尼泊尔护士国际迁移的动机、抱负及目的地偏好：混合方法系统综述与探索性meta分析

《Contemporary Nurse》：Motivations and aspirations of Nepalese nurses towards international migration: a mixed-method systematic review

　　

背景：尼泊尔护士日益寻求海外就业，主要前往对熟练医疗卫生专业人员需求较高的高收入国家。据估计，在尼泊尔护理委员会（Nepal Nursing Council, NNC）注册的护士中，超过三分之一已启动赴海外执业流程。目的：本系统综述（systematic review, SR）旨在考察尼泊尔护士国际迁移（international migration）的动机与抱负，并突出影响其决策的社会经济、专业与个人决定因素。方法：对PsyInfo、CINAHL、MEDLINE和Web of Science进行了全面检索，聚焦于2025年3月前以英文发表、探讨尼泊尔护士迁移意向及相关推拉因素（push and pull factors）的研究。对迁移意向、开始迁移规划、未来迁移时间表、目的地国家、回国计划、迁移推拉因素及护士迁移影响等定量结局进行探索性meta分析（exploratory meta-analysis）。定性研究结果采用主题综合（thematic synthesis）分析。采用混合方法综合（mixed-methods synthesis）路径整合定量与定性研究结果。结果：Meta分析显示，87%的护生和合格护士有意进行国际迁移。澳大利亚（46%）为最偏好目的地，其次为美国（38%）、英国（27%）和加拿大（23%）。主要动机包括更高收入、进阶教育与培训机会、更好工作条件和职业发展。个人目标，如实现家庭财务稳定和改善生活质量，以及追求个人自由，亦影响决策。尼泊尔的推力因素包括低薪酬、有限专业成长和不良工作环境。结论：为留住护士，尼泊尔应优先考虑公平报酬、专业发展和工作保障。目的地国家应坚持伦理招聘（ethical recruitment），加强资源有限地区的卫生系统，并支持护理教育与留任。关键词：尼泊尔护士；国际迁移；动机；抱负；系统综述；医疗卫生人力资源。

引言（Introduction）：全球医疗卫生服务需求随人口结构变化和老龄化而增长，全球化亦推动医疗卫生人力流动。护士是卫生系统的核心且高度流动，低中收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）护士尤其倾向迁往高收入国家，常见目的地包括澳大利亚、美国、英国、加拿大和新西兰等。发达国家通过从亚洲和撒哈拉以南非洲招聘护士弥补熟练人力短缺，菲律宾、印度和肯尼亚是典型 nurse-supplying 国家。尼泊尔护士海外就业持续增加，尼泊尔护理委员会（Nepal Nursing Council, NNC）注册护士中超过三分之一已寻求海外执业文件。迁移受经济条件、工作环境、职业前景和个人抱负等推拉因素影响，本综述旨在识别尼泊尔护士国际迁移的动机、抱负、相关因素及对来源国和目的地国的潜在影响。
材料与方法（Materials and methods）：方案注册（Protocol registration）方面，本综述在PROSPERO注册（CRD42024567196），遵循系统综述和meta分析首选报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）及Cochrane协作网建议。电子检索（Electronic searches）方面，检索词涵盖护理、迁移和尼泊尔相关术语，数据库包括PsycINFO、MEDLINE、Web of Science及CINAHL，未限制研究设计和发表时间，并检索相关系统综述的参考文献。纳入标准为：包含18岁及以上尼泊尔护士或护生、提供尼泊尔护士国际迁移原始数据、2025年3月前以英文发表。文章筛选与选择（Article screening and selection）方面，记录导入Rayyan，由两名评审独立按纳入标准进行标题、摘要和全文筛选，分歧由第三评审讨论解决。