《Psychological Medicine》：Depression and reward function in adolescence and the potential of behavioral activation as a treatment: a narrative review
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青少年期抑郁症（adolescent depression）与成年期发病的抑郁症相比，预后更差。尽管有效的治疗能够防止困难持续至成年期，但当前针对青少年抑郁症的干预措施效果往往有限，这很可能是因为这些干预未能针对该发育阶段抑郁症背后的特定机制。亟需有效、实用且
青少年期抑郁症（adolescent depression）与成年期发病的抑郁症相比，预后更差。尽管有效的治疗能够防止困难持续至成年期，但当前针对青少年抑郁症的干预措施效果往往有限，这很可能是因为这些干预未能针对该发育阶段抑郁症背后的特定机制。亟需有效、实用且具有靶向性的治疗手段。为实现这一目标，必须识别青少年抑郁症的关键机制，并开发直接针对这些机制的干预措施。越来越多的证据表明，奖赏功能（reward function）是青少年抑郁症的关键机制。与此同时，研究提示，行为激活疗法（Behavioral Activation, BA）——一种以奖赏导向的行为改变为核心的治疗方法——是治疗青少年抑郁症的有效但研究尚不充分的疗法。尽管英国国家健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence）于2019年呼吁开展专门针对青少年抑郁症BA疗法的研究，但BA在该群体中的证据基础仍显不足。为整合神经科学、心理学和临床实践领域的新兴研究，研究人员采用叙述性综述方法，综合了关于青少年抑郁症中奖赏功能和BA的跨学科文献。本综述发现，BA在青少年中的有效性和可行性已有证据支持。然而，BA在青少年期发挥作用的具体机制在很大程度上仍属未知，其最佳实施方式亦存疑问，综述识别出跨学科文献中存在的张力。未来需进一步研究以阐明奖赏功能如何影响青少年抑郁症及其对BA治疗的反应，以及青少年自身希望以何种方式参与BA治疗，从而设计出最优化的治疗方案。
青少年抑郁症奖赏功能与行为激活疗法的研究进展与展望
一、研究背景与问题提出
单相抑郁症是一种常见且致残的精神疾病，常首次发生于青少年期。青少年抑郁症与物质滥用、社交及学业困难等令人痛苦且具有破坏性的经历密切相关，同时也是该年龄段自杀的最显著风险因素，而自杀是全球青少年主要死因之一。近年来青少年抑郁症发病率持续上升，约半数成年抑郁症患者曾在青少年期发病。与成年期发病相比，青少年期发病的抑郁症更具慢性化和持续性特征，症状更严重，共病精神科诊断的可能性更高。
当前针对青少年抑郁症的干预措施效果有限，部分原因在于这些疗法最初为成人开发，未针对青少年群体进行充分调整。青少年抑郁症的驱动机制及康复机制尚未被充分理解，且很可能与成人抑郁症存在差异。此外，青少年获得治疗的机会面临特殊挑战，英国仅有不到一半存在心理健康问题的青少年获得适当帮助，低收入家庭青少年的问题更为突出。因此，亟需有效、可及且经济的青少年治疗方案。
越来越多的证据表明，奖赏功能——与快感缺失（anhedonia，即丧失愉悦感或追求愉悦活动的动机）症状相关——可能是青少年抑郁症的 promising 治疗靶点。奖赏功能在成人和青少年抑郁症患者中均受损，但奖赏对青少年抑郁症可能尤为相关，因为青少年通常比成人具有更高的奖赏敏感性。行为激活疗法（BA）是一种以强化奖赏行为为核心的有效且可行的成人抑郁症心理治疗，其以奖赏为核心的特性可能特别适合青少年群体。三项系统综述发现BA对青少年抑郁症有效，但BA尚未被纳入青少年抑郁症国家治疗指南。关于BA在青少年中作用机制的研究匮乏，导致对该年龄组BA反应和康复机制的认识不足。
