《Clinical Optometry》：Subjective Binocular Amplitude of Accommodation and its Association with Refractive Error in a Nepalese Clinical Population
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目的：比较近视与远视个体之间的主观性双眼调节幅度（amplitude of accommodation, AA），并探讨其与年龄、性别及屈光不正的关联，研究对象为尼泊尔临床人群。
方法：本横断面研究纳入160名11–35岁的受试者，包括113名近视者和47名远
目的：比较近视与远视个体之间的主观性双眼调节幅度（amplitude of accommodation, AA），并探讨其与年龄、性别及屈光不正的关联，研究对象为尼泊尔临床人群。
方法：本横断面研究纳入160名11–35岁的受试者，包括113名近视者和47名远视者。采用皇家空军尺（Royal Air Force rule, RAF rule）结合推进法（push-up technique）测量双眼AA。组间差异采用t检验和方差分析评估，年龄、性别及等效球镜屈光不正（spherical equivalent, SE）的关联则通过多元线性回归进行分析。同时评估了推进法与拉远法（pull-away technique）测量的重复性和一致性。
结果：平均年龄为21.49±7.29岁，女性占55.6%。近视者的AA高于远视者（13.34±2.80 D vs 10.76±3.15 D；均值差2.59 D，95% CI 1.53–3.64；P<0.001）。校正年龄和性别后，差异仍具统计学意义（校正均值差1.94 D，95% CI 1.28–2.60；P<0.001）。AA随年龄增长而下降（r=?0.746，P<0.001）。多变量分析显示，年龄（B=?0.310 D/年）和等效球镜屈光不正（B=?0.433 D/D）均与AA独立相关（均P<0.001），而性别无显著关联。推进法测量表现出极佳的重复性（ICC=0.997），而与拉远法的一致性分析显示平均偏倚为0.53 D，一致性界限范围为?1.80至2.87 D。
结论：近视者的主观性AA高于远视者，且AA随年龄增加而下降。年龄和屈光不正与AA独立相关，而性别无显著关联。尽管推进法测量具有高度重复性，但与拉远法测量的一致性界限表明，两种方法不应在个体评估中互换使用。
研究背景与目的
调节（accommodation）是人眼改变自身光学焦度以在不同视距下保持清晰视觉的动态过程。调节幅度（amplitude of accommodation, AA）代表最大可用的调节能力，通常以清晰视觉的远点与近点之间的屈光度差值表示。准确评估AA是临床验光检查的重要组成部分，因为调节功能障碍可能导致近距离工作时的症状，并与调节及双眼视觉障碍的评估密切相关。
AA随年龄增长而下降，主要由于晶状体及调节装置的生物力学特性发生进行性改变。然而，同龄个体间AA存在显著变异，提示除年龄外还有其他因素影响调节功能。屈光不正是其中一个重要因素。既往研究报道了不同屈光组别间的AA差异，多项研究表明近视个体的调节幅度大于远视个体。然而，这种关系在不同研究中有所变化，可能源于年龄分布、屈光分类、受试者特征及调节测量技术的差异。此外，不同测量技术也可能导致不一致的结果，因为主观调节幅度的估计受终点标准和焦深的影响。Hofstetter公式常用于估算不同年龄的预期调节幅度，但采用推进法等主观技术获得的测量值可能与这些预测值存在差异。
理解调节幅度与屈光不正之间的关系具有临床相关性，因为调节测量是在个体屈光和视觉特征的背景下进行解读的。表征不同屈光组的AA有助于临床医生区分正常变异与潜在的异常调节表现。特定人群的数据也很有价值，因为报告的调节幅度可能因受试者特征、年龄分布、屈光概况和测量方案而异。
尽管已有研究探讨了不同人群中的调节幅度，来自尼泊尔的证据仍然有限。既往研究报告了尼泊尔年轻成人的正常双眼视觉参数以及调节的年龄相关变化。此外，RAF尺测量的会话内重复性以及推进法与拉远法之间的一致性在该人群中尚未得到充分描述。
因此，本研究旨在比较尼泊尔医院样本中11–35岁近视与远视个体的双眼调节幅度。次要目标是考察双眼AA与年龄、性别及平均等效球镜屈光不正的关联，评估双眼推进法测量的会话内重复性，并评价双眼推进法与拉远法之间的一致性。
研究方法与技术
这是一项于2024年4月至9月在尼泊尔博卡拉喜马拉雅眼科医院儿科和视光科开展的医院为基础的横断面研究。研究遵循赫尔辛基宣言，并获得博卡拉大学机构审查委员会的批准。共纳入160名符合标准的11–35岁受试者，其中近视113人，远视47人。所有受试者接受了全面的验光检查，包括非睫状肌麻痹状态下的自动验光和主观验光以确定最终屈光矫正。等效球镜（spherical equivalent, SE）屈光不正计算为球镜度数加上柱镜度数的一半。双眼调节幅度使用配备缩小Snellen近视力标的皇家空军尺（Royal Air Force rule, RAF rule）进行测量。推进法测量时，将近视力标从清晰位置逐渐向眼睛移动，记录受试者报告目标首次变得并持续模糊的距离，转换为屈光度，取三次测量的平均值作为主要结局。拉远法测量时，将目标从模糊位置逐渐移远直至首次变清晰，同样取三次测量的平均值用于一致性分析。统计分析使用Python进行，包括Welch独立样本t检验、单因素方差分析、Tukey事后检验、Pearson相关、Bland-Altman分析和多元线性回归。
