撒哈拉以南非洲HIV相关癌症的治疗结局、照护障碍与优化策略：一项范围综述

《Infectious Disease Reports》：Management of HIV-Associated Cancers in Sub-Saharan Africa: A Scoping Review of Treatment Outcomes, Challenges, and Strategies for Enhancing Care

　　

背景：撒哈拉以南非洲（SSA）的HIV感染者面临日益加重的癌症负担，但关于治疗结局和照护障碍的证据分散于不同癌症类型和场景。本综述考察了治疗方式、结局、挑战及改善照护的策略。方法：研究人员通过检索MEDLINE（经PubMed）、CINAHL、EBSCO、Google Scholar和African Journals Online获取原始研究，并检索ClinicalTrials.gov以获取相关干预性研究，开展了一项范围综述（scoping review）。研究人员对癌症治疗、结局、HIV照护、障碍和服务策略等数据进行图表化提取并描述性综合。研究方法学质量采用关键评估技能计划（CASP）工具进行评价，以辅助解释。结果：共纳入来自10个国家的51篇报告：13篇关于Kaposi肉瘤（KS），13篇关于宫颈癌，11篇关于淋巴瘤，8篇关于乳腺癌，6篇关于其他癌症或混合癌症人群。所选治疗队列报告了化疗、放疗、手术或联合治疗后的肿瘤反应和生存情况。然而，在整个照护路径中，延迟诊断、治疗能力有限、交通与经济成本、毒性、治疗中断和失访限制了结局。HIV状态与生存之间的关联因癌症类型和场景而异。HIV特异性结局的报告不一致，合并HIV感染者和非HIV感染者的研究所得合并结局不能单独归因于HIV感染者。照护协调和患者支持常被提出，但少有策略经过比较性评价。结论：改善结局需要及时获得完整的癌症治疗、协调的HIV和肿瘤照护，以及在整个治疗过程中为患者提供支持。需要从诊断开始的研究以及对服务干预的比较性评价，以确定哪些方法可改善治疗完成率和生存率。研究方案已在Open Science Framework前瞻性注册：10.17605/OSF.IO/8642R。

1. 引言：SSA仍是HIV负担最重地区，抗逆转录病毒治疗（ART）延长生存并改变恶性肿瘤谱。HIV相关癌症包括AIDS定义性癌症（Kaposi肉瘤（KS）、部分非霍奇金淋巴瘤（NHL）亚型和侵袭性宫颈癌）及非AIDS定义性恶性肿瘤；其管理需结合免疫状态、病毒抑制、ART史、机会性感染风险、器官功能和药物相互作用。该区域肿瘤体系在病理、影像、手术、系统治疗、放疗和支持治疗方面可及性不均，HIV与肿瘤服务分离可增加就诊、交通、转诊和沟通障碍；本综述旨在绘制治疗方式、结局、障碍、改进策略和证据缺口。

2. 方法：2.1 综述设计与报告：采用Arksey和O’Malley框架及JBI更新指南，按PRISMA-ScR报告，方案在Open Science Framework前瞻注册并记录偏离。2.2 综述问题：以PCC（Population–Concept–Context）框架构建问题，考察SSA HIV感染者癌症治疗方式、结局、照护挑战和改进策略。2.3 纳入标准：人群为确诊侵袭性恶性肿瘤的HIV感染者，或明确涉及HIV感染者癌症照护的卫生专业人员等；混合HIV状态研究需有HIV特异性结果或HIV状态分析，否则仅作背景证据。概念覆盖诊断、分期、手术、放疗、系统治疗、ART共同管理、机会性感染预防、支持/姑息、随访和生存者照护；结局包括生存、肿瘤反应、治疗启动/延迟/完成/中断、不良事件、生活质量和HIV相关结局；背景为联合国M49分类的SSA国家；证据类型包括试验、队列、横断面、定性、混合方法和项目评价，排除纯筛查/预防研究。2.4 信息来源与检索策略：检索MEDLINE（经PubMed）、CINAHL、EBSCO、Google Scholar、AJOL和ClinicalTrials.gov，并检索灰色文献和参考文献；检索式联合HIV、癌症和SSA受控词与自由词。2.5 记录管理与研究选择：初始检索5747条，去重后3608条题录筛选，69篇全文评估，最终51篇纳入；两名研究者独立筛选，分歧讨论或第三审核；同一队列多篇报告按报告家族链接。2.6 数据图表化：使用标准化Excel表提取书目、国家、设计、样本、HIV/ART/CD₄/病毒载量、癌症类型与分期、治疗、支持照护、结局、障碍和策略；未报告记“not reported”，第二研究者核验。2.7 纳入研究质量：采用CASP（Critical Appraisal Skills Programme）2024设计特异性清单独立评价，报告条目级判断而不计算总分，不用于排除研究。2.8 数据综合与呈现：因异质性大不做合并效应量，按AIDS定义性与非AIDS定义性及具体癌种组织，保留原始分母、终点和观察期；障碍按患者/家庭、专业人员/团队、机构/服务、系统/政策四层归纳，策略分为比较性评价、实施观察和提出/促进因素三类。

