C反应蛋白对合并艰难梭菌感染的克罗恩病患者肠道切除的预后价值：一项单中心回顾性队列研究

《Journal of Inflammation Research》：Prognostic Value of C-Reactive Protein for Intestinal Resection in Crohn’s Disease Patients with Clostridioides difficile Infection: A Single-Center Retrospective Cohort Study

　　

目的：艰难梭菌感染（CDI）是克罗恩病（CD）最常见的机会性感染之一。本研究旨在评估C反应蛋白（CRP）对合并CDI的CD患者发生肠道切除的预后价值。 患者与方法：在这项单中心回顾性队列研究中，共纳入215例合并CDI的CD患者。血清CRP于CDI诊断当日测定。主要结局和次要结局分别为三个月内和一年内的肠道切除。采用单变量和多变量Firth惩罚逻辑回归评估CRP与结局之间的关联，并通过受试者工作特征曲线下面积（AUC）评价区分性能。 结果：总体而言，23例患者（10.7%）在三个月内接受了肠道切除，30例（14.0%）在一年内接受了肠道切除。在多变量分析中，较高的CRP与三个月内（每增加1 mg/L，调整后比值比（aOR）[95% CI]：1.04 [1.02–1.06]，p < 0.001）及一年内（每增加1 mg/L，aOR [95% CI]：1.04 [1.02–1.06]，p < 0.001）肠道切除的风险增加相关。CRP ≥12 mg/L的患者三个月内肠道切除的风险更高（aOR [95% CI]：5.84 [1.89–23.70]，p = 0.001）。多变量模型预测三个月和一年切除的AUC分别为0.92（95% CI 0.88–0.96）和0.92（95% CI 0.89–0.96）。在Cox回归中，CRP仍与肠道切除时间相关（每增加1 mg/L，调整后风险比[95% CI] 1.03 [1.01–1.04]，p < 0.001）。未观察到CRP与年龄、性别、生物制剂暴露史或既往肠道切除之间存在显著交互作用（所有交互作用p值均 > 0.05）。尽管观察到与疾病部位的显著交互作用，但孤立结肠型CD亚组样本量较小，对该结果的解释应谨慎。 结论：升高的CRP与合并CDI的CD患者后续肠道切除风险增加相关，可能具有潜在的预后价值。鉴于其为单中心回顾性设计，这些发现尚需前瞻性外部验证。

研究背景与科学问题

克罗恩病（Crohn’s disease, CD）是一种慢性进展性肠道炎症性疾病，以腹痛、腹泻、体重减轻和营养不良为主要表现。当前治疗策略主要依赖免疫抑制，其中生物制剂的广泛应用显著扩展了治疗选择。然而，长期免疫抑制治疗可能增加感染并发症的易感性。艰难梭菌感染（Clostridioides difficile infection, CDI）已成为炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）患者中最常见且最棘手的机会性肠道感染之一，全球IBD患者中的汇总患病率约为9%，并显著恶化CD患者的预后。

CD患者对CDI易感性增加是多因素的，涉及肠道菌群失调、抗生素暴露和免疫抑制治疗，这些因素均可促进艰难梭菌定植及其毒素介导的肠道损伤。在IBD患者中，CDI与住院时间延长、医疗资源利用增加、潜在手术需求及死亡率升高相关。尽管临床紧迫性很高，但准确预测合并CDI的CD患者的结局仍然充满挑战。CDI常因症状重叠而模拟常规CD发作，且伪膜等特征性内镜表现罕见。已有多种粪便或血清生物标志物被探索用于CDI的预后分层，例如粪便钙卫蛋白（fecal calprotectin, FC）、血清白蛋白（serum albumin, ALB）和中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR），但这些标志物均存在局限性，包括非炎症性混杂因素的影响、个体间和临床状态间的变异性，以及样本采集、可用性或计算方面的实际限制。此外，纳入多种生物标志物的临床预测模型通常仅显示出中等水平的区分能力，其受试者工作特征曲线下面积（area under the curve, AUC）范围为0.63至0.74。这些局限性凸显了对一种简便、可靠、无创且广泛可用的生物标志物的需求，以便在常规临床实践中实现早期风险分层。

C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）是一个有吸引力的候选指标，因为它常规可用并能反映炎症活动。作为肝细胞在炎症反应中合成的急性期反应物，CRP在评估CD疾病活动和监测治疗反应方面已得到充分确立。然而，由于既往研究通常排除合并肠道感染的患者以避免混杂，CRP在合并CDI的CD患者中的预后价值尚未得到充分表征。在单纯CD中，升高的CRP主要反映了与免疫失调和黏膜损伤相关的疾病活动；而在合并CDI的CD患者中，CRP可能反映了基础CD相关炎症与艰难梭菌感染叠加的毒素介导的黏膜及全身炎症反应的共同炎症负荷。持续性全身炎症可能促进进行性肠道纤维化和纤维狭窄并发症，这些正是CD中肠道切除的重要指征。在此背景下，研究人员旨在评估CDI诊断时测定的CRP对合并CDI的CD患者后续肠道切除的预后价值，以期促进早期风险分层。