二、研究设计与方法
研究人员采用叙述性综述方法，通过PubMed数据库检索2025年4月至2026年6月间发表的相关文献，检索关键词涵盖奖赏功能、奖赏受损、行为激活、青少年期、青少年及抑郁症等。此外，通过筛选已识别文献的参考文献列表进行前后滚雪球式检索补充。纳入标准为：属于综述主题范围、具备足够方法学质量、对主题理论基础有贡献的全文英文文献。研究人员优先整合跨学科知识，识别研究中的主要空白与矛盾，并突出未来研究的关键领域。
三、研究结果
（一）奖赏功能与青少年抑郁症
奖赏功能指大脑对奖赏信息反应所支撑的一系列复杂过程，主要由皮层-边缘-纹状体网络介导，涉及多巴胺能通路。奖赏功能包含不同亚成分：体验奖赏愉悦感、追求奖赏的动机、以及基于（非）奖赏反馈调整行为。青少年比成人具有更高的奖赏敏感性，其奖赏处理系统在前额叶皮层及前瞻性规划等高级认知过程完全成熟之前即已发育成熟。MRI研究显示青少年和成人具有相同的基本奖赏系统，但青少年在高阶皮层区域未显示一致的激活，表明青少年的奖赏导向行为更多由情绪和奖赏预期驱动，而非前瞻性规划或长期后果。
奖赏受损是成人抑郁症的关键机制，可观察于不同领域：神经化学层面由多巴胺水平降低支撑；神经生物学层面与奖赏预期和获得期间纹状体激活减少相关；心理学层面与奖赏学习受损相关。初步证据表明奖赏受损是青少年抑郁症的重要机制：奖赏处理中断可预测青少年抑郁症及较差的治疗反应。一项针对健康女性青少年的研究发现，奖赏正性减弱可预测18个月后首发抑郁症及更高的抑郁严重程度。另一项研究发现，抑郁症状较多的青少年纹状体活动减少但内侧前额叶皮层（mPFC）活动增加。元分析发现，18岁以下个体中抑郁症与反馈相关负波（FRN，个体对"差于预期"结果的神经生物学反应）存在显著关联，而18岁以上个体中未发现此关联，提示青少年抑郁症患者可能特别容易受到负面回忆及相关回避行为的影响。
快感缺失出现在超过半数确诊抑郁症的青少年中，与抑郁慢性化、严重程度及自杀风险等不良结局相关。一项针对334名抑郁青少年的研究发现，快感缺失是唯一能预测缓解时间延长的症状，即使控制抑郁严重程度后仍然如此。与健康青少年表现出的奖赏导向行为相反，活动退缩是青少年抑郁症最常报告的症状之一。由于青少年期通常以高于成人的奖赏敏感性为特征，抑郁青少年表现出相对于其年龄组更大的奖赏受损，这可能解释为何快感缺失能指示青少年抑郁严重程度。
自闭症青少年中奖赏功能与抑郁的关联是重要但研究不足的领域。自闭症个体通常对社会奖赏反应较低，表现为纹状体反应减弱和多巴胺信号异常。即使非抑郁的自闭症个体，其纹状体奖赏处理受损也与非自闭症抑郁症患者相似。大量证据表明自闭症青少年比神经典型青少年面临更高的抑郁风险，部分可能由奖赏受损的相似性解释。
（二）行为激活疗法
BA是一种以强化奖赏行为为核心的抑郁症心理治疗，基于"积极活动减少导致情绪低落，进而更难寻求奖赏性、必要性或情绪提升活动"的理论。BA通过增加与个体价值观和目标一致的活动水平、最小化回避行为来打破这一负性循环。BA是成人抑郁症最有效的治疗之一，被NICE推荐为一线治疗。研究发现在成人中独立BA在减轻抑郁症状方面与完整CBT方案同样有效，且更简单、更具成本效益，可由非专业人员实施，即使低至一次会话的剂量也能产生明确效果。
BA的确切机制尚未完全明了，但研究者假设奖赏功能可能参与康复过程，因为BA以参与奖赏行为为核心。鉴于青少年期奖赏敏感性增高，BA可能特别有助于针对青少年抑郁症的独特表现。对现有治疗局限性的认识推动了对BA潜力的重新关注：青少年抑郁症患者对治疗的反应普遍不如成人，即使有反应者中高达50%仍存在残留症状；CBT作为最常见的研究最充分的心理治疗，对青少年抑郁症的疗效仅为小至中等效应量；部分青少年可能难以理解CBT的复杂概念。