3. 结果：3.1 纳入研究评价：51篇报告包括3项随机试验、42篇纵向队列、2项横断面调查和4项定性研究；随机试验在分配隐藏、盲法、样本量和可评价结局方面存在限制；观察性研究受转诊中心招募、治疗启动后选择、随访不完整和残余混杂限制；调查和定性研究提供障碍与提供者视角而非策略效果。3.2 纳入研究特征：51篇报告发表于2015—2026年，32篇2020年后；覆盖10个SSA国家，博茨瓦纳14篇、南非10篇、马拉维8篇、肯尼亚6篇等；KS和宫颈癌各13篇，淋巴瘤11篇，乳腺癌8篇，其余6篇涉及其他癌种、延迟、HIV/肿瘤照护参与或服务整合；样本量从12例到1573例，成人为主，少数涉及儿童/青少年；部分研究混合HIV状态，合并结局未归因于HIV感染者。3.3 治疗方式与同期HIV照护：3.3.1 AIDS定义性恶性肿瘤：KS治疗多与ART同时给予，晚期常用博来霉素-长春新碱、多柔比星-博来霉素-长春新碱，亦有紫杉醇、吉西他滨和聚乙二醇脂质体多柔比星，可及性不一；宫颈癌以体外放疗和近距离放疗为主，常联合顺铂，部分研究描述单纯放疗、姑息放疗、手术或短程放疗；侵袭性NHL以CHOP联合ART为主，少数用剂量调整EPOCH，伯基特和浆母细胞淋巴瘤方案差异大。3.3.2 非AIDS定义性及其他恶性肿瘤：霍奇金淋巴瘤多用ABVD联合ART；乳腺癌按指征手术、化疗和放疗，南非研究比较HIV状态下的治疗完成和剂量强度，博茨瓦纳分析不同ART方案与生存；肛管和头颈癌报告放疗等治疗，但多为混合HIV状态队列。3.4 癌症、治疗实施与HIV相关结局：3.4.1 KS：ART联合化疗可获得反应，但受治疗可及性影响；肯尼亚随机试验中吉西他滨与博来霉素-长春新碱完全反应无显著差异，3年生存无差异；莫桑比克单臂聚乙二醇脂质体多柔比星研究显示80%曾达完全或部分缓解，但24个月死亡和失访不可忽视；治疗启动延迟、失访和项目差异限制解释；乌干达队列HIV阳性KS死亡风险更高，低CD₄和高HIV RNA为不良标志。3.4.2 宫颈癌：HIV与生存关联不一致；博茨瓦纳早期队列HIV者3年生存较低且调整后死亡风险比1.95（95% CI 1.20–3.17），而接受根治性放化疗的143例队列5年生存相近；后续博茨瓦纳报告未发现显著调整差异，结局更与分期、血红蛋白和治疗实施相关；治疗完成和顺铂周期数与早期完全反应相关，HIV状态与早期反应无显著关联；南非保险理赔队列中HIV者放疗更多、手术更少且全因死亡更高，但限于180天内接受治疗者。3.4.3 淋巴瘤：NHL中疾病控制和毒性均突出；马拉维CHOP队列12个月生存45%，HIV者Grade 3–4中性粒细胞减少84%且报告12例毒性死亡；另一马拉维HIV-NHL队列12个月生存48%；乌干达CHOP与剂量调整EPOCH一年生存分别为54.5%和80.2%，但EPOCH组小且非随机；南非浆母细胞淋巴瘤CHOP完全反应46%、2年生存42%；伯基特淋巴瘤HIV者与无HIV者2年生存41%与57%但差异无统计学意义；霍奇金淋巴瘤不同场景结果不一，博茨瓦纳调整后生存无显著差异，南非HIV者早期死亡过多，马拉维ABVD全队列2年生存82%但中性粒细胞减少常见。3.4.4 乳腺癌及其他癌症；HIV与患者报告结局：南非乳腺癌研究显示治疗完成和剂量强度在HIV状态间可相近，但HIV者Grade ≥3贫血和白细胞减少更常见，较大队列中HIV与较差总生存和无病生存相关；博茨瓦纳乳腺癌生存者生活质量改善至24个月无显著HIV差异，但排除了早期死亡者；肛管鳞癌混合队列完全缓解49%、2年生存86.4%，与HIV状态无显著关联；头颈癌队列HIV状态与放疗接受、延迟、生存或毒性无显著关联；HIV相关结局测量不如癌症结局一致。3.5 照护路径中的障碍：患者/家庭层面包括交通费用、重复出行、预约困难、化疗信息不足、恐惧、污名和经济竞争；乌干达访谈显示症状至治疗中位209天，46%跨机构出行困难、23%HIV与癌症预约冲突、21%费用难以承受，报告障碍与提前中断治疗相关；临床/机构层面包括晚期分期、贫血、体能状态差限制根治选择，骨髓抑制和治疗延迟影响淋巴瘤和乳腺癌化疗；机构/系统层面包括HIV与肿瘤服务分离、人员、空间、治疗可及性和重复照护成本。3.6 增强照护的策略及评价程度：比较性干预证据有限，3项随机试验分别测试吉西他滨、加压绷带和调制电热疗，但样本小、结局不完整或混合HIV亚组限制外推；整合KS项目、引入聚乙二醇脂质体多柔比星和标准化淋巴瘤服务记录实施结局，但无同期服务模式对照，不能分离整合、社区支持或监测的独立效果；协调、导航、交通/经济支持、同伴支持和姑息照护培训多为提出或描述性促进因素，未证明改善生存或治疗完成。3.7 综述识别的证据缺口：证据集中于KS、宫颈癌、淋巴瘤和乳腺癌，其他癌种、儿童、姑息照护和转诊项目外照护较少；结局定义和随访差异大；混合HIV状态研究常只报告合并结局；选择治疗启动、完成或生存者造成偏倚；同一或可能重叠队列重复分析减少独立估计；服务策略比较性评价稀缺，ART连续性、癌症特异性死亡、长期毒性、患者报告结局和整合模式效果测量不一致；48个合格国家中38个无纳入报告。

