《Obesities》：From Anatomical Finding to Perioperative Risk Factor: Does Preoperative Splenomegaly Influence Outcomes After Sleeve Gastrectomy? A Single-Center Retrospective Cohort Study
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摘要翻译：脾肿大在减重手术中的作用尚不明确。本研究评估了接受袖状胃切除术的严重肥胖合并术前脾肿大患者的围手术期结局及术前实验室检查结果，并与无脾肿大的肥胖对照者进行比较。研究人员将53例经超声证实的脾肿大患者与54例连续纳入的肥胖对照者进行对比。脾肿大按横截面
摘要翻译：脾肿大在减重手术中的作用尚不明确。本研究评估了接受袖状胃切除术的严重肥胖合并术前脾肿大患者的围手术期结局及术前实验室检查结果，并与无脾肿大的肥胖对照者进行比较。研究人员将53例经超声证实的脾肿大患者与54例连续纳入的肥胖对照者进行对比。脾肿大按横截面积分级：Ⅰ级（45–59 cm2）、Ⅱ级（60–89 cm2）或Ⅲ级（≥90 cm2），并评估术前血液学、凝血、肝脏及脂肪变性相关参数。脾肿大组包括36名女性和17名男性，平均年龄35.1±11.1岁，平均BMI为44.5±5.0 kg/m2；对照组在年龄、性别分布和BMI方面描述性相似。Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级脾肿大分别占43.4%、50.9%和5.7%。脾肿大患者中37.7%出现实验室检查异常，对照组为33.3%，两组最常见的异常均为ALT升高。肝脏脂肪变性患病率较高，所有患者均未观察到凝血酶原活动度低于参考区间，亦未记录预设的术中或术后30天并发症。在这一经过筛选的单中心队列中，研究人员未在脾肿大患者中观察到额外的围手术期并发症。这些发现不支持将偶然发现的脾肿大视为袖状胃切除术的绝对禁忌证；然而，结局事件的缺失和有限的样本量要求谨慎解读，术前个体化的肝脏与凝血功能评估仍然是可取的。
论文解读：
研究背景与目的：肥胖已成为全球重大公共卫生问题，减重手术是治疗严重肥胖的有效手段，其中袖状胃切除术（sleeve gastrectomy, SG）是应用最广泛的手术方式之一。然而，严重肥胖患者常合并多种解剖和代谢异常，可能增加手术管理的复杂性。脾肿大作为其中一种异常，在部分肥胖个体中存在，并可能与脾功能亢进、造血异常及肝功能障碍相关。肥胖相关脾肿大的病理生理机制涉及多个方面：非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD）可进展为非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis, NASH）乃至肝纤维化和肝硬化，门静脉高压导致脾脏淤血和肿大；肥胖相关的慢性低度炎症（“代谢性炎症”）可促进脾脏髓外造血和网状内皮系统激活；代谢综合征相关的胰岛素抵抗等也可能通过改变脾脏血流和实质结构增加脾脏体积。理论上，脾肿大可能通过以下机制构成手术风险：脾脏实质增大及胃短血管解剖关系改变增加术中脾损伤风险；脾功能亢进导致的血细胞减少可能增加出血和感染风险；常合并的肝脂肪变性可能损害肝脏合成功能，影响凝血。然而，现有减重手术指南和风险分层工具均未将脾肿大列为正式禁忌证或独立危险因素，这一空白更多反映的是专门证据的缺乏而非已被证实的临床无关性。因此，术前影像偶然发现的脾肿大目前是减重外科实践中的一个不确定领域和知识缺口。本研究旨在通过单中心回顾性队列，系统评估经术前超声确诊的脾肿大在严重肥胖接受袖状胃切除术患者中的围手术期结局和术前实验室特征，并按超声形态学分级进行分层分析。
研究设计与方法：研究人员在意大利卡塔尼亚Azienda Policlinico G.B. Morgagni医院普外科开展了一项单中心、单外科医师回顾性队列研究。研究纳入2023年1月1日至2025年8月5日期间接受腹腔镜袖状胃切除术的连续患者，分为脾肿大研究组（53例，占同期总例数的17.7%，术前超声证实脾脏长径>11 cm）和同期对照比较组（54例，术前超声显示脾脏长径≤11 cm且横截面积<45 cm2）。两组患者均经多学科评估符合减重手术适应证。脾肿大按横截面积（脾脏指数）分级：Ⅰ级为45–59 cm2，Ⅱ级为60–89 cm2，Ⅲ级为≥90 cm2。术前30天内采集实验室检查数据，包括血常规、纤维蛋白原、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase, AST）、γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyl transferase, GGT）、凝血酶原活动度（prothrombin activity, PT%）等；肝脏脂肪变性通过超声定性评估并分为轻度、中度、重度或提示纤维化的声像特征。术中及术后30天结局通过手术记录和病历回顾获得，包括脾损伤、出血、血栓、感染、胃钉线漏等。由于研究为回顾性、探索性设计，未进行正式假设检验或多变量模型，仅作描述性统计。
