乌干达布武马地区难以到达岛屿多孕次妇女≥8次产前保健接触依从性及关联因素：一项社区为基础的混合方法研究

《International Journal of Women's Health》：Uptake of ≥8 Antenatal Care Contacts Among Multigravida Women in Hard-to-Reach Islands of Buvuma District, Uganda: A Community- Based Study

　　

背景：全球范围内，产前保健（antenatal care, ANC）利用不足与不良妊娠结局相关。在乌干达，尽管99%的妇女至少接受1次ANC，但仅68%达到4次及以上接触。预期对推荐的8次及以上接触的依从性可能更低，尤其是在具有独特地理和卫生系统障碍的难以到达地区，以及因自满情绪影响的多孕次妇女中。研究人员评估了居住在布武马（Buvuma）地区岛屿上的多孕次妇女对8次及以上ANC接触的依从性及其关联因素。方法：采用定量和定性研究设计。通过多阶段抽样选取371名15–49岁经产妇纳入定量研究，使用Stata版本17.0分析数据，报告95%置信区间（confidence intervals, CIs），统计显著性设定为p < 0.05。定性研究目的性招募8名卫生工作者、7名多孕次妇女及其伴侣，转录数据后采用主题分析，并使用Atlas ti24进行演绎性内容分析，采用先验主题。结果：大多数（89.2%，331/371）已婚，69.8%（259/371）达到小学教育水平。平均妊娠次数和活产次数分别为4.2（±2.03）和3.3（±1.98）。总体而言，仅4.3%（16/371）接受了8次及以上ANC接触。此外，仅37.6%（135/359）在妊娠早期启动ANC。与≥8次接触依从性降低显著相关的因素包括出行时间>1小时（p=0.001，校正比值比（adjusted odds ratio, AOR）=0.07，95% CI 0.033–0.129）、对识别危险征象有些自信（p=0.001，AOR=0.13，95% CI 0.018–0.871）、到机构距离>5 km（p=0.033，AOR=0.34，95% CI 0.127–0.928）；而高等教育（p=0.006，AOR=2.6，95% CI 1.102–6.112）和对8次及以上ANC接触的知识（p=0.031，AOR=11.15，95% CI 1.254–99.111）提高就诊率。定性研究显示，男性参与、卫生系统强化以及应对文化、宗教和无障碍障碍促进依从性，而自满情绪似乎抑制就诊。结论：居住在布武马岛屿的多孕次妇女对8次及以上接触的依从性明显较低。需要进一步促进女童教育、推广健康教育、促进男性参与、破除宗教和文化障碍，并通过投资加强卫生系统以减少ANC不平等。关键词：八次产前保健接触；难以到达岛屿；乌干达。

研究背景与目的：产前保健（antenatal care, ANC）利用不足与不良妊娠结局相关。全球孕产妇死亡仍高，2023年每日超过700名母亲死于可预防的妊娠和分娩相关原因，低中收入国家占90%以上。乌干达孕产妇死亡率约189/100000活产，新生儿死亡率约22/1000活产，距可持续发展目标（Sustainable Development Goal, SDG）仍有差距。乌干达仅68%达到4⁺次ANC接触，尽管99%至少就诊1次；2016年乌干达人口与健康调查（Demographic and Health Survey, DHS）分析显示73%的经产妇ANC就诊较晚。岛屿等难以到达地区存在地理和卫生系统障碍，多孕次妇女可能因既往妊娠经验而自满并承担较多家庭责任，导致ANC延迟或减少。针对布武马地区岛屿多孕次妇女≥8次ANC接触依从性的证据有限，因此研究人员开展本项社区为基础混合方法研究，评估其依从性及关联因素。研究结论显示依从性极低，并提示应通过教育、健康宣传、男性参与、破除文化宗教障碍和卫生系统投资减少ANC不平等；其意义在于揭示多孕次与地理隔离的复合劣势，为岛屿地区针对性干预和实现世界卫生组织（World Health Organization, WHO）ANC模型及SDG 3提供依据。

关键技术方法（≤250字）：采用混合方法研究（mixed methods study），包括定量横断面（cross-sectional）设计和定性设计。定量部分在多阶段随机抽样（multistage sampling）框架下，从布武马地区随机抽取10个可居住岛屿，再选4个村，系统抽取371名15–49岁、最近两个月分娩且居住≥12个月的经产妇（multiparous women）；问卷改编自乌干达DHS。数据用Stata 17.0分析，采用描述统计、卡方检验和多变量二分类logistic回归，报告95%置信区间（confidence interval, CI），p<0.05为显著。定性部分目的性抽取8名卫生工作者、7名多孕次妇女（multigravida）及其7名伴侣，开展关键知情人访谈（key informant interview, KII）和深度访谈（in-depth interview, IDI），预测试指南，录音、转录并翻译，采用主题分析和基于先验主题的演绎内容分析（Atlas ti24），并进行定量与定性三角互证。样本来源为布武马地区可居住岛屿社区。