研究结果
受试者特征
最终分析样本包含160名受试者，平均年龄21.49±7.29岁，女性89人（55.6%）。平均SE为右眼?1.54±2.43 D，左眼?1.60±2.29 D。其中低度近视67人（41.9%），中度近视46人（28.8%），低度远视41人（25.6%），中度远视6人（3.8%）。
调节测量的重复性与一致性
推进法表现出优异的会话内重复性，单次测量组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）为0.991，平均测量ICC为0.997。三次双眼推进法测量的平均受试者内变异系数为1.07%，表明测量一致性高。推进法与拉远法呈强正相关（r=0.924，95% CI: 0.900–0.945；P<0.001）。Bland-Altman分析显示平均偏倚为0.53 D，95%一致性界限范围为?1.80至2.87 D。
按屈光状态分组的调节幅度
近视参与者的双眼AA显著高于远视参与者（13.34±2.80 D vs 10.76±3.15 D），均值差为2.59 D（95% CI: 1.53–3.64 D），效应量大（Cohen's d=0.89；Welch's t(77.9)=4.88；P<0.001）。校正年龄和性别后，差异仍显著（校正均值差1.94 D，95% CI: 1.28–2.60 D；P<0.001）。四个屈光亚组间的双眼AA存在显著差异（F=10.43，P<0.001，η2=0.167）。低度远视组平均AA为10.68±3.15 D，中度远视组为11.27±3.41 D，低度近视组为12.87±2.69 D，中度近视组为14.03±2.86 D。Tukey事后分析显示，低度近视和中度近视组的AA均显著高于低度远视组（分别为P=0.001和P<0.001），其他配对比较均无统计学意义。
按年龄分组的调节幅度
双眼AA在各年龄组间存在显著差异（F=52.69，P<0.001，η2=0.503）。平均AA从11–15岁组的14.91±2.27 D下降到29–35岁组的8.86±2.29 D。Tukey事后分析显示，11–15岁组与16–21岁组之间无显著差异（P=0.129），其余各年龄组配对比较均具有统计学意义，年龄越大AA越低。
与双眼调节幅度相关的因素
双眼AA与年龄呈强负相关（r=?0.746，95% CI: ?0.808至?0.668；P<0.001），与平均等效球镜屈光不正呈中等程度负相关（r=?0.368，95% CI: ?0.500至?0.232；P<0.001）。多元线性回归分析显示，年龄和平均SE与双眼AA独立相关，而性别无显著关联。整体模型具有统计学意义，解释了双眼AA 65.8%的方差（R2=0.658；调整R2=0.651；F(3,156)=99.83；P<0.001）。校正性别和屈光不正后，年龄每增加一岁，AA降低0.31 D（B=?0.310，95% CI: ?0.350至?0.270；P<0.001）。平均SE每增加1.00 D，AA降低0.43 D（B=?0.433，95% CI: ?0.560至?0.306；P<0.001）。性别与AA无显著关联（B=?0.003，95% CI: ?0.589至0.584；P=0.992）。年龄与SE的交互作用不显著（B=?0.013；95% CI: ?0.028至0.003；P=0.114），表明SE与AA的关联不随年龄变化。
讨论与结论
本研究发现近视参与者的调节幅度大于远视参与者，且AA随年龄增长显著下降。多变量分析中，年龄和等效球镜屈光不正均与AA独立相关，而性别无显著关联。推进法表现出优异的会话内重复性，但推进法与拉远法之间的一致性界限较宽，表明两种方法不应在个体测量中互换使用。
近视参与者表现出更高的AA，这与McBrien和Millodot、Abraham等人以及Chaudhary等人的早期研究结果基本一致。本研究将这一观察扩展到尼泊尔临床人群，并通过多变量分析加强了结论的可靠性。然而，屈光不正与AA关联的机制无法从现有数据确定，可能涉及张力性调节、调节适应和不同屈光状态相关的调节反应特征等因素。推进法测量不仅受调节反应影响，还受焦深、目标特征和主观标准的影响，因此结果不应被解释为近视本身产生更大生理调节能力的证据。
年龄是AA的最强关联因素，回归模型显示校正性别和屈光不正后，AA平均每年减少约0.31 D。这一结果与既往主观和客观研究中报告的年龄相关调节下降一致。11–15岁组与16–21岁组之间无显著差异，这可能反映了青少年和成年早期维持的相对较高的调节储备。
性别在单变量和多变量分析中均与AA无显著关联，表明在研究的年龄范围和临床人群中，性别对主观AA变异的贡献很小。
推进法的高重复性支持了相同程序和测试条件下多次测量的一致性，但高重复性并不等同于准确性。推进法与拉远法的强相关性仅表明两种方法的排序趋势一致，但Bland-Altman分析显示的一致性界限范围达?1.80至2.87 D，意味着个体测量值可能存在临床意义上的差异。因此，在纵向随访或重复临床评估中，应坚持使用同一种方法。
结论：总之，近视个体的调节幅度显著大于远视个体，且这一差异在校正年龄和性别后仍然显著。调节幅度随年龄增长而逐渐下降。年龄和等效球镜屈光不正均与调节幅度独立相关，而性别无显著关联。推进法表现出优异的会话内重复性；然而，推进法与拉远法之间相对较宽的一致性界限表明，两者不应在个体测量中互换使用。这些发现表明，在解读类似临床人群的主观调节幅度时，应考虑年龄和屈光不正因素。
