基于阈值的内侧潜伏松弛度调整对内侧开放楔形高位胫骨截骨术后冠状位对线的影像学评估

《Medicina》：Radiographic Evaluation of a Threshold-Based Latent Medial Laxity Adjustment for Coronal Alignment After Medial Open-Wedge High Tibial Osteotomy

　　

摘要专业翻译 背景与目的： 内侧开放楔形高位胫骨截骨术（MOWHTO）术后的对线同时反映骨性矫正和负荷依赖性关节反应。研究人员评估了一种预设定的基于阈值的内侧潜伏松弛度（LML）调整方案的内部影像学表现，并探索了替代性扣除模型。 材料与方法： 回顾性分析了72例连续符合条件的膝关节。LML在操作上定义为仰卧位外翻应力位与站立位X线片上关节线会聚角之差，被视为复合负荷与应力反应。当LML≤5°时，从目标矫正角中扣除LML的三分之一；当LML>5°时，扣除二分之一。主要结局为1年时髋-膝-踝角（HKA）误差在±1.0°以内。机械性内侧胫骨近端角的变化（ΔmMPTA）作为已执行的骨性矫正的影像学代理指标。通过内部反事实分析并结合拟合模型的留一法交叉验证，比较了替代性扣除规则。 结果： 52例膝关节（72.2%；95% CI，60.4–82.1%）的HKA在目标值±1.0°以内。平均带符号误差为?0.38 ± 0.95°（p = 0.001），Bland–Altman一致性界限为?2.25°至1.49°。平均ΔmMPTA为6.03 ± 2.59°，而计划骨性矫正为6.81 ± 1.41°；执行代理指标平均为?0.78 ± 2.13°（p = 0.003）。残余规划组分平均为+0.40 ± 2.04°（p = 0.098）。在内部比较中，阈值规则产生的MAE为0.76°，±1.0°以内比例为72.2%，而无调整方案分别为1.79°和41.7%。探索性连续模型（扣除量 = ?1.77 + 0.736 × LML）产生的MAE为0.66°，±1.0°以内比例为79.2%（留一法MAE为0.68°）。 结论： 基于阈值的LML调整在72.2%的膝关节中实现了个体化1年HKA目标±1.0°以内的再现。这一简单方法在术前规划中似乎可行；然而，相对于目标的轻度矫正不足偏倚仍需进一步优化和前瞻性比较验证。

论文解读

一、研究背景与目的

内侧开放楔形高位胫骨截骨术（MOWHTO）是治疗伴有内翻畸形的症状性内侧间室膝关节骨关节炎的成熟保关节手术。通过将机械轴向外侧移位，该手术旨在减轻病变内侧间室的负荷并改善症状。然而，手术获益高度依赖于术后下肢力线的准确性：残余内翻可能导致内侧减压不足，而过度的外翻矫正则可能使外侧间室负荷过重、增加关节线倾斜度（JLO）、改变步态并损害患者报告结局。因此，在不发生临床意义重大的矫正不足或过度矫正的前提下实现预期矫正，始终是MOWHTO的核心目标。

尽管术中透视、计算机导航和患者特异性器械等技术已显著提高矫正计划的执行精度，但计划与最终负重对线之间仍存在偏差，提示站立位最终对线不能仅由骨性矫正和技术执行来解释。负荷依赖性软组织及关节内组分是重要影响因素之一。本研究将潜伏内侧松弛度（LML）定义为仰卧位外翻应力位与站立位X线片上关节线会聚角（JLCA）之差，作为复合负荷与应力反应的影像学构念。既往研究已量化LML并提出从目标矫正角中扣除一定比例的建议。当前临床实践中，当LML≤5°时扣除三分之一，当LML>5°时扣除二分之一。本研究的主要目的是评估该预设规则的内部影像学表现，次要目的为利用ΔmMPTA分离影像学执行与规划组分，并将该规则与无调整、固定系数及连续模型进行比较。

二、研究设计与方法概要

这是一项在韩国仁荷大学医院开展的单中心回顾性影像学评估研究。研究人员回顾了2020年2月至2024年6月期间由单一骨科医生（D.J.R.）实施的原发性MOWHTO连续病例，最终纳入72例具有完整术前、6个月及1年影像学数据的膝关节。纳入标准包括症状性内侧间室骨关节炎伴内翻畸形、采用阈值LML调整方法规划手术、具备术前站立全长片和外翻应力片以及术后1年（±1个月）标准化站立全长片。排除标准包括既往截骨或影响下肢对线的骨折畸形、伴随韧带重建、炎症性关节炎、严重屈曲挛缩、影像质量不佳、外侧铰链骨折及随访不足12个月。

