《International Medical Case Reports Journal》：Unexpected Right-Sided Nerve Root Variant During L4–L5 Microdiscectomy and Decompression: A Case Report Highlighting Diagnostic and Intraoperative Challenges
编辑推荐：
腰骶神经根变异可能使腰椎手术中的解剖识别和减压过程复杂化。研究人员报告一例45岁女性患者，表现为进行性下肢麻木和感觉异常，主要累及右腿，伴间歇性腰痛及右侧放射性疼痛，站立和行走时症状加重。体格检查显示运动肌力保留，感觉障碍主要分布于右侧L4神经根支配区。术
腰骶神经根变异可能使腰椎手术中的解剖识别和减压过程复杂化。研究人员报告一例45岁女性患者，表现为进行性下肢麻木和感觉异常，主要累及右腿，伴间歇性腰痛及右侧放射性疼痛，站立和行走时症状加重。体格检查显示运动肌力保留，感觉障碍主要分布于右侧L4神经根支配区。术前磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）显示L4–L5椎间盘膨出伴硬膜囊受压，双侧L5神经根毗邻，并存在轻度双侧椎间孔狭窄；影像报告中未提及神经根异常。在L4–L5显微椎间盘切除术和减压过程中，研究人员在显微镜下意外发现两个独立的右侧神经结构，并将其解释为疑似L4出口根重复。减压过程中两个结构均予以保留。回顾性MRI复查未能确认该变异，术中电生理识别亦不可行。在为期五个月的每月电话随访中，患者报告神经根性疼痛、行走耐受能力及感觉症状均有改善，未报告神经功能恶化。随访神经系统检查及标准化结局指标评估未能实施。本病例强调了当临床、影像和手术所见不完全相符时，识别和描述意外神经解剖结构的重要性。明确的解剖学分类和客观的术后恢复情况仍存在不确定性。
**论文解读：L4–L5显微椎间盘切除减压术中意外右侧神经根变异的诊断与处理**
**研究背景与目的**
腰骶神经根变异（lumbosacral nerve root variant）是一类涉及神经根数量、起源、走行或连接的先天性解剖异常。此类变异在人群中可无症状，但当合并腰椎间盘退行性疾病、侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄时，可能造成神经根受压，并显著增加腰椎手术中神经结构识别与保护的技术难度。在L4–L5节段，L4神经根经椎间孔穿出形成出口根（exiting root），L5神经根则在椎管内走行后于L5–S1节段穿出，因此该节段的椎间孔病变主要影响L4出口根，而椎弓根下病变则影响L5走行根（traversing root）。当存在神经根变异时，临床上的神经根分布症状与常规影像学定位之间可能出现不一致，且在术前MRI（magnetic resonance imaging）上部分变异难以被发现，往往仅在术中暴露时才被偶然识别。既往文献中已有针对联合根（conjoined root）等变异采用扩大显微暴露、全内镜辅助或对侧入路等策略的报告，但这些均属个案经验，尚缺乏统一标准。在此背景下，研究人员报告一例术前MRI未报告、术中意外发现的疑似L4出口根重复（duplication）变异，以强调术中神经解剖识别、临床-影像-手术关联和意外结构保护的重要性。
**研究方法概述**
本病例报告的数据来源于索马里摩加迪沙Horyaal医院神经外科收治的一例45岁女性患者。研究人员采集了患者的临床病史、体格检查结果、术前腰椎MRI资料、术中显微镜下观察所见、术后回顾性MRI评估结果，以及为期五个月的每月电话随访记录。手术方式为后路L4–L5显微椎间盘切除术（microdiscectomy）和减压术，术中通过显微镜观察意外发现的神经结构，未实施术中电生理监测。该研究为单一个案报告，无对照队列或额外的实验性干预。