数据提取与合成（Data extraction and synthesis）方面，提取作者、年份、设计、场景、人群、样本量、参与者特征及迁移动机、抱负、影响因素和卫生系统后果等关键发现；两名评审参与提取并核查25%数据。定量研究在同质性允许且至少两项研究报告同一主题百分比时进行探索性meta分析（meta-analysis），采用限制性最大似然估计拟合随机效应模型（random-effects model），95%置信区间（confidence interval, CI）采用Hartung-Knapp法，研究层面CI采用Freeman-Tukey双反正弦变换（Freeman-Tukey double-arcsine transformation）；采用Cochran Q检验（p<0.1为显著异质性）、τ²和I²评估异质性，并计算95%预测区间（prediction interval, PI）；每个meta分析研究数少于10时不评估发表偏倚，少于两项时采用描述性分析。定性研究采用主题综合（thematic synthesis），混合方法研究采用收敛整合数据合成（convergent integrated data synthesis）实现数据转化与整合。质量评估（Quality assessment）方面，采用2018版McGill混合方法评价工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT），两名评审独立评估，分歧由第三评审解决；鉴于文献稀缺，所有合格研究无论质量均纳入。
结果（Results）：研究特征（Characteristics of the studies）显示，共纳入17项实证研究，其中7项定量、8项定性和2项混合方法；定量研究均为横断面设计，样本量67至3199；8项使用结构化或半结构化自填问卷，定性研究采用访谈和焦点小组讨论；10项在尼泊尔开展，1项在尼泊尔和英国，3项在英国，3项跨多国；3项仅关注护生，11项关注合格尼泊尔护士，2项关注毕业年级医学和护理学生，1项同时关注合格护士和护生。A. 迁移意向、目的地和回国计划（Migration intention, destination, and repatriation plan）方面，5项研究涉及迁移意向，汇总4项显示87%的护生和合格护士有意国际迁移；48%在护理学位期间开始规划迁移，33%在入学前规划；54%计划未来1至3年内迁移，25%一年内，12%三至五年内，4%五年后；一项研究显示77%护士尚未启动迁移程序，6%提交院校申请，8%注册国别执照考试，9%报名语言考试。7项研究探讨理想目的地，汇总6项显示澳大利亚（46%）居首，其次美国（38%）、英国（27%）和加拿大（23%）；旅居尼泊尔外护士中38%在澳大利亚、31%在美国、22%在英国、9%在加拿大，芬兰和新加坡亦被护生视为偏好国家。4项研究报告回国计划，汇总2项显示67%计划最终返回尼泊尔，原因包括爱国、家庭团聚和改善本国护理形象；另一研究报告3%计划永久回国、44%希望探亲、32%仅年老时回国。B. 推拉因素（Push and pull factors）方面，12项研究讨论推力因素，工作相关因素包括缺乏职业发展机会（84%）、不良工作环境（71%）、低薪（68%）、岗位不可得（67%）和工作负荷过重（40%）；定性资料反映低薪导致依赖父母及薪酬支付不及时，工资差异加剧迁移，70%护士存在工作不满意；工作场所安全（43%）及身体和言语骚扰亦被提及。政治因素包括政治不稳定（44%）、腐败（51%）、缺乏表达自由（73%）、对政治领导不信任（99%）和安全担忧（35%）。社会因素包括家庭责任（69%）、家庭期望（29%）和同伴影响（44%），以及缺乏社会认可和可持续收入困难。教育因素包括高等教育和培训机会稀缺（43%），护生对研究生和专科培训选择有限感到沮丧。9项研究探讨拉力因素，经济因素包括高薪前景（73%）、更好生活（67%）和更高生活水平（50%）；专业因素包括工作保障（85%）、改善工作条件（56%）、更好职业发展（45%）和现代设施（2%）；社会因素包括家庭未来保障（41%）、子女教育机会（28%）、个人自由（7%）和目的地政治稳定（4%），亦有通过婚姻迁往海外者；护理学位、相关经验和海外亲友支持等能力组合可增强迁移决策自主性。