《Journal of Clinical and Translational Science》：Research implementation practice and patient liaison (RIPPL) roles in a pragmatic trial of medications for opioid use disorder in practice-based research: The RIPPL effect
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引言：务实性试验（pragmatic trials）通过利用常规照护系统和流程开展患者招募（patient recruitment）、干预实施（intervention delivery）和数据收集（data collection）。然而，务实并不意味着容易，
引言：务实性试验（pragmatic trials）通过利用常规照护系统和流程开展患者招募（patient recruitment）、干预实施（intervention delivery）和数据收集（data collection）。然而，务实并不意味着容易，实施务实性试验方案需要投入大量努力以促使患者和实践成员参与。居家、诊所与远程医疗促进药物增强康复（Home versus Office versus Telehealth for Medication Enhanced Recovery, HOMER）是一项全国性务实性试验，比较阿片类药物使用障碍药物（medications for opioid use disorder, MOUD）在诊所、居家和远程医疗诱导中的比较效果。研究实施实践与患者联络员（Research Implementation Practice and Patient Liaison, RIPPLs）被用于支持全国100家参与实践的务实性试验实施。本文旨在报告RIPPL角色及其影响。方法：14名RIPPLs根据地理邻近、研究网络成员资格和工作量与实践匹配。研究记录、现场笔记和定性调查用于描述RIPPL流程和经历并评估影响。结果：RIPPLs具有研究协调、项目管理、初级保健提供支持和成人学习背景。RIPPL活动支持实践动机、执行和方案依从性（protocol fidelity），并包括实践促进（practice facilitation）的若干要素。RIPPLs向研究团队提供实时反馈，说明研究方案调整的机会。RIPPLs的影响包括为减少实践负担并提高患者参与便利性而进行的方案调整、定期合格标准依从性监测、数据完整性（data completeness）和质量，以及对临床医生和工作人员进行MOUD提供教育。讨论：RIPPLs可有效支持初级保健中的务实性试验实施。HOMER RIPPLs使研究方案迭代地更具务实性（既可行又与初级保健情境一致），同时保持干预实施的严谨性和忠实性。
研究背景与问题：务实性试验（pragmatic trials）是在常规照护情境中开展的临床研究，旨在提高研究结果对不同临床实践环境和患者人群的适用性与可推广性。其设计特征包括利用既有实践人员、系统和照护流程支持患者招募、干预实施和数据收集。然而，平衡务实性与参与者及提供者对研究方案的严谨依从具有挑战性；在务实性试验中，提供者对干预方案实施的灵活性可被预期，但监测方案忠实性（protocol fidelity）可能带来负担，且对“按方案”分析仍属必要。既有研究提示，务实性试验需尽量减少对临床照护的干扰，同时保持数据收集准确完整，尤其是常规照护中不常收集的结局；传统知情同意模式也可能不可行， targeted consent或豁免同意在特定情形下可适用。患者招募是临床试验实施中持续存在的问题，在务实性和比较效果随机对照试验中同样突出；医生和护士承担招募职责时报告临床实践与研究招募之间的角色冲突。2023年系统综述显示，对随机化和日程负担的担忧限制招募，而既有医患关系和机会性而非系统性招募可促进招募，并呼吁优先研究促进常规照护环境试验招募的有效策略。新颖策略及其影响评估需要用于支持参与临床站点的招募和方案依从性，包括价值主张设计、临床信息系统自动提示、实践促进（practice facilitation）以及与基于实践的研究网络（practice-based research networks, PBRNs）合作等。HOMER研究是在上述背景下开展的务实性比较效果研究，比较初级保健患者启动长期MOUD时居家、诊所和远程医疗诱导的治疗结局；研究由患者中心结局研究研究所（Patient Centered Outcomes Research Institute, PCORI）资助，与科罗拉多门诊实践与合作伙伴州网络（State Networks of Colorado Ambulatory Practices and Partners, SNOCAP）和美国美国家庭医师学会国家研究网络（American Academy of Family Physicians National Research Network, AAFP NRN）所属PBRNs相关实践开展，2020年7月启动，患者入组自2021年4月至2023年12月。为支持实践和患者参与者招募、保留及数据收集，研究人员识别并实施若干推荐策略，并高度依赖具备技能、隶属于PBRN的研究实施实践与患者联络员（RIPPL）。本文描述RIPPL角色和经历，并评估RIPPLs对试验实施的影响。