**研究结果**
**患者信息**：患者为45岁女性，因进行性右下肢麻木和感觉异常就诊，症状持续数月逐渐加重，同时伴有间歇性腰痛和向右侧下肢放射的疼痛，站立和行走时加重，休息后部分缓解。患者无外伤史、大小便功能障碍或主观肢体无力，也无已知合并症和规律用药史。
**临床发现**：体格检查示患者一般情况良好，双下肢肌容积和肌张力正常，双下肢肌力均为5/5级。感觉检查显示右大腿前侧及小腿内侧对轻触觉和针刺觉减退，临床判断为以L4分布区为主。双下肢反射正常，未引出病理反射。步态评估仅见轻度行走不适，无明显不稳。
**诊断评估**：术前腰椎MRI显示腰椎间盘退行性改变，L4–L5节段可见弥漫性椎间盘膨出，造成硬膜囊受压，双侧L5神经根毗邻，并存在轻度双侧椎间孔狭窄，未见中央椎管狭窄。影像报告未提及任何神经根异常，也未明确右侧L4出口根受压。因此，临床上的右侧L4分布感觉异常与影像报告的L5神经根毗邻不完全对应，二者关系存在不确定性。
**治疗干预**：患者于同一住院期间接受L4–L5显微椎间盘切除减压术。术中采用俯卧位，透视确认L4–L5节段，行右侧椎板切开和黄韧带切除，并在必要时行有限的内侧关节突切除以改善视野。显微镜下在预期右侧L4出口根区域发现两个独立神经结构。术者暂停分离并重新评估其与硬膜囊、L4椎弓根、L4–L5椎间盘、椎间孔及走行L5神经根的关系，初步判断为疑似L4出口根重复。随后扩大操作通道，在减少神经牵拉的情况下分段取出椎间盘碎片，最终两个神经结构均完整保留。
**回顾性MRI评估**：术中意外发现后，研究人员回顾性复阅术前MRI，重点评估是否存在神经根形态异常、左右不对称及走行改变。但在现有常规序列中未发现能够明确确认L4出口根重复的影像特征，因此该变异未获得影像学证实。
**随访与结局**：术后患者报告根性疼痛逐渐改善，未出现新的运动或感觉缺损。由于患者居住于摩加迪沙以外的农村地区，无法参加常规门诊复查，随访采取每月电话评估，持续五个月。随访期间患者自述根性疼痛、行走耐受能力及感觉症状均有改善，无神经功能恶化报告，伤口愈合良好，无再手术、急诊就诊或再入院事件。但该随访结果属于患者主观报告，未获得标准化体格检查或功能结局量表数据。
**讨论与结论**
讨论部分指出，神经根重复与联合根或分叉根（bifid root）等变异难以仅凭术中肉眼所见区分，需综合评估神经根的起源、分支模式和椎间孔走行。既往文献中Garg等曾描述一例L5重复成分但归类为联合根构型；Kuroki和Nagai在显微镜下遇到活动度差的联合根时选择扩大暴露并经腋区摘除椎间盘碎片；Mobbs和Lui在全内镜下对意外发现的联合根进行识别和减压；Trakolis和Petridis则采用对侧入路避开异常解剖。本研究中的疑似L4变异未获得术前或回顾性MRI确认，联合根相关影像征象如矢状位肩征、角征、脂肪新月征及平行征等在本例中也未找到明确依据。研究还强调，术中超声等影像辅助手段可作为补充工具，但其对腰椎神经根重复的诊断价值尚未确立。
学习要点包括：常规MRI可能遗漏腰骶神经根变异，当临床、影像和手术所见不一致时应考虑变异存在的可能；对意外神经结构应在操作前充分辨识，仅观察到两个结构并不能确定真正的神经根重复；本例中两个神经结构均在显微镜下识别并保留。局限性方面，疑似重复未获得影像学确认，术中未行电生理监测，随访仅五个月且依赖患者主观报告，无术后MRI评估，单病例设计限制了结论的推广。
结论翻译为：本病例强调了腰椎减压过程中对意外神经根解剖保持警惕并仔细识别的重要性。尽管术前MRI未识别该变异，在L4–L5显微椎间盘切除减压术中仍遇到一例被解释为疑似L4出口根重复的右侧神经结构。术中识别到的两个神经结构均被保留，患者在五个月电话随访中报告症状改善。上述发现支持临床-影像-手术关联的教育价值，但解剖分类的不确定性和缺乏客观随访评估限制了更广泛结论的得出。本病例中MRI未能识别该变异，并不表明类似变异无法在术前被诊断。
