细胞耗竭、下调耗竭相关检查点受体并增强细胞毒性抗肿瘤免疫，故在PD-1/PD-L1阻断期间维生素D可能在某些组织减轻炎症而在另一些组织增强免疫激活，其双重、情境依赖作用需前瞻性考察而非假定统一保护。观察到的irAE谱主要为肝脏、甲状腺和血液学/黏膜事件，符合ICIs已知毒性谱；3例4级事件均见于维生素D缺乏或不足记录，但其中1例严重血液学/黏膜事件发生于复杂方案，归因不能从数据表验证，且严重事件过少，不能对维生素D状态与irAE严重程度关系作确定结论。与Galus et al报道晚期黑色素瘤患者基线维生素D正常或补充后正常化与抗PD-1结局改善、PROVIDENCE研究将系统维生素D补充与较少甲状腺不良事件关联、中国肺癌前瞻性队列将维生素D状态与ICI疗效及irAE严重程度关联、较高维生素D摄入与较低ICI诱导结肠炎风险关联等文献并列，本研究补充了以老年为主的中国真实世界证据并采用分类和连续25(OH)D测量及患者水平和敏感性分析；但回顾性设计和测量时点使其确定性较低，不提供确证性证据。局限性包括回顾性设计及依赖curated数据表而非源病历导致测量和信息偏倚；样本小、事件少限制精确性和外推性；终点为任何临床医生记录irAE而非21天内验证的新发事件；10/11事件阳性记录中事件日期早于关联25(OH)D检测，无法作时间或预测解释；特定ICI药物、既往治疗史、治疗持续时间、耐药状态、治疗周期、随访时间、采样季节、吸烟、合并症、器官功能和合并用药等重要混杂因素缺失或不完整；样本小和事件少妨碍稳定多变量调整；仅纳入接受25(OH)D检测者且检测可能优先用于怀疑缺乏或营养风险者，不能排除检测指征相关选择偏倚；数据核查发现两项方案偏离并保留受影响记录以避免事后选择，即1例患者接受抗体–药物偶联物而非PD-1/PD-L1抑制剂为基础方案、1例4级事件记录于索引方案记录开始之前；irAE归因和结局字段缺乏区分确定、很可能和可能事件的细节。临床上，鉴于该队列维生素D缺乏和不足高发，血清25(OH)D检测可合理构成PD-1/PD-L1抑制剂患者基线营养评估的一部分；但数据未显示补充维生素D可预防irAEs，补充应遵循标准临床指征而非仅为预防irAEs；维生素D状态能否用于irAE风险分层仍是未检验假设而非当前临床含义。未来前瞻性研究应预设采样时点（理想为治疗开始前）、21天或更长结局窗口、标准化irAE裁定并调整治疗方案和疾病相关混杂因素。

研究结论（翻译）：在这一小型回顾性分析中，较低的首次可用血清25(OH)D浓度与裁定irAEs相关（分类趋势检验，Cochran–Armitage趋势检验，χ²=7.008，P=0.008；Mann–Whitney U检验，P=0.007）。这些发现应被视为探索性和假设生成性：患者水平二分类比较未达统计学显著性且置信区间宽，多数记录irAEs先于关联维生素D检测，残余混杂不能排除，因此不能推断因果关系或预测能力。需要采用方案定义的治疗前采样和标准化irAE裁定的前瞻性研究，以确定维生素D状态能否为irAE风险监测提供信息；目前这仍是未经验证的假设。