研究开展与结论意义：HOMER为居家、诊所与远程医疗三种MOUD诱导方式的务实性比较效果试验；患者按常规照护由初级保健临床医生和工作人员识别、邀请并接受MOUD，研究团队负责知情同意、随机化和数据收集，并对实践MOUD诱导过程有限监督。研究设计最终反映综合队列设计，包括三臂患者水平随机组和平行非随机或“选择”组；最初包括诊所和居家自我引导诱导两臂，后因COVID-19大流行在启动前经资助方批准加入由诊所团队同步观察的远程医疗诱导第三臂，之后又批准加入非随机选择诱导臂。研究人员采用定性和定量方法评估RIPPL角色、过程及其对研究实施结局的影响。RIPPLs作为实践与 broader研究团队之间的联络员，目标是提升患者入组和转介、增加实践买点和对方案理解、充当实践与研究团队联络、加强与实践关系；工作范围包括支持实践招募、记录实践MOUD方案、入组和知情同意患者、完成基线数据收集、保持定期联系、监测数据收集并录入研究数据库。RIPPLs隶属于合作PBRN员工基础设施，由主要研究者选择，需具备与临床医生、实践成员和患者互动及关系建立能力；完成HIPAA培训、协作机构培训计划（Collaborative Institutional Training Initiative Program）人类受试者保护认证和REDCap基础培训，并接受研究负责人一般研究培训和定向。RIPPL工作纳入传统实践促进的多个方面，如管理外部MOUD专业联系、支持行动问责和后续执行、评估实践MOUD能力、连接MOUD培训资源、记录和沟通提供MOUD障碍；还领导或促进研究范围内实践参与活动，包括现场和虚拟站点访视、月度drop-in研究会议、礼盒分发和通讯。RIPPLs按PBRN成员资格和工作量匹配实践，部分按地理邻近匹配；因地理距离和COVID限制，促进策略以远程为主，使用电子邮件、视频通话和电话，能进行且受欢迎的现场访视除外。RIPPLs周一至周五每天10至12小时可接听电话热线以知情同意和入组患者，并回应患者和实践关于入组和数据收集的邮件电话；此覆盖需大量资助投入，但因MOUD诱导时间敏感而必要，确保实践不必延迟照护。研究结论为：针对务实性临床试验中持续存在的参与者招募挑战，诸如RIPPL这类针对实践的联络员角色可有效支持务实性试验招募和方案依从性；研究结果展示RIPPLs活动如何支持HOMER研究的招募和数据收集，该策略可在未来务实性试验中可行地采用。其重要意义在于为多中心、地理分散的初级保健务实性试验提供可复制的远程实践促进式研究支持模式，在减少实践负担的同时保持研究严谨性和干预实施忠实性，并提示该角色需专门资助。
关键技术方法（不超过250字）：研究人员对HOMER务实性比较效果试验中的RIPPL角色开展定性定量评估。样本队列来源于PCORI资助的HOMER研究，研究与实践于SNOCAP和AAFP NRN所属PBRNs的全国100家参与实践开展，2020年7月启动，患者入组2021年4月至2023年12月。方法包括：14名RIPPLs按地理邻近、研究网络成员资格和工作量匹配实践；使用871份结构化月度现场笔记、匿名开放式Qualtrics调查（13名中9名完成，69%应答率）和项目管理记录；汇总2021年4月至2024年1月月度患者入组与68项研究范围内实践参与活动并绘图比较；采用模板编码和编辑编码的迭代定性分析，部分现场笔记数据量化为二分变量以计算描述统计。RIPPL评估经科罗拉多多机构审查委员会（Colorado Multiple Institutional Review Board, COMIRB）批准，不属人类受试者研究。
研究结果：
RIPPL人员配置：通过研究记录和人员配置资料，研究共雇佣14名RIPPLs，与实践和患者的主要接触时间为2020年7月1日至2024年9月30日；峰值招募和参与期近5.0 FTE分布于11名RIPPLs，个人FTE为0.15至0.95；RIPPLs教育背景和实践支持经验多样；3名在丹佛都市区、6名在科罗拉多其他城乡地区支持科罗拉多25家实践和犹他州1家实践，5名在堪萨斯州Leawood支持科罗拉多以外35家实践；离职原因为个人或机构职业变化。
RIPPL实践支持活动：通过871份现场笔记和RIPPL调查，RIPPLs最常与MOUD项目协调员（28%互动）和医生（25%互动）互动，活动归纳为三类。实践与患者入组及沟通包括入组实践和患者、监测研究电话线、管理与实践和患者沟通、澄清研究方案、排查患者识别和入组策略、提供印刷材料、实践定向复习、工作流建议、患者外展和宣传想法、资格澄清、转介澄清及连接HOMER医生咨询；早期存在IRB批准延迟及实践对随机化等设计问题，RIPPLs记录并反馈研究团队处理。研究数据收集包括实施实践和患者研究调查、评估或讨论预期数据收集、审查和完成患者追踪表、提供补充材料、重发调查链接或纸质调查、持续监测数据完整性和忠实性；常见挑战为实践文化评估调查完成，RIPPLs讨论患者追踪数据细节、实时帮助更新追踪表、澄清数据录入困惑或排查文件下载，并在患者入组后评估实际MOUD诱导方式、无已知MOUD诱导记录、MOUD中止、退出或失访及已知处置原因。研究运营包括参加研究会议、向患者分发激励、维护实践人员联系信息和会议记录；加入选择诱导臂后，RIPPLs讨论并回答实践实施问题。
