亲爱的编辑：
我们感谢Chi和Guan引用1对我们研究的兴趣，以及他们提出的关于“在肥胖门诊就诊的成年人中的心理困扰和饮食紊乱”这一主题的关注。我们也感谢他们提供了进一步澄清我们的方法论框架和研究结果解释的机会。
我们认识到心理困扰和适应不良的饮食行为在接受肥胖治疗的个体中的临床重要性。同时，我们认为信中提到的几个问题应该根据我们研究的特定设计和目的来解读。我们的研究旨在作为一项探索性、回顾性的、基于现实世界的分析，嵌入到常规的多学科肥胖护理中。它既不是作为诊断性精神病学研究设计的，也不是为了确定心理变量和代谢变量之间的独立或因果关系而设计的。
样本量和研究的探索性质：
Chi和Guan提到了样本量和统计功效的问题。我们同意更大的样本量可以提高准确性，尤其是对于确认性亚组分析来说非常重要。然而，我们的研究并不是基于预定义治疗效果的前瞻性试验。它是对在指定研究期间接受常规临床评估的患者的回顾性分析。
心理咨询是多学科护理的一部分，但它是自愿的，最终样本量为48名参与者。因此，这项研究反映的是可用于分析的临床人群，而不是为了达到预定义的统计效应对而招募的样本。
这种区别很重要。在探索性的现实世界研究中，推断性分析的主要目的是识别具有临床意义的模式并为后续研究生成假设，而不是提供小组间效应的确定性估计。因此，我们在原始文章的“局限性”部分明确承认了样本量相对较小、可能存在选择偏差、普遍性有限以及次要统计分析的探索性质。
因此，不显著的发现，特别是亚组比较，不应被解释为不存在临床意义的差异的证据。相反，统计上显著的次要关联应被视为需要在更大队列中确认的信号。这与我们整个报告中的解释是一致的。
抑郁症状的普遍性和严重程度：
信中还提到了抑郁症状严重程度的报告。在研究人群中，48名参与者中有26人（54.2%）在QIDS量表上报告了至少轻度程度的抑郁症状，16人（33.3%）的症状属于中度至非常严重的范围，另有10人（20.8%）有轻度症状。
因此，54.2%这个数字反映了从轻度到非常严重的抑郁症状的总体比例，而33.3%代表中度至非常严重症状的亚组。
我们感谢这个机会来澄清这一区别。重要的是，QIDS严重程度类别的详细分布已在结果部分和表3中报告，使读者能够区分轻度和中度以上的抑郁症状。核心临床观察结果没有任何变化：超过一半的这一现实世界的肥胖门诊患者报告了抑郁症状，而三分之一的人至少有中等程度的症状。
EAT-26结果的解释：
我们完全同意EAT-26是一种筛查工具，不应被视为等同于结构化的饮食障碍诊断访谈。重要的是，这种区别已被明确纳入我们研究的方法论框架中。
在“方法”部分，我们将EAT-26描述为一种筛查工具，并指出它被选为适合常规门诊肥胖护理的简短且实用的工具。我们还明确指出，其用途是“识别适应不良的饮食模式的风险，而不是建立正式的饮食障碍诊断”。我们还明确表示，没有进行正式的结构化精神病学访谈，因为该项目的心理部分旨在进行标准化筛查，而不是诊断性病例确认。
因此，我们的结果应理解为描述具有临床意义的饮食障碍症状和风险，而不是建立基于DSM或ICD的精神病学诊断。
用于描述EAT-26异常最显著的亚组的术语旨在反映根据所应用的筛查标准具有特别高水平的饮食障碍症状，而不是用筛查问卷替代临床诊断。
因此，我们认为Chi和Guan提出的方法论解释实际上与我们文章中已经描述的方法是一致的：EAT-26的异常表明某些个体需要更密切的临床关注，并在必要时进行全面的诊断评估。
这种区别并不降低我们发现的临床意义。相反，在常规肥胖诊所中发现大量具有饮食障碍症状的参与者强调了将心理筛查纳入多学科肥胖治疗中的重要性。
对潜在混杂因素的调整：
Chi和Guan还建议使用多元回归或部分相关分析来调整焦虑症状严重程度、HbA1c和体脂百分比之间观察到的关系，以考虑年龄、性别、糖尿病状态、药物使用和共病等潜在混杂因素。
我们在概念上同意这些变量可能会影响心理和代谢结果。然而，方法上的严谨性并不一定意味着在每个统计模型中包含尽可能多的协变量。