主要研究结果：
（1）人口学特征与脾肿大分级分布：研究组53例中女性36例（67.9%），男性17例（32.1%），平均年龄35.1±11.1岁，平均BMI 44.5±5.0 kg/m2；对照组54例中女性36例（66.7%），男性18例（33.3%），平均年龄37.6±10.9岁，平均BMI 44.0±6.1 kg/m2。两组基线特征描述性相似。脾肿大组中，Ⅰ级23例（43.4%），Ⅱ级27例（50.9%），Ⅲ级3例（5.7%）。Ⅱ级患者平均BMI最高（45.5±5.6 kg/m2）且男性比例较高（44.4%），Ⅲ级患者平均BMI最低（38.8±3.7 kg/m2）。
（2）血液学与生化参数：脾肿大组20例（37.7%）存在异常实验室值，对照组18例（33.3%），两组异常频率总体相近。脾肿大组最常见的异常为转氨酶升高（以ALT为主，见于12例，22.6%），此外还有红细胞参数变异、血小板计数和血红蛋白的孤立异常。对照组异常包括ALT升高（7例，13.0%）、AST升高（4例，7.4%）、纤维蛋白原升高（4例，7.4%）、总胆固醇升高（3例，5.6%）、贫血（3例，5.6%）及空腹血糖>100 mg/dL（8例，14.8%）。两组异常模式描述性重叠，提示严重肥胖的共享代谢负担。
（3）按脾肿大分级的实验室发现：Ⅰ级组（23例）中8例（34.8%）存在异常，ALT升高4例（范围49.6–102.6 U/L），该组记录了整个队列中最高的ALT值（102.6 U/L），还有1例红细胞轻度升高、1例血小板减少、1例血红蛋白17.0 g/dL。Ⅱ级组（27例）中10例（37.0%）存在异常，ALT升高7例（范围47.2–71.4 U/L），1例GGT升高，1例红细胞轻度升高，1例贫血，无AST升高。Ⅲ级组（3例）中2例（66.7%）存在异常，分别为ALT 44.6 U/L和血糖136 mg/dL。实验室异常频率未显示随脾肿大分级递增的清晰趋势。
（4）肝脏脂肪变性评估：脾肿大组53例中48例（90.6%）有可评估的超声数据。重度脂肪变性占33.3%，提示纤维化的声像发现占12.5%，显示该队列中间脾肿大与肝脏超声异常频繁共存。但脂肪变性严重程度在不同脾肿大分级间无明确描述性梯度。
（5）凝血功能谱：按照仅记录临界值或超出参考区间（70–120%）的标准，脾肿大组15例（28.3%）可获取PT%数据，范围111%–133%；对照组12例（22.2%）可获取，范围111%–133%；两组均未见低于参考下限的低凝状态。Ⅲ级组3例均无PT%数据。两组均未观察到围手术期出血或血栓栓塞事件。
（6）术中经过与围手术期结局：所有107例患者均由同一名具有十余年减重手术经验的外科医师成功完成腹腔镜袖状胃切除术。手术时间60–120分钟，估计失血量均未超过100 mL，使用7–8次线性吻合器发射并辅以连续可吸收3-0缝线加固。两组均无术中并发症、无中转开腹、无胃短血管解剖困难、无脾损伤或意外脾破裂。有临床意义的血小板减少按机构路径进行围手术期管理（包括术前血小板输注），未见相关出血并发症。术后30天内两组均未记录出血、血栓栓塞、感染或钉线漏等预设并发症。
结论与讨论：本研究发现，在这一经过筛选的单中心队列中，术前脾肿大并未导致袖状胃切除术围手术期并发症增加。脾肿大患者与无脾肿大的肥胖对照者在血液学和生化异常方面呈描述性重叠，提示这些异常可能主要由肥胖相关的代谢负担所致，而非脾肿大的独立效应。肝脏脂肪变性在脾肿大队列中高度普遍，符合严重肥胖与NAFLD/MASLD的已知关联。可获取的凝血功能数据均未显示低凝倾向，且无出血或血栓事件。研究结果不支持将偶然发现的脾肿大作为袖状胃切除术的绝对禁忌证，而支持将其作为需要个体化评估的临床特征。然而，由于研究为回顾性、描述性设计，样本量由合格病例而非先验功效计算确定，Ⅲ级亚组仅3例，且两组均无结局事件，因此不能证明手术安全性等效，也不能排除脾肿大相关的罕见风险。未来需要在更大规模、多中心队列中进行前瞻性验证，并进行正式的多变量调整和敏感性分析。临床实践中，全面的术前评估应包括肝功能检测和凝血谱分析；存在严重肝损害或失代偿性凝血病的患者应在术前优化；手术应由经验丰富的外科团队完成，注意脾门附近胃短血管的精细解剖与保护；对已存在实验室异常的患者应密切监测凝血相关和感染并发症。
