基线病灶体积与微钙化对孤立性T1aN0M0甲状腺乳头状癌微波消融后消融区吸收的影响：能量密度关联分析

《International Journal of Hyperthermia》：Factors associated with ablation zone resorption after microwave ablation in solitary T1aN0M0 papillary thyroid carcinoma: baseline lesion volume and microcalcification

　　

目的：识别孤立性T_1aN₀M₀甲状腺乳头状癌（PTC）患者接受微波消融（MWA）后与消融区吸收相关的术前因素，并探讨其与能量密度的关联。材料与方法：本回顾性研究纳入2013年9月至2021年1月在研究者所在机构接受MWA的孤立性T_1aN₀M₀ PTC患者。于消融后1、3、6、12和24个月测量消融区体积，此后每年测量。采用Cox比例风险回归（Cox proportional hazards regression）识别与消融区吸收相关的独立因素。采用Kaplan-Meier分析比较亚组间累积吸收率。比较亚组间能量密度。结果：共纳入296例患者，总体完全吸收率为73.6%。多因素Cox分析确定基线病灶体积（每四分位距（IQR）的风险比（HR）：0.788，95%置信区间（CI）：0.678–0.917，p=0.002）和微钙化（HR：0.669，95%CI：0.508–0.881，p=0.004）是与消融区吸收延迟相关的独立因素。两因素均与能量密度显著相关：大体积组（>52.1 mm³）接受的能量密度低于小体积组（≤52.1 mm³）（中位数18.3 vs. 60.5 J/mm³，p<0.001），微钙化组能量密度亦低于无微钙化组（中位数25.6 vs. 35.2 J/mm³，p=0.030）。结论：MWA是孤立性T_1aN₀M₀ PTC的有效且安全治疗。基线病灶体积和微钙化是与消融区吸收延迟相关的独立因素，其与能量密度的相关性为优化能量输送策略以促进吸收提供了依据。关键词：微波消融；甲状腺乳头状微小癌；消融区吸收；微钙化；能量密度。

近年来甲状腺癌发病率上升，主要与高分辨率超声对甲状腺乳头状微小癌（PTMC，直径≤10 mm的PTC）检出增加有关。手术长期为PTC推荐治疗，但甲状腺叶切除存在喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能减退及终身甲状腺激素替代治疗等风险。低危PTC惰性明确，主动监测适用于部分低危PTMC患者，但对严重焦虑或病灶邻近甲状腺包膜、气管者不适用。超声引导热消融，尤其射频消融（RFA）和微波消融（MWA），已用于T_1aN₀M₀ PTC，疗效与手术相当，并发症较低且甲状腺功能保护较好；但治疗后12–24个月完全消融区吸收率差异较大（40%–98%），持续存在的消融区可引起患者焦虑，甚至导致不必要的二次干预。既往消融区吸收相关因素研究主要集中于RFA，MWA证据有限；已有研究多关注术后参数，术前可评估因素研究较少；能量密度与RFA治疗良性甲状腺结节消融疗效正相关，但其与MWA治疗PTC后消融区吸收的关系尚未系统检验。因此，研究人员开展本回顾性研究，识别MWA后消融区吸收的相关术前因素，并比较不同亚组能量密度。研究结论为：MWA是孤立性T_1aN₀M₀ PTC有效且安全的治疗；基线病灶体积和微钙化与消融区吸收延迟独立相关，且二者与较低能量密度相关，为优化能量输送策略提供依据。其意义在于有助于预判吸收结局、缓解患者对持续消融区的焦虑并指导个体化随访。

关键技术方法：本研究为回顾性单中心队列研究，样本来源于2013年9月至2021年1月北京友谊医院（Capital Medical University）病理确诊的孤立性T_1aN₀M₀ PTC患者。术前采用高频超声评估病灶并按美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统（ACR TI-RADS）分类，细针穿刺细胞学（FNAC）Bethesda VI类纳入，并行BRAF V600E突变分析；以V=πabc/6计算病灶体积。MWA采用2450 MHz、30 W水冷天线，结合水分离及超声造影（CEUS）确认完全消融。随访于1、3、6、12、24个月及此后每年行超声测量消融区体积。采用Cox比例风险回归、Kaplan-Meier分析及能量密度（总能量/基线体积）比较。

