年龄与眼轴匹配的近视眼伴下后葡萄肿（IPS）的视盘形态及视网膜脉络膜血管特征：基于SS-OCT与OCTA的病例对照研究

《Clinical Ophthalmology》：Morphologic and Vascular Characteristics of Myopic Eyes with Inferior

　　

目的：评估伴下后葡萄肿（inferior posterior staphyloma，IPS）的近视眼的形态与血管特征。方法：本研究为回顾性病例对照研究。共分析21例伴IPS的近视个体（30眼），并选择年龄与眼轴（axial length，AL）匹配的对照组（27例，30眼）。所有参与者均接受全面眼科检查。采用扫频源光学相干断层扫描（swept-source optical coherence tomography，SS-OCT）、光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）、彩色眼底照相和眼生物测量评估形态学与血管参数。在主要分析中，研究人员将所有眼视为独立观察，并在眼水平进行统计分析。结果：与对照组相比，IPS组上方放射状视盘周围毛细血管（radial peripapillary capillary，RPC）减少，视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）在颞下、颞上、上颞、上方和上鼻区域变薄，而RNFL在鼻侧、鼻下、下鼻和下方区域增厚。IPS组还表现为更大的视盘周围萎缩（parapapillary atrophy，PPA）面积（36928.17±31899.25 vs 15962.10±10776.59，P=0.001）、更大的视盘旋转度（62.66±18.54° vs 15.48±15.70°，P<0.001）和更高的视盘倾斜比（1.48±0.28 vs 1.25±0.15，P<0.001）。在IPS眼中，水平倾斜度更小（4.25±4.36° vs 9.42±4.59°，P<0.001），而垂直倾斜度更大（7.91±4.99° vs 2.01±3.91°，P<0.001），差异有统计学意义。此外，IPS眼黄斑和视盘周围脉络膜层变薄（均P<0.05）。结论：在这个年龄与AL匹配的小样本横断面近视眼样本中，IPS与独特的视盘形态、RNFL厚度的区域重分布、脉络膜变薄和较低的上方RPC密度相关。

后葡萄肿（posterior staphyloma，PS）被定义为巩膜壁局限扩张，其半径短于周围区域曲率半径；Ohno-Matsui将其分为宽黄斑型、窄黄斑型、视盘周围型（peripapillary PS，PPS）、鼻侧型、下后葡萄肿（inferior posterior staphyloma，IPS）及其他类型。IPS是PS的特定亚型，扩张位于下方而非后极部或黄斑，故可更早或更广泛累及下视网膜和脉络膜，形成特征性倾斜或不对称萎缩区及黄斑疾病，包括脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）、息肉状脉络膜血管病变（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）和浆液性视网膜脱离（serous retinal detachment，SRD）。由于IPS远离中心凹常规关注区，早期易被忽视或低估。既往研究显示IPS常与倾斜视盘综合征（tilted disc syndrome，TDS；先天性视神经斜行插入、下方视盘周围新月和近视散光）共存，但巩膜外突并非TDS必需诊断特征；TDS还与视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）异常和青光眼性视野缺损相关，使青光眼鉴别困难。Brito发现TDS的RNFL改变与视野缺损不对应。既往研究已建立后极部PS和PPS的结构与微血管特征，并观察到其与近视加重和解剖改变相关；但针对IPS的系统研究仍较少，尤其缺乏视网膜脉络膜血管密度和视盘形态的定量评估。OCTA和SS-OCT的高穿透优势为在体量化IPS脉络膜巩膜界面及其与视网膜、脉络膜微结构和血循环关系提供工具。本研究旨在用OCTA和SS-OCT评估IPS眼形态与血管特征，为阐明其病理生理机制提供线索；理解IPS的RNFL特征对青光眼鉴别具有重要意义，且近视患者若最佳矫正视力差而无明显CNV、SRD等黄斑并发症时应关注IPS。

研究人员开展回顾性病例对照临床系列研究，分析2021年9月至2023年8月长沙爱尔眼科医院屈光手术科行近视矫正手术患者的病历，包括23例（33眼）IPS和401例（792眼）无PS近视对照；纳入标准为24mm50岁、眼内手术史或其他眼病（葡萄膜炎、青光眼、视网膜病如CNV、肿瘤）、影响眼灌注的全身病（糖尿病、高血压、血液病）、信号强度指数<60、明显运动伪影或不可手动校正分割错误者。SS-OCT图像由FN和TS独立评估，二者均有5年以上OCT判读经验，对临床和人口学资料设盲并相互设盲；分歧由XD最终决定。最终以1:1年龄（±5岁）和AL（±0.2mm）匹配纳入IPS组21例（30眼）和对照组（摘要报告27例30眼）。主要分析将所有眼视为独立观察，在眼水平行配对t检验或Wilcoxon符号秩检验，P<0.05为差异有统计学意义，并报告Hedges’ gz及95%置信区间。主要技术方法为SS-OCT、OCTA、彩色眼底照相、眼生物测量（IOL Master 700）及Image-Pro Plus测量视盘面积、视盘周围萎缩（parapapillary atrophy，PPA）面积、视盘倾斜和旋转；OCTA测量RPC灌注密度、黄斑浅层血管密度（superficial vascular density，SVD）、深层血管密度（deep vascular density，DVD）、黄斑中心凹无血管区（foveal avascular zone，FAZ）面积和脉络膜毛细血管（choriocapillaris，CC）血流面积；SS-OCT测量RNFL、视网膜厚度、神经节细胞复合体（ganglion cell complex，GCC）及视盘周围/黄斑脉络膜厚度（choroidal thickness，CT）。