研究方法概述

这是一项单中心回顾性队列研究，于2017年2月至2022年10月在中山大学附属第一医院开展。研究纳入了215例符合预设纳入和排除标准的连续合格患者。纳入标准包括：根据临床表现、回结肠镜、组织病理学和影像学证据确诊CD，以及在CD病程中出现CDI并经至少一种实验室检测确认。排除标准包括自身免疫性疾病、近3个月的非胃肠道感染以及随访不足一年。基线数据收集于CDI诊断当日，包括人口统计学特征、既往病史、疾病表型（蒙特利尔分型）、伴随用药、疾病活动度（CDAI评分）及实验室检查结果。主要结局为CDI诊断后三个月内的肠道切除，次要结局为一年内的肠道切除。统计分析采用了Firth惩罚逻辑回归以减少小样本偏倚，通过约登指数确定最佳CRP截断值，并使用受试者工作特征曲线下面积（AUC）评估模型区分度，同时进行了校准曲线分析和决策曲线分析（decision curve analysis, DCA）。内部验证采用1000次Bootstrap重抽样。此外，还进行了亚组分析和多项敏感性分析，包括不同协变量集调整的逻辑回归和Cox比例风险回归。

研究结果

患者基线特征

共有215例诊断为CD合并CDI的患者纳入最终分析。患者入院时的中位年龄为29岁（四分位距23.0-36.0），其中男性占69.3%。按疾病部位分类，20.5%为回肠型，5.6%为结肠型，74.0%为回结肠型。狭窄型和穿透型疾病分别占32.6%和20.5%，45.6%伴有肛周病变。在CDI诊断时，66.5%的患者曾有生物制剂暴露史，10.2%的患者有既往肠道切除史。在三个月内接受肠道切除的23例患者中，从CDI诊断到手术的中位时间为22天（四分位距14.5-38天），手术指征包括肠梗阻（56.5%）和穿透性并发症（43.5%）。与非切除组相比，切除组的中位CRP水平显著更高（50.93 mg/L vs 12.00 mg/L；p < 0.001），并且所有切除组患者均表现为狭窄型或穿透型疾病行为。对于一年结局，30例患者（14.0%）接受了肠道切除，切除组的CRP中位数同样显著高于非切除组（45.10 mg/L vs 11.80 mg/L；p < 0.001）。

CRP对三个月和一年肠道切除的预测作用

单变量Firth惩罚逻辑回归显示，较高的CRP与三个月内肠道切除风险增加显著相关（每增加1 mg/L，比值比[OR] [95% CI]：1.04 [1.02–1.05]，p < 0.001）。其他与三个月切除显著相关的变量包括狭窄型疾病、穿透型疾病、活动性疾病、白细胞计数、血沉和甲硝唑使用。在多变量Firth回归中，CRP和疾病行为在两个时间点均与肠道切除保持独立关联。对于三个月结局，每增加1 mg/L的CRP与更高的切除风险相关（调整后比值比[aOR] [95% CI]：1.04 [1.02–1.06]，p < 0.001）；每增加10 mg/L的相应aOR为1.49 [1.25–1.84]。与无狭窄无穿透型疾病相比，狭窄型疾病的aOR为32.06，穿透型疾病的aOR为112.8。对于一年结局，CRP仍显著相关（每增加1 mg/L，aOR [95% CI]：1.04 [1.02–1.06]，p < 0.001）。既往生物制剂暴露在一年分析中与更高的切除风险相关（aOR [95% CI]：3.85 [1.15–12.83]，p = 0.028）。

通过约登指数确定的CRP最佳截断值为11.5 mg/L，该阈值下的灵敏度为100%（95% CI: 85.2%–100%），特异度为49%（95% CI: 41.7%–56.3%），AUC为0.79（95% CI: 0.70–0.87）。为便于临床应用，该阈值四舍五入为12 mg/L。在CRP ≥12 mg/L的高CRP组中，三个月内肠道切除的发生率为16.2%，而低CRP组（<12 mg/L）为4.1%（p = 0.006）。多变量调整后，CRP ≥12 mg/L仍与三个月切除风险显著相关（aOR [95% CI]：5.84 [1.89–23.70]，p = 0.001）。对于一年结局，高CRP组切除发生率为21.6%，低CRP组为5.6%（p < 0.001），调整后的aOR为5.29 [1.93–17.03]。

模型性能：区分度、校准度和临床效用

纳入CRP、既往生物制剂暴露和疾病行为的模型在预测三个月肠道切除方面显示出高区分度，表观AUC [95% CI]为0.92 [0.88–0.96]；一年结局模型的表观AUC [95% CI]为0.92 [0.89–0.96]。经1000次Bootstrap重抽样的内部验证后，乐观校正后的C指数分别为0.91（三个月模型）和0.92（一年模型）。校准曲线显示模型具有良好的校准度。决策曲线分析表明，在约5%–85%的阈值概率范围内，该模型相比“全治疗”或“不治疗”策略提供了更高的净临床获益。