三项系统综述均发现BA在减轻青少年抑郁症状方面至少与其他成熟治疗同样有效。现有研究还提示BA是经济有效的治疗选择，青少年及其家庭可能比抗抑郁药治疗更偏好BA。然而，纳入研究数量少且质量参差不齐限制了这些发现的强度。多项原始数据研究发现BA能减轻青少年抑郁症状，包括迄今最大的针对60名临床转介抑郁青少年的随机对照试验（RCT）。有限的研究还发现BA具有持续的正性治疗效果。BA可能具有超越单纯减轻抑郁症状的治疗效果，如提升希望水平和改善自我报告的生活质量。
多项研究表明青少年喜欢BA的目标导向和实用形式，欣赏将目标和活动视为选择而非任务。以青少年自身价值观而非他人强加价值观为工作核心受到接受BA的青少年的欢迎，这与感知自主性是成功治疗反应重要组成部分的发现一致。BA研究的保留率普遍很高，一项研究在12周/14次治疗中的保留率达88%，优于TADS研究中接受CBT、氟西汀或联合治疗组的保留率（约83%）。优先采用青少年接受的治疗可能有助于解决青少年心理治疗的高脱落率问题。
BA可适应不同社会文化背景，一项病例系列研究成功将BA适应于非裔美国青少年。BA还可改编为简短形式（如单次会话），对担心脱落的情况可能特别有帮助。研究者已将BA改编为网络交付形式，即使单次网络BA也能减轻青少年抑郁症状并获得参与者认可。网络BA可为原本需等待治疗的个体提供支持，也可能适合神经分化青少年。BA还被成功改编为学校干预，可能有助于大量表现出亚临床抑郁症状但未达到完全诊断标准的青少年。
BA可能作为抑郁和焦虑的跨诊断治疗有效。回避是焦虑和青少年抑郁的关键维持因素，奖赏处理受抑与青少年期抑郁和焦虑均相关，快感缺失与两种状况均相关。初步证据表明BA对青少年共病焦虑和抑郁有积极效果，但需进一步研究。NICE呼吁研究BA对神经分化青少年或难以接触和标记认知的个体的有效性。文献检索仅发现两项专门研究自闭症青少年BA治疗的研究：一项试点研究显示参与者认为BA治疗有帮助并愿意推荐给他人，保留率高；另一项试点研究发现改编版BA改善了自闭症青少年的抑郁症状。
四、讨论与结论
综述识别出多个理解空白：接受BA的青少年中奖赏功能的作用研究明显不足，且几乎未与真正对照组比较；成人研究表明BA对快感缺失的改善可能仅为部分有效，而奖赏功能更接近健康对照的抑郁症患者对BA治疗的反应可能性更大，提示奖赏功能受损的个体可能更需要奖赏导向治疗但更难获得此类治疗。由于充分效能研究数量少，无法对BA在不同情境中的最佳形式做出强有力结论。研究存在张力：一方认为BA必须足够详细和复杂以促进积极和持续的治疗效果；另一方认为BA应简短和简单以确保参与者能理解内容并有能力承诺完成治疗。虽然简短BA可能解决可行性挑战，但一些青少年认为简短BA过于仓促，限制了他们与治疗师建立联系、发展强大技能及在治疗后维持这些技能的能力。大多数研究在高收入环境中进行，亟需更多工作了解BA在不同环境和不同人群中的可行性，这对解决社会经济群体间的治疗差距尤为重要。需进一步开展聚焦研究以指导共病条件下BA的开发，例如焦虑特质可能给参与BA带来特定挑战。尽管自闭症青少年对定制抑郁治疗存在临床需求，但迄今为适应BA而开展的研究有限。
结论强调，需要更多研究明确建立青少年期特异性机制治疗靶点，以及开发有效、可接受、针对青少年定制且可在不同社会经济环境中大规模实施的可行心理治疗。需进一步识别青少年期抑郁症背后的奖赏处理机制以及如何通过BA有效靶向这些机制。还需更多研究理解BA的机制基础及其与奖赏反应机制的关系，此类信息有助于预测治疗反应，实现针对青少年抑郁症的更个性化和精准治疗，并帮助理解BA获益如何长期维持。在个性化关怀与可行性和成本效益之间取得平衡的最佳BA形式仍需作为持续且重要的优先事项。研究人员鼓励跨学科合作，整合奖赏导向神经科学、精神病学和心理学洞见，以解决这一复杂而紧迫的研究领域。
