结构性种族主义与医疗不平等作为近期诊断宫颈癌患者治疗延迟及诊断分期的决定因素：基于两个多样化人群癌症登记处的ACHIEVE研究基线分析

《Behavioral Medicine》：Healthcare Inequities and Structural Racism as Determinants of Treatment and Survival among Individuals Recently Diagnosed with Cervical Cancer from Two Diverse Population-Based Cancer Registries: The ACHIEVE Study

　　

宫颈癌负担中持续存在的不平等对边缘化社区造成不成比例的影响，并反映获得高质量照护的社会和结构性障碍。在社会生态模型指导下，评估多样化人群中宫颈癌医疗不平等（Assessing Cervical Cancer Healthcare Inequities in Diverse Populations，ACHIEVE）研究考察社会与结构性因素对幸存者癌症治疗的影响；这些幸存者年龄21—79岁，于2021年至2025年间诊断为任何分期宫颈癌，能够以英语、西班牙语、中文或海地克里奥尔语完成研究调查，并通过两个基于人群的癌症登记处识别：New Jersey State Cancer Registry和Los Angeles Cancer Surveillance Program。参与者被邮寄基线调查，随后被请求授权获取医疗记录，并接受12个月随访调查。美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）于2025年3月至7月终止资助，使研究活动显著中止。本分析反映联邦资助中断前收集的基线调查数据，包括一个社会人口学多样化的研究样本，涵盖种族和族裔少数群体、移民以及保险覆盖和收入水平不同的个体。近三分之一参与者经历的治疗延迟，在40岁前诊断、诊断时无保险或诊断期间保险不稳定的幸存者中更常见。经历治疗延迟的幸存者更频繁报告在住所附近获得癌症服务以及及时专科预约方面存在困难。参与者报告食物不安全、保险不足和交通挑战为照护障碍。报告医疗环境歧视的参与者也显著更可能经历治疗延迟。地区差异以及相互交织的社会和结构性障碍，凸显需要多水平干预，以应对宫颈癌照护中社区特定和系统性不平等。

研究背景方面，宫颈癌虽有有效的预防和早期检测策略，但美国每年仍有超过4000人死于该病；Black、Hispanic/Latinx和American Indian/Alaskan Native个体相比非西班牙裔White个体具有更高的发病率和死亡率。除种族和族裔外，社会经济地位（socioeconomic status，SES）、保险覆盖、健康素养、移民身份和社区剥夺等个体层面因素与较差的宫颈癌结局相关。结构性种族主义（structural racism，指通过教育、住房、就业和医疗保险可及性等相互强化的社会系统系统性再生产种族不平等和其他社会劣势）日益被认为是重要驱动因素，但多数研究仍以个体层面因素作为结构性种族主义的代理变量，较少纳入社区和卫生系统层面因素；宫颈癌治疗和幸存者结局中的社会与结构性驱动因素研究不足。因此，ACHIEVE研究由美国少数族裔健康与健康差异研究所（National Institute of Minority Health and Health Disparities，NIMHD）资助，采用混合方法多水平调查，目标是识别将结构性种族主义与不理想治疗及较差宫颈癌结局联系起来、可供干预的机制，以促进指南一致照护。研究人员假设结构性种族主义导致种族和族裔少数、移民及低SES宫颈癌个体在最佳治疗实施和幸存者照护中的不平等，并转化为较差结局。该研究原计划2023—2027年开展，但NIH于2025年3月终止资助、2025年7月恢复，造成研究活动显著中断；本文分析资助中断前第一年招募的基线调查数据，考察与治疗延迟和诊断分期相关的个体层面社会风险因素。初步结论显示，近三分之一参与者经历治疗延迟，医疗环境歧视与治疗延迟显著相关，食物不安全等社会需求和未满足癌症照护需求与治疗延迟相关，且两个登记处存在地区差异；这些发现提示需要多水平干预回应社区特定需求和系统性障碍，并凸显全面考察癌症照护质量的结构性与社会性障碍的重要性。

关键技术方法如下：基于两个SEER登记处NJSCR与LACSP，识别2021—2025年诊断、21—79岁、可用英语/西班牙语/中文/海地克里奥尔语调查的宫颈癌幸存者。采用NIMHD研究框架和交叉性框架指导的97项基线调查，含DMS、GBMMS、PCC和HRSN筛查等；基线后请求医疗记录访问并行12个月随访，调查可纸质、REDCap在线或电话完成，并链接登记处数据。结局为治疗延迟（诊断后>30天见癌症专科医生）和SEER Summary Stage分期。统计用Fisher精确检验、t检验和多变量logistic回归，调整诊断年龄、种族/民族和调查语言，R 4.4.2。