亚组分析与敏感性分析

亚组分析显示，未观察到CRP与性别、年龄、既往生物制剂暴露或既往肠道切除之间存在显著的统计交互作用。然而，CRP与疾病部位之间存在显著交互作用（三个月和一年结局的交互作用p值分别为0.02和0.009）。在回肠型CD（OR [95% CI]：1.08 [1.02–1.16]）和回结肠型CD（OR [95% CI]：1.04 [1.02–1.07]）患者中，较高CRP与更大的切除风险相关，但在孤立结肠型CD患者中未观察到统计学显著关联，这可能与该亚组仅有12例患者、统计效力不足有关。

多项敏感性分析证实了结果的稳健性。在调整了年龄、性别、体重指数和疾病活动度的模型1中，每增加1 mg/L CRP与3%的切除风险增加相关（aOR [95% CI]：1.03 [1.02–1.05]，p < 0.001）。在调整了伴随用药和抗CDI治疗的模型2中，关联相似（aOR [95% CI]：1.04 [1.02–1.06]，p < 0.001）。在调整了实验室指标的模型3中，CRP仍与切除风险相关（aOR [95% CI]：1.03 [1.00–1.05]，p = 0.015）。Cox比例风险回归进一步证实，较高的CRP与三个月和一年的肠道切除时间缩短显著相关（调整后HR分别为1.03 [1.01–1.04]和1.03 [1.02–1.04]）。Kaplan-Meier曲线显示，CRP ≥12 mg/L组的无手术生存率显著低于CRP <12 mg/L组（三个月和一年均p < 0.001）。

讨论总结与研究结论

本研究系统评估了CDI诊断当日测定的CRP对合并CDI的CD患者在三个月和一年内发生肠道切除的预后价值。在调整了疾病行为和既往生物制剂暴露后，升高的CRP与三个月内肠道切除风险升高相关（aOR = 1.04, p < 0.001）。使用12 mg/L的截断值，高CRP组患者三个月内肠道切除的风险显著增高（aOR = 5.84），一年内切除也呈现相似趋势。

CRP是评估CD炎症和疾病活动的成熟生物标志物。既往研究表明，CD患者中升高的CRP与活动性结肠炎症和组织学疾病严重程度相关，且在诊断时CRP高于53 mg/L与五年内肠道切除风险增加六倍相关，尤其在末端回肠病变患者中。即使在缓解期，升高的CRP也能预测不良结局如住院和后续肠道切除。在CDI领域，CRP也被研究作为炎症负荷和不良结局的标志物。艰难梭菌毒素浓度与CRP、白细胞和ALB水平显著相关，感染高产毒株的患者表现出更明显的全身炎症反应，并与CDI相关死亡率相关。

据研究人员所知，本研究首次系统评估了CRP在合并CDI的CD患者中的预后价值。既往证据表明，CDI可通过毒素介导的黏膜损伤、破坏肠道屏障和微生物组以及增强全身炎症反应来加重肠道炎症，这些炎症过程可能促进疾病进展和结构并发症（如狭窄和瘘管）的发展，最终可能需要肠道切除。本研究的发现为CRP在这一特定临床情境中的潜在风险分层作用提供了初步证据。

从临床角度看，CRP价格低廉、广泛可得且常规测量。研究结果表明，在CDI诊断时测量的CRP可为合并CDI的CD患者的风险分层提供有用的预后信息。然而，鉴于其有限的特异度，CRP更应与其它临床信息结合解读，而非单独用于个体化风险评估或手术决策。将CRP与相关临床特征、疾病表型及其他生物标志物（如FC和ALB）一起纳入多变量模型可能会提高其预后价值。

本研究存在若干局限性。首先，单中心回顾性设计可能存在选择偏倚，且依赖电子病历可能导致记录不完整和残留混杂。其次，肠道切除事件数量相对较少限制了多变量分析的统计效力，尽管使用了Firth惩罚逻辑回归，但部分估计值的置信区间较宽，表明存在相当的不确定性，且无法完全排除模型过拟合风险。第三，研究跨度六年，期间CD治疗策略可能发生变化，这可能会影响手术率并限制所识别CRP截断值在不同治疗时代的适用性。最后，升高的CRP可能部分反映了CD活动和CDI严重程度的共同炎症负荷，两者对CRP升高的相对贡献在本回顾性研究中无法完全区分。

研究结论：本研究评估了CRP在合并CDI的CD患者中的预后价值，发现CDI诊断当日升高的CRP与后续肠道切除风险增加相关。因此，CRP可能具有作为风险分层辅助标志物的潜在价值，但应补充而非替代现有的临床评估工具。然而，鉴于其为单中心回顾性设计，这些发现需要在更大规模的前瞻性多中心队列中进行验证。