结果：1. 研究对象背景特征。定量调查显示，371名对象中33.3%为25–29岁，89.2%已婚或与伴侣同住，69.8%至少达到小学教育，55.5%为农民，31.8%报告月收入>200000乌干达先令。2. 最近一次妊娠的妊娠史与ANC利用。平均妊娠次数4.21（±2.03），平均活产数3.25（±1.98）；61.7%为多孕次，38.3%为高多孕次；96.8%曾寻求ANC，40.4%至少4次，仅4.3%达到≥8次；98.6%由卫生工作者提供服务，97.2%在卫生机构接受照护。3. 按ANC知识与机构因素进行的371名布武马地区岛屿多孕次妇女ANC利用雙变量分析。80.3%距卫生机构≤5 km，53.3%出行时间<30分钟，58.0%交通费用≤5000乌干达先令，84.9%免费获得照护，98.9%在公立机构就诊，84.4%报告基本药物可用；95.1%对ANC服务满意，66.8%认为ANC诊所卫生工作者数量足够，30.2%正确知道推荐≥8次ANC接触，60.9%对识别妊娠危险征象有些自信，82.2%认为ANC保护胎儿，64.2%报告卫生工作者提供孕期教育，62.5%获得危险征象信息，42.6%接受纯母乳喂养咨询；通过卡方分析评估上述知识与机构因素和ANC利用的关联。4. 布武马地区岛屿多孕次妇女社会文化因素与ANC利用。定量双变量结果显示，在有伴侣支持者中仅3.7%完成≥8次，无伴侣支持者为8.2%；在有家庭/社区支持者中97.0%少于8次、3.0%达到≥8次，未见感知社会支持与≥8次就诊的正相关。5. 乌干达中部布武马地区岛屿371名多孕次妇女ANC利用相关因素的多变量分析。调整后，高等教育（摘要报告AOR=2.6，95% CI 1.102–6.112，p=0.006）和知道≥8次ANC接触（AOR=11.15，95% CI 1.254–99.111，p=0.031）与较高依从性相关；出行时间>1小时（AOR=0.07，95% CI 0.033–0.129，p=0.001）、对识别危险征象有些自信（AOR=0.13，95% CI 0.018–0.871，p=0.001）和距机构>5 km（AOR=0.34，95% CI 0.127–0.928，p=0.033）与较低依从性相关。6. 探索乌干达中部布武马难以到达岛屿多孕次妇女对ANC利用的意见和感知。定性纳入25名参与者（8名KII和14名IDI，其中7名多孕次妇女与7名男性伴侣）；主题1为地理与交通障碍（距离与地点、季节不可达、偏远岛屿、交通限制、出行经济压力），主题2为卫生系统因素（服务效率低、人员短缺、护理质量、资源缺口、信息指导不足），主题3为社会文化影响（文化宗教限制、非正式提供者、社会规范与认知），主题4为个人与家庭相关因素（家庭决策、配偶家庭支持、经验驱动动机、个人对ANC评价、年龄与产次认知）。通过KII与IDI主题分析得出，地理、卫生系统、社会文化和个人家庭因素交织影响ANC利用，自满、经济压力、男性支持及对传统接生员（traditional birth attendant, TBA）的信任等为重要促进或阻碍因素。

讨论总结：原文将4.3%的≥8次ANC接触依从性判为明显偏低，并指出布武马岛屿多孕次妇女同时承受多孕次与地理隔离的复合劣势；该比例低于东乌干达设施调查的23.4%和尼日利亚DHS分析约20%，也低于撒哈拉以南非洲多国研究报告的约6%–8.9%，且本研究仅针对多孕次岛屿妇女。多孕次和高多孕次妇女常因既往经验、育儿责任及自满而较少完成推荐接触；Tumwizere等报告73%经产妇ANC就诊较晚，Lee, Adam等报告多孕次和高多孕次更不依从，Tengera, Meharry等将低ANC归因于距离、伴侣支持不足和“有经验母亲”观念。教育方面，高等教育与完成≥8次正相关，Aboagye等发现教育相关不平等，加纳、塞内加尔和尼日利亚研究亦强调教育作用。知识方面，知道≥8次与高就诊相关；但“对识别危险征象有些自信”反而与低依从相关，原文讨论以自我评价信心可能失准及过度自信解释，并指出该结果与多数发现知识促进ANC的研究不同。距离>5 km和出行>1小时降低依从，与尼日利亚、撒哈拉以南非洲、乌干达和东非研究一致；赞比亚和东乌干达的差异被原文归因于当地卫生系统与测量差异。男性支持、宗教文化限制、卫生系统资源不足、人员短缺、态度差、缺药和长等待可导致转向TBA；既往不良产科史可增强就诊。局限包括横断面不能推断因果、迁出岛屿者遗漏、自报偏倚、仅10个岛屿外推受限；优势包括社区为基础、混合方法三角互证、多阶段随机抽样、多利益相关者参与及标准化预测试工具。

研究结论翻译：8⁺次ANC接触的就诊率不理想，仅4.3%，仅37.6%能及时预约ANC。具统计学显著性的限制因素包括距离较远（>5 km）、出行时间（>1小时）以及在一定程度上识别危险征象的能力；促进因素为较高教育水平和对适当ANC接触次数的知识。定性研究显示，地理和交通障碍、卫生系统瓶颈（如人员配备不足、卫生工作者态度差）、社会文化障碍以及个人因素（如高龄和多孕次）和既往ANC经历容易滋生自满并损害ANC就诊。然而，经济赋权、卫生系统强化和男性支持与参与可提高就诊率。基于这些发现，建议通过提供救护船和改善道路网络来加强岛屿和难以到达地区的交通与卫生基础设施，以减少距离和出行时间障碍。政府和地区卫生当局应确保资源和人员公平分配，以改善边缘机构的服务准备度。