挑战识别与缓解策略：通过调查和现场笔记，RIPPLs报告实践参与和沟通困难、患者识别和入组困难、实践情境差异、本地IRB延迟、实践和患者数据收集需求以及研究设计变更等挑战；患者识别和入组是早期实践接触的主要议题，原因包括患者量低于预期、提供者或员工流动和短缺、患者已在其他机构诱导或稳定治疗、合适患者难寻、实践识别患者流程尚在建立，以及患者沟通困难和调查问题敏感性。策略包括频繁邮件和签到、以灵活适应实践、跨实践角色建立融洽和真实关系、频繁会议审查和记录研究数据、颜色编码简化数据需求识别和紧迫性并设定合理期限、按实践情境定制互动、提供金钱或非金钱研究资源激励、作为实践倡导者向研究领导传递信息，以及提供材料、想法、澄清和资源连接。
RIPPLs对务实性试验实施的影响：通过项目记录、现场笔记和调查，2021年4月至2023年12月HOMER共入组295例患者，每月入组1至20例；设计变更前18个月平均每月入组5.2例，变更后15个月平均6.5例，其中6个月激增期接近每月9.6例，此前未达到；共68项实践参与活动，多数由RIPPLs完成；现场或虚拟站点访视发生在7个月、研究drop-in电话27个月、通讯31个月，礼盒分发、HOMER教育现场继续医学教育会议和加入选择诱导臂各1个月；按月绘图显示较多RIPPL参与活动倾向于与入组增加同现。RIPPLs对方案调整的影响：研究前12至15个月因不愿随机而拒绝参加的患者数高于预期，实践在月度签到、drop-in和站点访视中报告随机化干扰MOUD治疗工作流；研究团队2022年调查实践，近半数应答实践报告患者对一种诱导方式的强烈偏好影响部分患者兴趣和资格；该信息导致研究改为综合队列设计，允许参与者以随机或非随机方式入组并选择期望诱导方式，RIPPLs通过签到、drop-in和站点访视在收集必要信息中发挥重要作用。
讨论与结论：多站点务实性临床试验或复杂干预常采用实践促进以促进实施或研究成功，但现场实践促进成本高，尤其在地理分散的大型全国研究中。HOMER研究设立RIPPL角色以提供镜像传统实践促进的远程支持。RIPPLs的关键功能是作为中心研究团队与实践之间的双向延伸，强调与实践建立关系并向中心团队反馈，实质上倡导实践站点；这种关系重点在诊所与RIPPL及响应诊所反馈的中心研究团队之间建立信任。实践对COVID相关调整和重大研究变更（如加入非随机臂）的接受度较高，可能部分归因于RIPPLs在个体层面支持实践并将变更情境化到诊所需求和流程。RIPPLs活动围绕关系建立、研究方案忠实性、患者招募和支持以及数据质量；研究结果提示其益处不仅在大流行特殊情形下关键，在非大流行条件下也相关且可复制。RIPPLs与医生和其他临床医生、行政领导、行为健康提供者及MOUD特定角色等广泛实践成员互动，信息和支持请求随实践和时间变化，要求RIPPLs灵活反应并定制支持；RIPPLs作为实践与更大研究团队的关键连接，提供比传统研究团队结构更详细沟通，对完成数据收集和理解失访及方案偏离的情境信息具有整合作用，持续分配同一实践有助于建立和维持长期关系。RIPPLs向研究团队传递实践招募和方案依从的关键信息，使团队及时通过资源、教育和适当方案调整支持实践并保持严谨。务实性试验和实践型研究需在符合既有实践情境与保持研究严谨性和忠实性之间平衡；RIPPL角色在既往医疗和研究支持角色基础上引入以远程为主的实践促进式研究支持模式。RIPPLs不同于实践促进者（支持循证策略实施和医疗组织变革）、临床研究协调员（支持学术医学中心试验运营和监管要求）、研究促进者（培养临床医生研究能力）；RIPPLs锚定于支持研究患者参与、实践、方案依从、数据质量、实践和患者参与及关系发展以及为支持研究实施进行方案调整。RIPPL角色与Tambor等提出的“Medium-Touch”务实性临床试验招募模型一致：研究团队包括精心选择和训练的研究人员，建立认知和买点、识别诊所冠军、理解运营和工作流、调整方案改善匹配；“boots on the ground”人员与参与者和临床医生保持中等接触并易接触研究团队，使临床医生专注照护和参与研究。RIPPL角色已纳入研究资助提案，若无专门资助则无法实现；研究人员应在资助申请中单独列入RIPPL角色并申请充足支持，确保职责执行而不并入项目经理或其他研究团队成员工作范围。局限性包括：研究结果描述单一项务实性试验中一组RIPPLs的活动和认知，可能不能推广到所有初级保健实践；RIPPL角色在较少习惯实践型研究的实践中可能功能不同；HOMER参与实践为PBRN成员，对未隶属实践的研究可能需要更高接触；部分依赖不旨在推广到所有务实性试验的定性调查数据；依赖RIPPLs和项目记录输入，未收集参与实践对RIPPL角色和支持的反馈。研究结论翻译：针对务实性临床试验中持续存在的参与者招募挑战，诸如RIPPL这类针对实践的联络员角色可有效支持务实性试验招募和方案依从性。研究结果展示RIPPLs的活动如何支持HOMER研究的招募和数据收集——该策略可在未来务实性试验中可行地采用。