结果：Subject General and Anterior Segment Characteristics：人口学与眼部参数年龄、性别、IOP、球镜等效、柱镜、AL、中央角膜厚度、角膜曲率、前房深度和晶状体厚度组间相似（均P>0.05），但最佳矫正视力组间差异有统计学意义（P=0.008），提示IPS组前节和屈光参数无明显改变而视力较差。Subject Optic Disc and PCT Characteristics：视盘面积无显著差异（P=0.473）；IPS组PPA面积更大（36928.17±31899.25 vs 15962.10±10776.59，P<0.001），视盘旋转度（62.66±18.54° vs 15.48±15.70°）和倾斜比（1.48±0.28 vs 1.25±0.15）显著不同（P<0.001）；IPS组水平倾斜角更小（4.25±4.36° vs 9.42±4.59°，P<0.001），垂直倾斜角更大（7.91±4.99° vs 2.01±3.91°，P<0.001）；视盘周围CT在上、鼻、下、颞象限均降低（P<0.05），提示IPS具有独特视盘形态和视盘周围脉络膜变薄。Subject Retinochoroidal Thickness in Macular Region：IPS组中心区视网膜厚度更厚（242.30±12.48μm vs 232.70±17.09μm，P=0.021），下方内区更薄（292.80±10.29μm vs 302.60±12.81μm，P=0.004）；黄斑CT中心区和所有内区均变薄（P<0.05），提示黄斑区视网膜厚度呈区域差异并伴脉络膜变薄。Subject RNFL and GCC Characteristics：T、NS、IT和平均RNFL无显著差异（均P>0.05）；IPS组TS（105.00±22.93μm vs 120.70±21.31μm，P=0.006）、ST（130.93±23.84μm vs 154.53±18.55μm，P<0.001）、S（90.57±28.86μm vs 115.27±25.34μm，P=0.001）、SN（89.27±25.65μm vs 103.47±20.61μm，P=0.027）、TI（75.73±15.12μm vs 100.23±22.93μm，P<0.001）变薄，而N（63.63±18.74μm vs 50.23±9.01μm，P<0.001）、NI（63.40±17.02μm vs 55.70±14.18μm，P=0.024）、IN（111.70±26.09μm vs 92.20±25.24μm，P=0.006）、I（160.87±39.59μm vs 132.57±34.78μm，P=0.011）增厚；GCC上、下和平均厚度无显著差异（P=0.697、0.071、0.181），提示RNFL呈区域重分布且与倾斜方向相关，GCC未见显著差异。Subject Retinochoroidal Vascular Characteristics：OCTA显示对照组旁中心凹鼻侧SVD更高（50.04±4.12% vs 46.15±5.63%，P=0.009）；黄斑中心凹、上、下、颞旁中心凹SVD及DVD、FAZ、CC血流面积无显著差异；对照组上方RPC高于IPS组（53.79±3.59% vs 47.77±4.89%，P<0.001），鼻、下、颞象限无显著差异，提示IPS上方RPC密度降低并与上方RNFL变薄相对应，局部浅层血管密度降低而CC血流面积无明显下降。

讨论总结：IPS组前节和屈光参数无显著改变，与既往PS或PPS同时影响后节和前节并加重近视的报道不同，提示不同类型PS影响不同；TDS中报道的中央角膜厚度变薄、角膜体积较小、散光较大、前房角较窄、瞳孔较大和晶状体厚度增加在本研究未检出。OCTA因后极部异常曲率在IPS中操作和分割困难，故采用3mm×3mm扫描评估黄斑血流；仅旁中心凹鼻侧SVD和上方RPC降低，后者对应上方RNFL变薄；CC血流面积无显著下降而黄斑中心区和内区CT变薄，提示脉络膜血管可能受累但无法区分具体血管层。既往文献报告IPS眼存在上方优势Haller血管及上黄斑相对血流速度较高、血流阻力较低。中心区视网膜增厚与较差视力之间的关联需进一步研究，IPS中脉络膜改变与视网膜改变的先后需纵向研究。近视患者若最佳矫正视力差且无明显CNV、SRD等黄斑并发症，应关注IPS。TDS与RNFL异常和视野缺损相关且类似青光眼，故理解IPS的RNFL特征意义重大；本研究首次用SS-OCT展示IPS的RNFL厚度特征，IPS组从TS到SN显著降低、对照组从N到I，对应倾斜方向邻近盘沿抬高，与Brito等在TDS中的RNFL分布模式一致。典型IPS患者可有上方RNFL丢失和上方视野缺损，与初始假设相反，提示视野损害还有其他因素；GCC组间无显著差异可能与小样本有关；视野检查仅在疑似病例中进行，可能存在选择偏倚，且无纵向随访数据评估真实进展；IPS结构特征能否帮助鉴别早期青光眼仍需含青光眼对照和标准化视野评估的前瞻性研究。研究总结IPS形态为水平“D”形、旋转和倾斜、下方新月形PPA、上方盘沿抬高和下方盘沿凹陷，与PPS不同；Kim等提出的视盘被拉向眼球最深点（deepest point，DPE）的假设可解释该特征：IPS的DPE位于视盘下方，视盘被向下拉并伴Bruch膜开口（Bruch’s membrane opening，BMO）下移，上方BMO边缘悬入盘内、下方缺乏Bruch膜，gamma区位于颞下至下方，视盘可见部分变小而视盘面积无显著差异。限制包括未随机选择眼、残余聚类效应、屈光手术门诊选择偏倚、高度弯曲后葡萄肿OCT分割误差、视野未系统检查、样本较小和横断面设计。结论翻译：在这个年龄与AL匹配的小样本横断面近视眼中，IPS与独特的视盘形态、RNFL厚度的区域重分布、脉络膜变薄和较低的上方RPC密度相关。这些探索性发现需要在更大样本、采用参与者水平统计方法、多重性控制以及纵向结构与功能评估的研究中确认。