基于健康信念模型（HBM）的干预对弱势女性HIV预防行为影响的准实验研究评价

《International Journal of Women's Health》：Evaluation of an HBM-Based Educational Intervention on HIV Preventive Behaviors Among Vulnerable Women: A Quasi-Experimental Study

　　

目的：HIV（人类免疫缺陷病毒）仍是全球重大公共卫生挑战，尤其是对因多种因素而处于较高感染风险的弱势女性而言。基于行为理论的教育干预可在促进预防行为方面发挥重要作用。本研究旨在评估基于健康信念模型（Health Belief Model，HBM）的教育干预对弱势女性HIV预防行为的影响。 方法：本准实验研究（quasi-experimental study）在120名转介至乌尔米耶行为咨询中心的高危行为弱势女性中开展。通过匹配便利抽样（matched convenience sampling）将参与者分配至干预组和对照组（每组60人）。干预组接受依据健康信念模型各构念设计的教育方案。干预完成后三个月，对两组进行后测问卷调查。研究采用结构化问卷在干预前后收集数据，评估HBM各构念及HIV预防行为。数据分析采用独立t检验（independent t-test）、配对t检验（paired t-test）、卡方检验（chi-square test）、协方差分析（ANCOVA）及多元线性回归（multivariable linear regression）。 结果：干预前，两组在基线人口学特征及研究变量方面具有可比性（p>0.05）。控制基线得分后，ANCOVA显示干预对知识（F=10.26，p=0.002）、感知易感性（F=19.72，p<0.001）、感知严重性（F=14.13，p<0.001）、感知益处（F=4.84，p=0.030）、自我效能（F=30.48，p<0.001）及行动线索（F=5.92，p=0.016）均有显著干预效应，但对感知障碍无显著效应（p=0.999）。尽管干预组预防行为在干预后显著改善且高于对照组，但其调整后的组间效应未达统计学显著（F=3.43，p=0.066）。回归分析显示，文盲参与者（B=3.11，p=0.03）、家庭主妇（B=1.96，p=0.01）及未使用安全套者（B=1.96，p=0.02）在干预后表现出更高的预防行为得分。回归模型显著（F=3.85，p=0.0029），解释了预防行为14.4%的方差（R2=0.144）。 结论：基于健康信念模型的教育干预改善了弱势女性自我报告的预防行为得分。此类教育项目可能成为高危人群HIV预防的有效策略。

一、研究背景与问题提出

HIV（人类免疫缺陷病毒）感染仍是全球面临的重大公共卫生挑战，尤其对因多种因素而处于较高感染风险的弱势女性群体构成严重威胁。在伊朗，尽管总体HIV流行率较低，但该流行病持续对关键及弱势人群产生不成比例的影响。联合国艾滋病规划署（UNAIDS）估计，2023年伊朗约有15000名15岁及以上女性感染HIV，同年约有1000例女性新发感染。弱势女性面临多重挑战，包括获取准确健康信息的途径有限、HIV相关污名、社会经济劣势，以及难以获得可接受且保密的预防服务。

在伊朗语境中，“弱势女性”指具有可能增加HIV暴露风险并限制其采纳预防行为特征的女性，包括高危性行为、多个或潜在高危性伴侣、获取健康及预防服务受限、社会边缘化以及安全性行为的情境障碍。现有证据表明，伊朗高危女性在安全套使用方面面临个体、结构及文化层面的障碍，包括知识不足、伴侣相关限制、安全套可及性有限及文化禁忌。此外，污名、被识别的恐惧、信任不足及组织障碍均可能阻碍弱势人群获取HIV相关服务。性别相关的权力不平等进一步限制了女性协商安全套使用及全面参与性决策的能力。