C. 性别与权力关系的影响（Influence of gender and power relations）方面，4项定性研究显示，尼泊尔护理职业长期与女性关联并存在性别刻板印象，护士认为低薪与女性普遍薪酬较低有关；家庭成员尤其父母对未婚男女迁移决策影响显著，女性有时需结婚后才被允许出国；成功迁移后性别关系发生变化，护士主导家庭财务决策，依赖丈夫分担育儿和家务并从事照护工作，部分依赖丈夫经历无权感、去士气化和挫败；已婚夫妇中丈夫常作为父权人物主导迁移决定，部分护士虽不感兴趣仍随丈夫迁移；伴侣不理解工作可导致冲突甚至离婚；部分未婚女性将迁移视为摆脱父权社会的自由和解放途径，母亲可成为支持者。D. 护士迁移的影响与缓解措施（Impact of nurses’ migration and mitigation measures）方面，4项研究显示79%认为护士迁移将造成尼泊尔熟练卫生人力短缺，10%护生认为迁移增加汇款；海外护士汇款支持家庭支出、教育和医疗，改善家庭及社区社会经济状况。迁移护士初到英国时可能仅在私人养老院就业，出现去技能化（deskilling）、技能利用不足和人才浪费（brain waste），其先进医院工作期望与现实不匹配。缓解策略包括更好就业机会（88.5%）、工作满意度（36%）、更好职业前景（27%）、改善经济条件和竞争性薪酬福利（32%）、政治稳定（16%）、更好教育机会（17%），18%护生认为家庭未来保障可鼓励其留在尼泊尔。研究质量（Study quality）方面，17项研究在MMAT筛选问题上均得2/2；定量问题中7项5/5、2项4/5；定性问题中6项5/5、1项4/5、1项3/5；2项混合方法研究得2/5；因文献稀缺全部纳入。
讨论（Discussion）：本综述为目前关于尼泊尔护士国际迁移动机与抱负最全面的综述。经济因素虽突出，但更好职业机会、工作环境、专业成长、教育机会、现代技术和设施、改善生活标准及体验不同文化等个人抱负亦为重要驱动；推力包括低报酬、职业晋升有限和不良工作环境，拉力包括专业发展、先进技术、更高生活水平和跨文化体验，可用Lee推拉理论解释。女性主义视角提示，尼泊尔护士迁移还受经济不平等、全球照护不平等、专业认可和性别化劳动需求影响；护理作为女性主导职业在LMICs常被低估、领导代表性不足且薪酬偏低，高收入国家依赖移民护士形成全球照护链。目的地偏好与既往综述存在差异，本综述以澳大利亚领先，而其他综述以英国领先。迁移具双重影响：汇款改善家庭经济，但护士可能经历去技能化和人才浪费。对尼泊尔而言，护士迁移加剧人员短缺、患者-护士比和工作负荷，并减少指导、临床监督和专业发展机会，需通过改善工作条件、公平薪酬、清晰职业晋升和持续培训实施留任策略；高收入国家需结构化入职、文化适应和工作场所支持，并遵循世界卫生组织（World Health Organization, WHO）全球卫生人员国际招聘实践准则。研究空白包括纵向研究追踪迁移意向向实际迁移转化、混合方法探讨性别规范和工作条件等结构因素、迁移后角色转变和技能利用的职业发展，以及系统层面评估迁移对尼泊尔卫生服务影响和保留招聘政策。优势与局限（Strengths and limitations）方面，本综述遵循PROSPERO和PRISMA，多数据库检索，两名评审筛选，前后引文追踪，定量汇总meta分析并采用MMAT质量评估；局限包括研究覆盖国家少、仅限英文、多数为横断面设计难以推断因果、研究人群和测量异质性较大、部分研究方法学弱点如选择偏倚和混杂控制不足，结论强度受证据质量和一致性限制，未来需纵向和混合方法研究。结论（Conclusion）：多数尼泊尔护生和合格护士有意迁移，澳大利亚、美国、英国和加拿大为首选；动机涉及经济、工作、政治和社会推拉因素；尼泊尔需采取针对性策略改善就业条件、公平报酬、专业发展、职业晋升和教育机会，目的地国应支持资源有限地区卫生系统规划、投资护理教育培训、坚持伦理招聘并通过适当安置改善移民护士留任。