肺康复前后肺癌术后患者症状负担的潜在转变分析：基于潜在转变模型的前瞻性纵向研究

《Cancer Management and Research》：Latent Transition Analysis of Symptom Burden Before and After Pulmonary Rehabilitation in Postoperative Lung Cancer Patients

　　

摘要 目的：识别肺癌患者在肺康复（pulmonary rehabilitation, PR）前后症状负担的潜在类别，并探讨与类别间转变相关的因素。 设计：纵向研究。 方法：273例肺癌术后患者在康复前（T1）及康复实施12周后（T2）完成中文版安德森症状评估量表（M. D. Anderson Symptom Inventory, MDASI-C）。采用潜在剖面分析（latent profile analysis, LPA）识别症状负担类别，并通过潜在转变分析（latent transition analysis, LTA）估计患者在类别间移动的概率。研究检验了测量不变性，并依据拟合指数、熵值及可解释性保留二分类解。单因素分析中具有统计学显著性的变量纳入Logistic回归模型。 结果：在T1和T2两个时点均识别出两个潜在类别（高症状负担组与低症状负担组）。二分类解因具有最低的AIC、BIC及aBIC值、充分的熵值（T1为0.844；T2为0.902）及可解释的剖面特征而被保留，而三分类模型未能改善拟合且产生过小的类别。在262例有效患者（有效率95.97%）中，低负担组保持稳定（概率为0.863），T1时高负担组中有61.07%的患者在T2时转入低负担组；这些概率表示患者在类别间移动的比例。年龄<45岁（OR = 2.345）、无经济负担（OR = 2.841）、睡眠满意（OR = 3.130）及与家人同住（OR = 2.949）与从高负担组向低负担组转变相关，而年龄≥60岁（OR = 0.724）、未婚（OR = 0.418）及离异（OR = 0.405）状态与较低的转变几率相关。 结论：肺癌术后患者的症状负担具有异质性，并遵循类别特异性的变化轨迹。较年轻年龄、较好睡眠及较强的家庭与经济资源与有利的转变相关。由于本研究为单臂观察性研究，研究结果提示关联而非PR的因果效应。

论文解读：肺癌术后患者肺康复前后症状负担的潜在转变分析

一、研究背景与问题提出

肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，手术是早期肺癌最主要的根治性治疗手段。随着胸腔镜微创技术的普及，手术创伤虽有所减轻，但患者术后仍普遍承受沉重的症状负担，主要表现为疼痛、疲乏、睡眠障碍等多重症状。研究显示，术后出院4周内中重度症状的发生率仍高达30%–50%，且这些症状常相互关联形成症状群，严重影响患者的功能状态、生活质量及远期生存预后。

术后症状负担并非仅由手术创伤决定，还受人口学、临床及社会心理等多重因素影响。高龄、家庭支持不足及社会经济地位较低与术后更高的症状负担及更慢的恢复相关。术前合并症，尤其是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）、心血管疾病及糖尿病，是术后肺部并发症（如肺炎、肺不张、持续漏气、呼吸衰竭）的最强预测因素之一。由于这些并发症会显著加重症状负担、延迟功能恢复并可能削弱康复反应，基线合并症状况很可能同时影响初始症状负担表型及其后续演变。围术期其他特征，包括基线肺功能、肺切除范围、手术方式及持续吸烟，同样与术后症状轨迹相关；而睡眠质量、经济压力及居住安排等社会心理资源则调节症状感知及康复依从性。

肺康复（pulmonary rehabilitation, PR）作为一种基于循证医学的综合干预，已被证实能有效改善肺癌术后患者的运动耐力、肺功能及生活质量。然而，现有研究大多聚焦于康复对单一指标（如6分钟步行距离、FEV1）或生活质量总分的平均效应，忽视了患者群体内部的异质性。不同患者对肺康复的反应差异显著，部分患者获益明显，另一些则受复杂症状模式或社会心理因素影响而获益有限。传统的均值比较方法无法揭示“同病不同症、同症不同变”的动态演变规律。