研究结果：（1）基线特征与消融参数：通过回顾性队列描述性统计，共纳入296例，女234例（79.1%）、男62例（20.9%），平均年龄43.9±10.7岁；中位最大径5.1 mm（IQR：4.0–6.8），中位基线病灶体积52.1 mm³（IQR：22.0–97.9）；中位消融时间43.0 s（IQR：29.0–62.0），中位总能量1260 J（IQR：840–1830），中位能量密度25.4 J/mm³（IQR：13.3–45.4）；中位随访24.0个月（IQR：24.0–60.0，最长84个月）；随访期间218例（73.6%）达到完全消融区吸收。（2）治疗反应与安全性：通过术后即刻CEUS及随访超声体积测量，完全消融率为100%（296/296）；术后1 h消融区体积中位907.6 mm³（IQR：570.1–1468.4），消融区体积自3个月至24个月逐渐显著缩小（均p<0.001），24个月后未见进一步显著缩小（36个月p=0.051）；3个月完全吸收率5.4%（16/296），12个月和24个月累积吸收率分别为56.8%（168/296）和68.6%（203/296），末次随访73.6%（218/296）。总体并发症率2.7%（8/296），包括暂时性局部软组织肿胀3例、颈部疼痛3例、暂时性声嘶2例，均按介入放射学会（SIR）分级为轻微；无严重或危及生命并发症。随访中1例新发可疑颈部淋巴结经FNAC证实转移后行转移淋巴结MWA，1例新发甲状腺结节经FNAC证实PTC后行甲状腺切除术；疾病进展2例（0.7%）。（3）与消融区吸收相关的术前因素：通过单因素和多因素Cox比例风险回归，单因素分析显示最大径（每mm的HR：0.837，95%CI：0.775–0.904，p<0.001）、基线病灶体积（每IQR的HR：0.782，95%CI：0.678–0.901，p<0.001）、微钙化（HR：0.615，95%CI：0.469–0.807，p<0.001）及等/高回声（HR：0.348，95%CI：0.139–0.871，p=0.024）与消融区吸收显著相关；最大径因与基线病灶体积高度共线（Spearman r=0.955）未纳入多因素分析，等/高回声因病例数少（n=9）未纳入。多因素分析显示基线病灶体积（每IQR的HR：0.788，95%CI：0.678–0.917，p=0.002）和微钙化（HR：0.669，95%CI：0.508–0.881，p=0.004）仍与消融区吸收延迟独立相关。Kaplan-Meier分析显示，小基线病灶体积组及无微钙化组全程累积吸收率显著更高（log-rank p均<0.001）。（4）能量密度分析：通过亚组比较，大体积组（>52.1 mm³）能量密度显著低于小体积组（≤52.1 mm³）（中位数18.3 J/mm³ [IQR：11.5–27.4] vs. 60.5 J/mm³ [IQR：32.8–96.6]，p<0.001）；微钙化组能量密度低于无微钙化组（中位数25.6 J/mm³ [IQR：15.8–51.2] vs. 35.2 J/mm³ [IQR：20.2–76.9]，p=0.030）。

讨论部分总结：消融区吸收存在明显个体差异，持续可见病灶可致焦虑甚至不必要的二次干预。本组12个月和24个月累积完全吸收率分别为56.8%和68.6%，末次73.6%，与既往43.5%–97.2%的报道大致一致；总体并发症率2.7%，均为轻微，疾病进展2例（0.7%），安全性和疗效与既往研究相当。大体积与吸收延迟独立相关，与Hu et al.及Qiu et al.结果一致；由于颈部解剖限制及避免邻近关键结构热损伤，总消融能量可能不随病灶体积成比例增加，导致单位体积热输送不足，不完全凝固性坏死可持续促炎细胞因子分泌并损害巨噬细胞对坏死碎屑的清除；Deandrea et al.在良性甲状腺结节中显示RFA疗效与单位结节体积能量正相关。微钙化亦与吸收延迟独立相关，He et al.和Hu et al.均显示钙化影响热消融后消融区转归；微钙化主要造成消融场内局灶性热阻，邻近钙化灶组织可能达不到60 °C有效消融阈值，导致不完全凝固性坏死和炎症清除延长；砂粒体可能降低单位体积有效热覆盖，刚性钙化灶可抵抗吞噬降解并阻碍炎症细胞浸润。本队列无大钙化患者，大钙化对MWA后消融区吸收的影响尚待未来研究确定。包膜接触、不规则边缘、纵横比>1、不均匀实质回声及BRAF V600E突变状态与消融区吸收无显著关联（均p>0.05）；瘤内血流亦无显著关联（p=0.471），与Qiu et al.报道的RFA后独立预测作用（HR：2.77，p=0.039）不同，可能与本队列可检测瘤内血流比例较低（5.4% vs. 31.1%）致统计功效受限有关；MWA升温更快、热场更稳定，对热沉效应抵抗力相对较强。局限性包括回顾性单中心设计、未纳入自身免疫甲状腺状态、术前甲状腺功能及术后左甲状腺素补充，且优化能量输送能否改善这些亚组吸收结局尚待前瞻性研究确定。

研究结论（译）：MWA是孤立性T_1aN₀M₀ PTC的有效且安全治疗。基线病灶体积和微钙化与消融区吸收延迟独立相关。此外，两因素与较低能量密度相关，提示能量输送不足可能促这些病灶吸收延迟。认识这些术前特征可指导个体化能量输送策略，并促进术前患者咨询预期吸收轨迹，从而减轻持续消融区相关焦虑。