《Journal of Clinical Medicine》：Painful Scars as Pain Generators: A Narrative Review and Case Series of Intralesional Lidocaine Treatment
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摘要翻译：背景：活性瘢痕可被定义为“疼痛发生器”（pain generator）：与其相关的疼痛可能对患者的生活质量产生重要影响。在愈合过程中，会发生多种局部和全身性神经化学改变，导致组织和全身水平的改变，其中中枢神经系统（CNS）的变化与慢性疼痛的发生发展有
摘要翻译：背景：活性瘢痕可被定义为“疼痛发生器”（pain generator）：与其相关的疼痛可能对患者的生活质量产生重要影响。在愈合过程中，会发生多种局部和全身性神经化学改变，导致组织和全身水平的改变，其中中枢神经系统（CNS）的变化与慢性疼痛的发生发展有关。临床上，将瘢痕定义为病理性瘢痕的特征包括硬度增加、组织厚度增加以及触诊后皮肤反应性增强。因此，治疗方法既包括干扰瘢痕组织结构变化的局部治疗，也包括全身性治疗。材料与方法：研究人员对关于局部麻醉药在疼痛性瘢痕临床管理中作用的文献进行了批判性综述。该论文还报告了一系列使用局部利多卡因注射成功治疗疼痛性瘢痕患者的病例。研究人员对五例成年创伤后及手术后病因的活性疼痛性瘢痕患者进行了0.5%利多卡因病灶内浸润治疗。在适当情况下，研究人员联合应用了其他技术。疼痛强度在治疗开始前、治疗结束时及3个月随访时采用NRS量表进行评估。结果与讨论：利多卡因浸润与疼痛性瘢痕患者的疼痛减轻相关，其机制可能是降低炎性介质的表达。它还可能通过减少疼痛信号转导产生神经调节作用。最终，一个关键作用是对NGF与其TrkA受体结合的抑制。在所有患者中，研究人员观察到疼痛症状的长期缓解，表明组织和周围神经系统已发生变化，并检测到中枢神经系统连接性的调节。未发生并发症。结论：在疼痛性创伤后及手术后瘢痕患者中，采用0.5%利多卡因病灶内浸润的局部治疗与临床有意义的疼痛强度降低相关，其疼痛获益随时间维持，且无并发症。
论文解读文章
研究背景与问题：瘢痕组织不仅是结构修复的终点，在某些情况下还可能成为慢性疼痛的持续来源。创伤或手术后的皮肤或黏膜瘢痕可引发不同强度的疼痛，并涉及自主神经系统和内脏器官。“疼痛发生器”（pain generator）这一术语指代负责临床疼痛的各种解剖或功能结构。疼痛性瘢痕的患病率约为全部瘢痕的2%，而在烧伤瘢痕亚组中估计可达30%至68%。活性瘢痕的疼痛包含伤害性疼痛、神经病理性疼痛和可塑性疼痛等多种成分。在临床检查中，病理性瘢痕（即“活性瘢痕”）的特征包括硬度增加、组织厚度增加以及触诊后皮肤反应性增强，并可出现自发性疼痛或触压痛。瘢痕组织若延伸至皮肤深层并累及筋膜、肌肉甚至神经结构，可导致神经卡压或形成神经瘤，压迫Aδ和C纤维从而引起疼痛。超声检查有助于评估瘢痕在组织中的深度和范围，以及神经结构和结缔组织的受累情况。目前针对疼痛性瘢痕的治疗包括局部治疗和全身治疗，但部分局部治疗方法如皮质类固醇注射存在萎缩、色素沉着、毛细血管扩张等并发症，而全身药物治疗可能带来系统性副作用。因此，需要探索更安全有效的局部治疗策略，特别是利用局部麻醉药对神经和炎症过程的调节作用。研究人员基于神经疗法理论和利多卡因的药理特性，开展了本项系统综述和病例系列研究，旨在评估0.5%利多卡因病灶内浸润治疗疼痛性瘢痕的临床效果及其潜在机制。
研究内容与结论：研究人员对疼痛性瘢痕的病理生理机制进行了系统梳理，指出瘢痕形成过程中的纤维化和瘢痕形成可改变生物力学和生化信号，导致疼痛症状。神经化学改变不仅发生在损伤部位，还可在全身水平发生，释放的神经递质可改变中枢连接性和可塑性，参与慢性疼痛的病因学。在瘢痕组织中，神经末梢和角质形成细胞分泌促炎性神经肽，建立炎症状态，并可能发展为神经病理性疼痛和中枢敏化。肥大细胞分泌的组胺在血管活性和刺激纤维化中起作用。肥大性瘢痕组织表现出Toll样受体表达增加，持续激活会加剧纤维化炎症级联反应。TGF-β/Smad信号通路失调是病理性纤维化的主要致病因素之一。此外，神经肽如降钙素基因相关肽（CGRP）、P物质（SP）、神经激肽A（NKA）和血管活性肠肽（VIP）在疼痛性瘢痕中表达增加，导致神经源性炎症，引发疼痛、瘙痒、异常性疼痛和热感觉异常。