4. 讨论：4.1 跨照护路径解读治疗结局：治疗结局的分母至关重要，专科中心或接受根治方案者的生存不能代表所有诊断者；KS系统治疗可产生反应，但治疗启动和失访影响解释，当前WHO建议紫杉醇或聚乙二醇脂质体多柔比星，与文献中常用方案存在采购、输注能力、毒性监测和可负担性差距；宫颈癌HIV与生存关联差异可能反映照护路径不同节点、分期、放疗/近距离放疗可及性、完成度和HIV控制；淋巴瘤CHOP相关中性粒细胞减少和毒性死亡使支持治疗成为方案效果的一部分；乳腺癌HIV状态不应自动决定治疗强度，但需关注血液学毒性和生存差异。4.2 HIV照护、障碍与建议策略：CD₄、病毒载量和ART状态提供相关但不可互换的信息，低CD₄和高病毒载量为不良标志，ART与较好结局的关联多为观察性；障碍在患者、临床、机构和系统层面累积；协调HIV与肿瘤照护是合理响应，但纳入研究对整合模式改善癌症生存的比较性证据有限，外部整合证据多非肿瘤服务，因此应实施并评价而非宣称已证明癌症获益。4.3 实践建议：从诊断到完成追踪可及性，记录诊断、分期、转诊、治疗启动、中断、完成和随访；肿瘤与HIV临床医生共同审查ART、病毒载量、CD₄、药物相互作用、感染风险和毒性监测；加强血液学支持照护，包括基线/周期前血常规、发热教育和急诊路径，按方案和患者风险考虑G-CSF（粒细胞集落刺激因子），而非仅依据HIV状态或中性粒细胞百分比；优先完整实施既定治疗，如宫颈癌分期、放疗和近距离放疗，淋巴瘤病理和支持照护，KS采购、给药和监测；通过协调预约、转诊追踪、治疗信息和交通/费用支持减少就医负担，并保护HIV隐私；全程提供支持和姑息照护。4.4 未来研究建议：从癌症诊断开始纳入患者，包括未开始治疗者，随访转诊、治疗和生存；混合队列应分HIV状态报告，并采集分期/亚型、ART暴露、病毒抑制、CD₄、治疗强度、中断、死因和失访；比较性研究应测试协调预约、导航、转诊追踪或交通支持等具体服务干预，结局包括治疗启动/完成、癌症和HIV结局、患者费用、生活质量和资源使用；需要足够样本、亚型特异且明确毒性和支持照护的方案比较；研究应超越三级中心、国家和癌种，开展多中心人群研究，并识别重叠队列。4.5 优势与局限性：51篇报告的广度使治疗方式、结局、患者体验和服务障碍得以连接，CASP评价提供结构化判断基础；主要局限为癌症、分期、治疗、场景、结局定义和随访异质性，许多报告来自转诊中心或仅纳入治疗者，失访可能扭曲生存，全因死亡不能稳定区分癌症相关死亡，混合HIV状态合并结局不能归因于HIV感染者，51篇出版不等于51个独立队列，生存时间起点和观察时间范围差异不能直接排名，证据地理集中且服务策略评价有限；因此综述识别模式和优先事项，不建立合并治疗效应或HIV状态对癌症生存的因果效应。5. 结论：SSA HIV相关癌症结局受诊断和治疗可及性、治疗完成、毒性和HIV照护连续性影响；有效治疗可能，但专科服务者结局不能代表所有诊断者；研究人群、治疗可及性、随访和报告差异阻止单一估计HIV对癌症生存的影响；改善照护需要可靠获得既定癌症治疗、与ART服务协调、支持照护和帮助患者导航转诊与重复就诊；提出的服务策略有前景但少有评价癌症结局，未来研究应从诊断开始随访、分HIV状态报告并测试改善治疗启动、完成和生存的干预。