随着肺癌筛查、早诊早治的推进，术后生存期显著延长，临床关注点已从单纯追求肿瘤切除转向关注患者长期功能恢复与生活质量。症状负担是阻碍患者回归社会、重返工作的核心障碍。准确识别哪些患者能从肺康复中真正获得症状缓解、哪些患者症状持续甚至恶化，是实现“以患者为中心”的精准康复管理的前提。潜在转变分析（latent transition analysis, LTA）是一种处理纵向分类数据的高级统计技术，是潜在类别分析（latent class analysis, LCA）与马尔可夫链模型的结合，能在不同时点识别症状负担的潜在亚组，并精确量化个体随时间在亚组间移动的转变概率。LTA在将患者分类为表型并描绘康复干预前后表型演变路径方面具有临床意义，可为强化康复方案或心理行为干预的联合制定提供靶点。

二、研究设计与方法概述

本研究为单中心纵向观察性研究。2024年10月至2025年9月期间，采用便利抽样法选取江苏省中医院收治的273例肺癌术后患者为研究对象。纳入标准包括：符合诊断标准、年龄>18岁、具备基本理解与沟通能力并签署知情同意。排除标准包括：肿瘤分期II期及以上、接受术后辅助放化疗、既往患有心衰及慢性肝肾功能衰竭等器质性疾病、既往有精神心理疾病史、因严重术后并发症或死亡等原因未完成两次纵向测量。

研究使用自设一般资料问卷收集年龄、教育程度、职业、婚姻状况、居住地、居住方式、家庭月收入、经济负担及睡眠满意度等数据。采用王等人修订的中文版安德森症状评估量表（MDASI-C）评估疾病相关症状，该量表共19个条目，第一部分13个条目评估过去24小时常见癌症症状的严重程度（0–10分），第二部分6个条目评估症状对日常生活的干扰程度（0–10分）。数据收集时点分别为术后2周/肺康复开始前（T1）及肺康复实施12周后（T2）。统计软件使用SPSS 28.0及Mplus 8.3。

在统计方法上，研究首先通过潜在剖面分析（LPA）识别症状负担的潜在类别，比较1至4个类别的模型拟合参数（对数似然值、AIC、BIC、aBIC），并结合熵值、Lo–Mendell–Rubin似然比检验（LRT）及Bootstrap似然比检验（BLRT）选择最优模型。随后通过LTA估计类别间的转变概率。研究检验了跨时点的测量不变性，采用稳健极大似然估计（MLR）配合期望最大化算法及多组随机起始值以降低局部解风险。仅完成T1和T2两次评估的患者纳入分析，条目级缺失采用全信息极大似然估计（FIML）处理。单因素分析中具有统计学显著性的变量进入Logistic回归模型，以低负担→低负担组为参照类别，将四种转变模式（高→高、高→低、低→高、低→低）作为名义结局变量进行分析。

三、研究结果

1. 基本信息与症状负担量表得分：共发放273份问卷，排除11份无效问卷，有效回收率为95.97%，最终纳入262例患者。

2. 共同方法偏差检验与症状评估：提取出8个特征值大于1的公共因子，肺康复前后第一个公共因子解释的方差分别为18.27%和29.14%，均低于40%的临界标准，提示不存在明显的共同方法偏差。症状严重程度在T1以均值±标准差表示，T2以中位数（P25, P75）表示，反映了两时点数据分布特征（T1近似正态，T2右偏）。

3. 肺癌术后患者症状负担的潜在剖面分析：测量不变性检验显示，约束跨时点类别特异性条目均值相等的模型未显著恶化拟合（scaled Δχ2(38) = 41.500, P = 0.324），额外约束残差条目方差的模型同样可接受（scaled Δχ2(38) = 48.600, P = 0.117），三个模型的熵值均保持在0.80以上（0.861、0.858、0.853），确立了跨T1和T2的完全测量不变性。研究共拟合5个模型（1至4个潜在剖面）。尽管三分类模型在两个时点均显示可接受的熵值，但其AIC、BIC和aBIC均高于二分类模型，LRT未达统计学显著（T1: P = 0.093; T2: P = 0.082），且额外类别较小（T1类别概率0.26，T2为0.17），在剖面形态上与其他类别无法区分。因此，二分类解作为最简约且具有充分分类精度和清晰临床可解释性的模型被保留。类别1整体症状负担得分高，命名为高负担组；类别2得分低，命名为低负担组。高负担组在所有19个MDASI-C条目上呈现一致较高的严重度得分，低负担组则呈现一致的低得分且条目间变异小，两剖面近似平行而非交叉，提示类别间差异为总体症状严重程度的差异而非症状模式的质性差异。