神经生长因子（NGF）在伤口愈合中起关键作用，过度表达导致纤维组织异常，而下调则导致愈合延迟。NGF通过结合TrkA和p75受体，介导增殖、存活和凋亡等复杂机制。利多卡因作为局部麻醉药，可通过多种途径作用于这些病理过程。研究人员报道了五例疼痛性瘢痕患者，包括创伤后和术后病因，均接受0.5%利多卡因病灶内浸润治疗，总剂量不超过100 mg，注射于瘢痕侧缘的健康皮肤内，深度根据受累结构而定，必要时采用超声引导。疼痛强度采用数字评定量表（NRS）在治疗前、治疗结束时和3个月随访时评估。治疗结束后所有患者NRS评分均降至5以下，多数病例疼痛完全消失或显著减轻，且效果持续至3个月随访，无并发症发生。结论表明，0.5%利多卡因病灶内浸润与疼痛强度的临床有意义降低相关，支持该方法的可行性，并为外周和神经炎症机制的进一步研究提供了依据。但由于样本量小、临床表现异质、合并干预措施以及缺乏对照组，这些观察不能确立疗效或因果关系，仍需前瞻性对照研究。
关键技术方法：研究人员首先进行批判性文献综述，分析局部麻醉药在疼痛性瘢痕管理中的作用及药理机制。临床部分，研究人员纳入五例成年疼痛性瘢痕患者，均为创伤后或术后病因，且既往接受过全身或其他局部技术治疗但效果不佳。治疗采用23 G针头进行0.5%利多卡因病灶内浸润注射，总剂量不超过100 mg，注射点间隔约1 cm，根据瘢痕大小和深度决定注射次数与层次，部分病例在超声引导下操作以准确评估瘢痕范围和深部靶点。对于合适病例，联合应用具有全身效应的技术如蝶腭神经节阻滞。疼痛强度采用NRS量表在治疗前、治疗结束时及3个月随访时进行评估，并记录并发症情况。所有患者均签署知情同意书。
研究结果：病例1，68岁女性，右肩背部脂肪瘤切除术后瘢痕引起肩部疼痛伴功能受限24个月，治疗前NRS为7，经5次每周0.5%利多卡因瘢痕浸润治疗后疼痛完全消失，治疗结束时及3个月随访NRS均为0。病例2，79岁男性，右髋关节置换术后瘢痕因感染多次翻修后疼痛36个月，活动时NRS为8，经8次每周浸润治疗后，坐位、站立和卧位疼痛均消失，3个月随访时活动NRS为4，静息NRS为1，且无需助行器。病例3，75岁男性，右腿外伤后瘢痕疼痛伴间歇性跛行5个月，前两次仅浸润浅表瘢痕无改善，后增加深部肌肉层浸润后症状消失，治疗结束时及3个月随访NRS均为0，活动能力恢复。病例4，30岁女性，右侧胸廓切开术后瘢痕疼痛伴下肢感觉异常7个月，治疗前NRS为8，经6次瘢痕浸润治疗后疼痛消失，正常活动恢复，治疗结束时及3个月随访NRS均为0。病例5，65岁女性，舌部血管瘤切除术后瘢痕疼痛72个月，活动时NRS为8，休息时5，经8次浸润联合蝶腭神经节阻滞后疼痛显著缓解，平均NRS在休息时为1，活动时为3，3个月随访平均NRS为1。所有患者均未出现并发症。
讨论与结论总结：讨论部分指出，利多卡因浸润治疗疼痛性瘢痕有效的机制包括：减少炎症介质表达，调节血管活性神经肽，抑制C纤维疼痛信号转导和受损神经元异常放电，以及抑制脊髓神经元钠通道。此外，利多卡因可抑制Gq偶联受体α亚基，可逆地下调cAMP活性，产生抗炎效果。在体外，40–50 mmol/L利多卡因可抑制NGF刺激的神经元树突生长，其机制为利多卡因在TrkA受体结合位点作为ATP的竞争性配体，从而抑制NGF受体活性，阻断慢性疼痛和持续性炎症状态的产生通路。1%利多卡因的局部浓度被认为足以抑制TrkA受体激活。尽管治疗次数和是否联合全身治疗存在差异，所有患者的疼痛症状均获得长期缓解，表明组织水平和外周神经系统活动发生变化，并可能涉及中枢神经系统连接性的调节。结论翻译：总之，在本病例系列中，病灶内注射0.5%利多卡因与疼痛性创伤后及手术后瘢痕患者的疼痛强度临床显著降低相关。研究结果支持该方法的可行性，并为进一步研究潜在的外周和神经炎症机制提供了依据。然而，由于样本量小、临床表现异质、合并干预措施以及缺乏对照组，这些观察无法确定疗效或因果关系。需要采用标准化注射方案、有效功能与疼痛结局以及机制评估的前瞻性对照研究。研究人员的患者中，病灶内浸润随时间推移提供了持续的疼痛缓解，且无并发症。从生化角度看，利多卡因在破坏维持局部炎症的细胞间通讯以及抑制慢性疼痛发展背后的神经元信号传导中发挥关键作用。为证实这些发现，需要更大样本量的研究以及将该结果与全身和其他局部技术进行比较的研究。