我们的队列由48名个体组成，这些个体具有相当大的临床异质性和多种共病的的高发率。将包括年龄、性别、糖尿病状态、个体药物治疗、心血管疾病、肾脏疾病和其他共病在内的大量部分相关变量纳入如此规模的样本的多变量模型中，会大大增加模型不稳定性和过拟合的风险。
因此，我们有意将这些分析作为探索性的双变量关联保留下来。它们并没有被呈现为独立效应或因果关系的估计。
报告的焦虑症状严重程度与体脂百分比（ρ=0.39）和HbA1c（ρ=0.35）之间的相关性应被视为需要进一步确认的临床有趣的关联，而不是焦虑独立决定代谢状态的证据。
实际上，我们研究的主要信息并不是心理困扰导致代谢异常，而是心理和代谢问题经常共存，并且在多学科肥胖护理中需要同时得到临床关注。
我们同意未来的研究应使用适当指定的多元模型来检查这些关系的独立性和方向性。
总体测试和事后比较：
信中进一步评论了EAT-26评分在肥胖类别之间的总体比较接近但未达到常规统计显著性阈值（p=0.054）的发现，而事后分析发现I类肥胖和III类肥胖之间存在显著差异。
我们不认为这些发现本质上是矛盾的。
总体测试和个别成对比较解决了不同的统计问题。总体测试同时评估所有组的零假设，而成对比较则评估两个特定组之间的差异。因此，这些测试的统计行为并不相同，即使总体测试接近常规显著性阈值，个别组间对比也可能揭示出显著的差异。
重要的是，我们的统计方法明确指出事后分析使用了Tukey的HSD检验或适当的Bonferroni校正的双重比较。因此，成对推断并不是基于未经校正的重复测试。
尽管如此，我们仍将有意的将总体ANOVA结果描述为“边缘非显著性趋势”，并没有将肥胖类别分析解释为肥胖严重程度与饮食病理之间的确定性关系。
这也是为什么在“局限性”部分明确指出，尽管对事后比较进行了校正，但探索性统计方法和多重检验仍需要谨慎解释次要关联的原因。
因此，我们认为我们的陈述恰当地区分了总体分析和探索性成对发现，避免了超出数据支持范围的推断。
临床解读：
最后，我们想强调这项研究进行的临床背景。主要目的是描述在专门的多学科肥胖门诊就诊的个体的心理负担。
在这种背景下，观察到抑郁症状、心理幸福感下降、与焦虑相关的症状以及饮食紊乱行为的频繁出现具有临床意义，无论每个筛查异常是否对应于某种分类的精神病学诊断。
肥胖护理中的心理筛查正是为了识别可能需要进一步评估、额外支持或更专门的心理或精神病学干预的个体。
因此，我们的结论集中在将心理评估和行为干预整合到全面的肥胖护理中的必要性上，而不是分配精神病学诊断或提出因果路径。
我们感谢Chi和Guan的深思熟虑的评论，它们提供了澄清这些区别的机会。我们相信他们指出的局限性在很大程度上是我们探索性、基于现实世界的设计所固有的，并已在设计中明确承认。这些局限性并不使我们的发现无效，而是界定了这些发现应被解释的适当范围，并指出了更大规模的前瞻性研究的重要方向。
最重要的是，我们的原始研究和Chi与Guan的来信都得出了相同的临床结论：心理困扰和饮食紊乱值得作为当代肥胖护理的组成部分得到系统的关注。
作者贡献：
Katarzyna Cyranka：概念化、项目管理、撰写——初稿、撰写——审阅与编辑。Zofia Zych：验证、撰写——审阅与编辑。Katarzyna Cyganek：验证、撰写——审阅与编辑。Maciej Ma?ecki：概念化、监督、撰写——审阅与编辑。Krzysztof Styczeń：验证、撰写——审阅与编辑。Martyna Pietru?：验证、撰写——审阅与编辑。Dominika Dudek：监督、验证、撰写——审阅与编辑。Tomasz Klupa：监督、验证、撰写——审阅与编辑。Bart?omiej Matejko：概念化、监督、验证、撰写——审阅与编辑。所有作者都批准了最终版本以供发表，同意提交给该期刊，并同意对工作的所有方面负责。
披露：
作者声明与这项工作无关的任何利益冲突。
数据共享声明：
在准备这份回复的过程中，没有生成或分析任何新数据。