健康信念模型（Health Belief Model，HBM）是健康促进领域广泛使用的理论框架，用于解释和预测健康相关行为。该模型提出，预防行为受个体对健康威胁易感性的感知、后果严重性的感知、预防行动益处的感知、行动障碍的感知以及执行行为的信心（自我效能）影响，行动线索亦可能激发预防行为。既往研究已证明HBM构念在解释高危性行为女性HIV预防行为方面的有效性，但伊朗背景下基于HBM的结构化教育干预在行为咨询服务中心弱势女性中的效果证据仍有限。本研究针对这一空白，评估教育干预后多个HBM构念及自我报告HIV预防行为的变化，为设计针对性的、基于理论的HIV预防策略提供本土化证据。

二、研究设计与主要技术方法

研究人员在伊朗西北部乌尔米耶开展了一项准实验研究（quasi-experimental study），于2024年在弱势女性咨询中心进行。研究操作性定义“弱势女性”为在该中心登记且满足以下至少一项标准的女性：（1）本人吸毒或丈夫吸毒；（2）本人或丈夫有监禁史；（3）过去6个月内与一个以上伴侣发生性关系。共120名符合条件的女性参与研究。研究人员首先通过便利抽样招募咨询中心的弱势女性作为初始组，随后基于年龄、教育水平、婚姻状况及经济状况等关键人口学变量进行匹配，形成对照组。匹配后干预组与对照组各60人，按1：1比例分配，未进行随机分配。由于教育干预的性质，参与者和实施者无法设盲，但结局评估者和数据分析者对分组设盲。

干预组接受基于HBM构念设计的四次教育课程，每次约45至60分钟，涵盖知识、感知易感性、感知严重性、感知益处、感知障碍、自我效能及行动线索等内容。教育方法包括讲座、小组讨论、问答环节及教育手册和视觉材料的使用。对照组在研究期间接受该中心提供的常规服务。干预完成后三个月，采用与基线评估相同的程序对两组进行后测问卷调查。

数据收集采用结构化问卷，包括人口学特征部分及HBM构念和预防行为部分。问卷包含知识（15项）、感知易感性（7项）、感知严重性（7项）、感知益处（7项）、感知障碍（7项）、自我效能（7项）、行动线索（7项）及预防行为（10项），采用李克特量表（Likert scale）测量。内容效度由10名健康教育与心理学及传染病预防专家组成的专家组评估，内容效度比（CVR）>0.62，内容效度指数（CVI）>0.79。信度通过Cronbach's alpha系数确认，各构念alpha值介于0.78至0.97之间，表明内部一致性良好。重测信度在两周间隔内对20名参与者进行评估，组内相关系数（ICC）为0.87。数据分析采用SPSS软件，使用独立t检验、配对t检验、卡方检验、ANCOVA及多元回归分析，p值小于0.05视为统计学显著。

三、研究结果

基线特征比较： 干预组平均年龄为32.32±8.28岁，对照组为31.45±7.35岁，两组无显著差异（p=0.36）。教育水平分布无显著差异（p=0.67），干预组45.00%和对照组48.33%为文盲。就业状况（p=0.36）、收入来源（p=0.32）、婚姻状况（p=0.66）均无显著差异。经济状况呈临界差异但未达统计学显著（p=0.05），多数参与者报告平均经济水平。

变量描述统计与信度： 各量表均表现出可接受的内部一致性（alpha>0.70），包括知识（15项，M=25.77，α=0.89）、感知易感性（7项，M=15.12，α=0.97）、感知严重性（7项，M=15.73，α=0.86）、感知益处（7项，M=16.60，α=0.95）、感知障碍（7项，M=18.17，α=0.92）、自我效能（7项，M=17.63，α=0.86）、行动线索（7项，M=17.38，α=0.94）及预防行为（10项，M=18.63，α=0.78）。

构念间相关性分析： 健康行为与知识（r=0.20，p<0.05）、感知易感性（r=0.29，p<0.01）、感知严重性（r=0.42，p<0.01）及感知益处（r=0.42，p<0.01）呈显著正相关。健康行为与感知障碍（r=0.15）及自我效能（r=0.01）的相关性较弱且不显著。健康行为与行动线索呈正相关（r=0.23，p<0.05）。