影像学测量采用CONNEVO RUO Cloud自动化下肢全长X线测量平台，自动识别解剖标志并计算HKA角、JLCA、mMPTA和负重线（WBL）比例。外翻应力片使用Telos应力装置在仰卧位、膝完全伸直状态下施加15 kgf标准化外翻负荷。LML定义为外翻应力位JLCA减去站立位JLCA。目标矫正角（TCA）为个体化术后目标HKA减去术前HKA。计划骨性矫正按阈值规则扣除LML的相应比例。主要结局为1年HKA误差在±1.0°以内的比例，采用精确二项95%置信区间报告。误差分解中，ΔmMPTA作为已执行骨性矫正的影像学代理指标，执行误差为ΔmMPTA减去计划骨性矫正，残余非骨性贡献为HKA总矫正减去ΔmMPTA，规划误差为残余非骨性贡献减去计划LML扣除量。内部反事实模型比较采用留一法交叉验证。

三、研究结果

测量可靠性： 外翻应力位JLCA和衍生LML均表现出优秀的重复测量可靠性。外翻应力位JLCA的观察者内ICC分别为0.969和0.955，观察者间ICC为0.976；衍生LML的观察者内ICC分别为0.981和0.974，观察者间ICC为0.986。

主要对线准确性： 1年时平均实现HKA为1.04 ± 1.26°。52例（72.2%；95% CI，60.4–82.1%）在目标值±1.0°以内；15例（20.8%）比目标更内翻超过1.0°，5例（6.9%）更外翻超过1.0°。平均带符号误差为?0.38 ± 0.95°（p = 0.001），MAE为0.76 ± 0.68°，RMSE为1.02°。Bland–Altman偏倚为?0.38°，95%一致性界限为?2.25°至1.49°，差异随配对均值增大而增加，提示存在比例偏倚。目标与实现值之间的ICC(A,1)为0.558，但因目标范围受限需谨慎解读。值得注意的是，尽管72.2%的膝关节实现了个体化HKA目标±1.0°以内，仅16例（22.2%）的WBL比例处于55%–65%之间，这反映了个体化角度目标与群体参考范围的不同构念。

影像学执行与规划分解： 平均ΔmMPTA为6.03 ± 2.59°，计划骨性矫正为6.81 ± 1.41°，执行误差代理指标为?0.78 ± 2.13°（p = 0.003）。残余非骨性贡献平均为2.40 ± 2.30°，计划LML扣除量为1.99 ± 1.13°，规划组分为+0.40 ± 2.04°（p = 0.098）。总平均误差?0.38°反映了负向执行组分与正向规划组分的部分抵消。

LML与5°阈值的关系： LML≤5°组±1.0°以内准确率为70.0%（28/40），LML>5°组为75.0%（24/32）（p = 0.792）。平均带符号误差分别为?0.63 ± 0.78°和?0.07 ± 1.07°（p = 0.016），绝对误差相似。LML与更正的残余误差相关（Spearman ρ = 0.334；p = 0.004）。分段回归未发现5°处存在显著跳跃（+0.35°，p = 0.357）或斜率变化（?0.01°/°，p = 0.960），不支持该阈值处存在生物学不连续性。

内部反事实模型比较： 在反事实假设下，无调整方案的估计MAE为1.79°，RMSE为2.32°，±1.0°以内比例为41.7%。阈值规则分别为0.76°、1.02°和72.2%。优化固定系数为0.404 × LML（MAE，0.90°；70.8%在±1.0°以内）。探索性连续模型为扣除量 = ?1.77 + 0.736 × LML，表观MAE为0.66°，±1.0°以内比例为79.2%；留一法结果相似（MAE，0.68°；RMSE，0.99°；79.2%在±1.0°以内）。由于该连续方程在低LML时产生负扣除量且在同一小队列中拟合，不推荐未经前瞻性外部验证即用于临床。

术后对线与敏感性分析： 1年时平均mMPTA为90.15 ± 2.62°，仅1例（1.4%）超过95°。平均WBL比例为53.00 ± 6.00%，平均JLOA为1.25 ± 2.75°，60例（83.3%）|JLOA|≤4°。从6个月到1年，平均HKA变化为+0.20 ± 0.68°（p = 0.013）。±1.5°以内准确率为88.9%，±2.0°以内为93.1%。

四、讨论与结论

主要发现是预设阈值规则在72.2%的膝关节中实现了个体化1年HKA目标±1.0°以内的再现，但存在轻度系统性内翻偏倚（?0.38°）和较宽的一致性界限（?2.25°至1.49°）。影像学分解提示执行和规划均对误差有贡献，ΔmMPTA平均比计划少0.78°，而残余非骨性贡献平均比计划扣除多0.40°，二者部分抵消。内部模型比较表明纳入LML相对无调整反事实包含有用信息，但无法确立优越性。亚组和分段分析不支持5°处存在独特生物学转变，该阈值和三分之一/二分之一比例应理解为源于既往工作和临床优化的务实实施方案。研究局限性包括单中心单术者、回顾性设计、缺乏同期对照、无直接楔形角测量、ΔmMPTA作为执行替代指标、拟合模型乐观偏差以及缺乏重复采集可靠性。研究结论为：基于阈值的LML调整在72.2%的膝关节中实现了个体化1年HKA目标±1.0°以内的再现，这一简单方法在术前规划中似乎可行；然而，相对于目标的轻度矫正不足偏倚仍需进一步优化和前瞻性比较验证。