4. 肺康复前后症状负担的潜在转变分析：转变矩阵对角线表示参与者在两个相邻时点维持原有潜在状态的概率。肺康复前后，低负担组维持原状态的概率较高（0.863, 95% CI: 0.792–0.934）。随时间推移，高负担组倾向于向低负担组转变，转变概率为61.07%（0.611, 95% CI: 0.538–0.684）。维持在高负担类的概率（0.389, 95% CI: 0.316–0.462）及从低负担向高负担转变的概率（0.137, 95% CI: 0.066–0.208）均显著较低。

5. 症状负担潜在类别的单因素分析：T1时点的症状负担潜在类别在年龄（χ2 = 7.301, P = 0.026）、家庭收入（χ2 = 11.427, P = 0.010）、经济负担（χ2 = 10.723, P = 0.001）及睡眠满意度（χ2 = 12.945, P = 0.002）方面存在显著差异。T2时点的潜在类别在婚姻状况（χ2 = 10.315, P = 0.006）、居住方式（χ2 = 6.001, P = 0.014）及经济负担（χ2 = 9.893, P = 0.002）方面存在显著差异。

6. 肺康复前后症状负担潜在转变的影响因素：以低负担→低负担组类别为参照，年龄<45岁（OR = 2.345）、无经济负担（OR = 2.841）、睡眠满意（OR = 3.130）及与家人同住（OR = 2.949）的患者从高负担组向低负担组转变的概率增加（OR > 1）。而年龄≥60岁（OR = 0.724）、未婚（OR = 0.418）及离异（OR = 0.405）患者从高负担组向低负担组转变的可能性较低（OR < 1）。

四、讨论与结论

讨论部分总结：研究结果显示，66.03%的肺癌术后患者在肺康复干预前具有高症状负担，完成12周系统肺康复后高症状负担组比例显著降至37.02%，提示结构化肺康复方案与术后肺癌患者多维症状负担的降低相关，但观察性设计排除了因果推断。低症状负担患者表现出高度稳定性（维持概率86.3%），提示一旦患者在术后早期恢复阶段进入较好的症状控制状态，其身心状况能在肺康复的系统巩固下形成积极稳定的状态。高症状负担组呈现明显的向低负担状态转变的趋势（转变概率61.07%），鉴于观察性单臂设计，该转变概率应解释为关联而非肺康复因果效应的证据。年龄<45岁、无经济负担、睡眠满意及与家人同住的患者更可能从高负担组向低负担组转变，而高龄（≥60岁）及未婚或离异状态与较低转变概率相关。这些发现提示评估与干预方案应系统纳入社会经济状况、家庭支持网络及睡眠等健康行为，而非仅关注身体功能。研究为识别康复高风险患者提供了明确的筛查指标，临床上应更加关注年龄≥60岁、独居（未婚/离异）及自报经济压力的患者，在其康复方案启动时实施更密集的多学科支持策略，将睡眠障碍的认知行为干预纳入康复处方，并积极调动和扩展非正式支持网络（如亲友、社区）。

结论翻译：在肺康复前后肺癌患者中识别出两个症状负担潜在类别：高症状负担类与低症状负担类。T1时属于高症状负担类的患者在T2时更可能归属于低症状负担类，而低症状负担类相对稳定。这些发现描述的是关联而非因果效应：由于本研究为无对照组的单臂观察性研究，12周期间观察到的改善不能单独归因于肺康复。本文报告的潜在类别代表源自患者报告症状概况的统计分组，在独立样本中重复并针对客观功能结局进行验证之前，不应视为临床验证的表型。在这些限制范围内，高症状负担类患者可能值得更密切的监测和更密集的多维支持，而已经处于低症状负担类的患者应接受维持性支持以巩固康复效果并预防症状复发。