干预效果分析（ANCOVA）： 协方差分析（ANCOVA）显示教育干预对八个构念中的六个具有显著效应。知识方面，ANCOVA显示显著组间差异（F(1, 117)=10.26，p=0.002，partial η²=0.081），干预组显著改善（Δ=5.63，p<0.001），对照组无显著变化（Δ=1.06，p=0.093）。感知易感性方面，干预效应显著（F(1, 117)=19.72，p<0.001，partial η²=0.144），干预组显著改善（Δ=3.25，p<0.001）。感知严重性方面，干预效应显著（F(1, 117)=14.13，p<0.001，partial η²=0.108），干预组显著改善（Δ=2.57，p<0.001）。自我效能方面，干预效应最强（F(1, 117)=30.48，p<0.001，partial η²=0.207），干预组显著改善（Δ=2.75，p<0.001）。感知障碍方面，ANCOVA显示无显著效应（F(1, 117)=0.00，p=0.999），两组均无显著变化。感知益处方面，干预效应显著（F(1, 117)=4.84，p=0.030，partial η²=0.040），干预组显著改善（Δ=1.65，p=0.003）。行动线索方面，干预效应显著（F(1, 117)=5.92，p=0.016，partial η²=0.048），干预组显著改善（Δ=3.47，p<0.001）。预防行为方面，ANCOVA评估干预效应未达统计学显著（F(1, 117)=3.43，p=0.066，partial η²=0.028），但干预组组内显著改善（Δ=1.90，p=0.003），对照组无显著变化（Δ=0.75，p=0.130），后测组间差异显著（20.82 vs 19.10，p<0.01），但控制基线得分后ANCOVA中该差异不再显著。

预防行为预测因素回归分析： 多元线性回归显示，以大学教育为参照组，文盲参与者预防行为显著更高（B=3.11，p=0.03），表明教育干预对低教育水平个体的预防行为改善作用更大。家庭主妇较非家庭主妇预防行为显著更高（B=1.96，p=0.01）。未使用安全套者较使用安全套者干预后预防行为改善更大（B=1.96，p=0.02）。回归模型显著（F(5, 114)=3.85，p=0.0029），解释了干预后HIV预防行为约14%的方差（R²=0.144；调整后R²=0.107）。

四、讨论与结论总结

讨论部分指出，研究结果与既往HBM干预研究一致，显示知识及若干认知决定因素的改善。感知易感性、感知严重性、感知益处、自我效能及行动线索的显著改善表明干预成功修改了HBM靶向的多个个体层面决定因素。然而，感知障碍未显著降低，说明仅靠简短教育干预难以充分解决污名、性别不平等、社会经济约束及资源获取受限等更广泛的决定因素，教育干预应与可及服务、去污名策略及社会支持相结合。回归分析中教育、职业及安全套使用状态与干预后预防行为相关，但模型仅解释14.4%方差，应谨慎解读为关联而非独立因果证据。

研究存在以下局限：便利抽样自单一咨询中心可能限制代表性；准实验设计及非随机分配增加选择偏倚和残余混杂风险；自我报告问卷可能受回忆偏倚或社会期望偏倚影响；三个月随访期较短，无法确定行为改变是否长期维持。

结论部分指出，基于HBM的教育干预与乌尔米耶咨询中心弱势女性多个HBM构念的短期改善相关。尽管干预组自我报告HIV预防行为组内显著改善，但调整后组间效应未达统计学显著（ANCOVA，p=0.066），因此结果未提供干预对HIV预防行为因果效应的确凿证据。HBM教育仍可能是弱势女性综合HIV预防项目的有用组成部分，尤其当与改善卫生服务可及性、减少污名、加强社会支持及解决性别、关系和社会经济障碍的策略相结合时。未来研究应采用更大更多样化的人群、更长随访期、更强对照设计及客观或补充行为测量，以确定HBM构念和自我报告行为的改善能否持续并转化为有意义的HIV预防结局。