研究结果保留原文小标题“样本特征（Sample characteristics）”。通过基线调查与登记处数据链接，并按治疗延迟和诊断分期分层比较，以及多变量logistic回归，原文报告：2024年8月至2025年5月共纳入218名参与者，总应答率19.4%（1121名合格接触者中218名应答）；73.9%完成纸质调查，84.9%以英语应答，12.8%以西班牙语应答，无海地克里奥尔语完成。LACSP相比NJSCR西班牙语完成比例更高（16.7% vs 10.2%，p=0.01），在线完成比例更高（46.7% vs 7.0%，p<0.001）。总体约36.4%为Hispanic/Latinx，27.5%在40岁前诊断，28.9%诊断时由Medicaid覆盖或无保险；LACSP在40岁前诊断比例高于新泽西（36.7% vs 21.1%，p=0.05）；两登记处种族和族裔分布差异显著（p<0.001），LACSP的Hispanic和非西班牙裔亚裔（non-Hispanic Asian，NH-Asian）比例更高，NJSCR的非西班牙裔黑人（non-Hispanic Black，NH-Black）比例更高。28.9%诊断时为兼职就业或失业，34.4%出生于美国以外；非美国出生者中61.3%来自拉丁美洲或加勒比国家，超过50%（n=40）在美国居住超过20年；多语言参与者中34.8%（n=32）报告英语熟练度为“不太好”或“完全不好”。69名参与者（31.7%）报告宫颈癌治疗延迟；治疗延迟在40岁前诊断（41.1%）、诊断时无保险（43.8%）、诊断年内保险变化或丧失（50%）、英语熟练度为“好”（42.1%）或“不太好/完全不好”（51.6%）者中比例较高。诊断分期中，晚期占49.5%（n=105），早期占50.5%（n=107）；晚期诊断在≥60岁者（57.4%）、NH-Black和NH-Asian参与者（各约60%，相比Hispanic 45.5%和非西班牙裔白人（non-Hispanic White，NH-White）47.3%）、离婚/丧偶/分居者（63.3%，相比已婚/伴侣46.3%、从未结婚44.7%）、无保险者（60.0%）及保险类型为其他/未知/多种者（68.4%）中更常见；诊断年内保险变化或丧失者晚期比例高于无变化者（63.2% vs 47.3%）。经历治疗延迟者报告更高的食物不安全（46.3% vs 26.9%，p=0.01），更频繁报告在住所附近获得癌症服务和及时专科预约方面中度至非常高未满足需求（23.1% vs 13.4%；34.7% vs 17.1%，p=0.03）；交通挑战（12.2%）和电力或其他公用事业断供或威胁断供（9.4%）未见治疗延迟显著差异。医疗环境歧视量表平均分在治疗延迟者中显著更高（1.67 vs 1.37，p=0.01）；医疗不信任、PCC和acculturation未见显著差异。报告任何医疗环境歧视者治疗延迟比例高于无歧视者（43.9% vs 24.8%，p=0.01；X²=8.09，p=.004）。高与低医疗不信任（39.0% vs 33.6%）、低与高PCC（36.2% vs 32.4%）、低与高acculturation（42.3% vs 36.1%）在治疗延迟上差异不显著。晚期诊断比例在任何心理社会测量上均无显著差异；但高医疗不信任者晚期比例更高（61.0% vs 47.5%），低PCC者晚期比例更高（56.7% vs 50.7%）。多变量模型中，调整诊断年龄、种族和族裔及调查语言后，报告任何医疗环境歧视者治疗延迟的比值比为2.16（OR=2.16；95% CI 1.15, 4.12）；PCC、医疗不信任和acculturation的其他多变量模型未达统计学显著，原文说明该分析为探索性且目标样本量尚未达到足够功效，关联是否存在尚不清楚，待2025年7月NIH资助恢复后重新启动招募。

讨论部分总结：初步ACHIEVE数据提示两个登记处宫颈癌幸存者特征存在地区差异，并报告部分社会与结构性障碍，提示多水平干预应回应社区特定需求和系统性障碍；医疗环境歧视影响治疗延迟，社会需求（如食物不安全）和未满足癌症照护需求与治疗延迟出现初现关联；早期诊断幸存者报告低PCC呈反直觉关系，需更多数据理解医疗沟通与癌症照护体验及结局之间的交集。作者强调，公平导向研究资助中断会阻碍减少健康差异的进展、削弱公平卫生政策和实践所需的科学基础。完整ACHIEVE队列将招募2023年以后诊断者，纳入医疗记录和12个月随访，链接调查、登记处和医疗记录以验证提供者推荐治疗与实际接受治疗并评估指南一致照护；最终阶段将对约60名关键利益相关者（社区倡导者、幸存者、临床医生和诊所工作人员、卫生系统领导者、支付方和政策制定者）进行定性访谈。资金中断导致2023年诊断者基线调查招募显著放缓并延迟医疗记录检索和摘录，影响社区咨询委员会（Community Advisory Board，CAB）参与；政治极化和对医疗与科学权威信任下降、移民执法恐惧可能影响招募，当前应答率低于预期。局限性包括基线子集样本量和统计功效有限、可能存在选择偏倚（收入较高和非西班牙裔白人比例较高）、结果不能推广至全国所有宫颈癌幸存者或登记处覆盖区以外个体、部分量表心理测量学特性主要在Black和Hispanic人群中评价而在Asian American等群体中验证不足。研究结论翻译：没有人应该死于宫颈癌，这是一种通过疫苗接种和筛查几乎100%可预防、通过早期检测高度可治疗的疾病。宫颈癌发病率和死亡率中持续存在的差异是结构性和社会性障碍的标志，这些障碍导致照护可及性受限和医疗质量低下，使个人和社区持续经历一种可避免的疾病。在充分且持续资助下，ACHIEVE研究有机会阐明宫颈癌治疗不理想和不良结局的原因，并制定可实施的系统层面实践和政策变革。