妊娠期创伤的母胎结局分析：来自某州唯一成人一级创伤中心的研究

《International Journal of Women's Health》：Analysis of Trauma in Pregnancy in the State’s Only Adult Level I Trauma Center

　　

摘要 目的 妊娠期创伤是母体及围产期发病率和死亡率的重要决定因素。本研究旨在评估就诊于该州主要创伤中心的所有妊娠期创伤患者，以更好地理解创伤对妊娠的影响，并识别母胎结局的改进领域。 方法 这是一项回顾性研究，纳入2015年1月至2022年12月期间所有有记录的妊娠期创伤患者，且研究人员拥有其母亲和新生儿的分娩信息。收集了人口统计学和临床特征、创伤类型、创伤相关结局、处置方式及分娩方式。结果以比值比（ORs）及95%置信区间（CIs）报告，统计学显著性定义为p值小于0.05。 结果 共识别出1143例患者。损伤机制包括跌倒（n=479，41.91%）、机动车事故（MVAs；n=464，40.59%）、攻击伤（n=164，14.35%）及其他（n=164，14.35%）。在留院观察的患者中，机动车事故占比最大（n=131，28.2%）。28例妊娠（2.45%）的分娩与创伤直接相关。总体而言，147例新生儿需要新生儿重症监护病房（NICU）收治（12.88%），27例需要转运至更高级别医疗机构（2.37%），26例分娩导致死产或新生儿死亡（2.28%）。在校正创伤时孕龄分组后，与跌倒相比，机动车事故与创伤相关分娩（校正OR 8.00，95% CI 2.59–24.72）和创伤相关并发症（校正OR 7.24，95% CI 2.90–18.07）的更高几率相关。与跌倒相比，攻击伤与创伤相关并发症（校正OR 4.25，95% CI 1.28–14.18）、新生儿并发症（校正OR 1.62，95% CI 1.03–2.56）和NICU收治（校正OR 1.75，95% CI 1.05–2.90）的更高几率相关。 结论 研究结果与已发表文献一致，表明少数患者会出现显著的母体/围产期并发症。本研究支持以下假设：虽然大多数患者可以安全地采取期待疗法管理，但高能量损伤机制的患者可能需要更高的临床警惕性和潜在的延长监测。

妊娠期创伤的母胎结局：基于单中心一级创伤中心1143例患者的回顾性队列研究解读

一、研究背景与意义

创伤是妊娠期母体和胎儿发病的重要诱因，也是非产科因素导致孕产妇死亡的主要原因之一。既往研究显示，妊娠期创伤患者死亡率较非妊娠创伤患者高出近2倍。创伤使约6–7%的妊娠复杂化，其中高达0.4%的病例需要住院治疗。在美国，钝性创伤（尤其是机动车事故）是最常见的创伤机制，其次是跌倒、攻击伤和自杀未遂。妊娠期生理变化以及对胎儿安全的关注，为妊娠期创伤患者的评估和管理带来了独特挑战。

既往研究表明，妊娠期创伤与从低出生体重、早产到胎盘早剥和子宫破裂等一系列母体和新生儿不良结局相关。值得注意的是，90%的妊娠期创伤损伤被归类为轻微损伤，但创伤后60–70%的胎儿丢失源于轻微损伤，这凸显了即使是低严重度创伤也构成显著风险。一项近期多中心研究确定了不良结局的特定危险因素，包括母体高血压、糖尿病、胎盘早剥、既往剖宫产史和孕龄较大。此外，创伤的定义和分类、临床管理策略（包括胎儿监测的持续时间和指征）均存在差异。

本研究针对上述问题，在单一三级医疗中心对创伤合并妊娠的病例进行了回顾性分析，旨在更好地描述妊娠期创伤性损伤后的母体和新生儿结局，评估创伤机制和严重程度、母体表现和管理以及随后的母体和新生儿结局。研究的主要目的是评估创伤后的妊娠结局，次要目标是确定潜在干预领域以改善护理。研究人员假设，虽然大多数患者预后良好，但一部分患者会出现显著的产科和新生儿并发症，这凸显了持续警惕和更标准化评估监测妊娠期创伤患者的必要性。

二、研究设计与方法

这是一项在阿肯色州中部单一三级医疗中心开展的回顾性病历审查研究，时间跨度为2015年1月至2022年12月。该机构服务大量医疗补助（Medicaid）人群，并接收来自该地区农村医院的转诊和转运患者。研究人群具有较高的肥胖率、慢性合并症和社会经济劣势负担。纳入标准为在记录创伤时处于妊娠期，且具有患者和新生儿的分娩信息。创伤定义为由穿透伤、跌倒、机动车事故、攻击伤、挤压伤或烧伤导致的损伤。研究最终纳入1143例妊娠期创伤患者，同期该中心共有27849例分娩（年均约3487例）。

数据收集涵盖基线特征（母体年龄、种族、孕产次、创伤病因、处置方式和分娩方式）、母体按创伤病因分类的特征、临床结局汇总、与创伤相关的母体和新生儿结局，以及多变量逻辑回归分析。由于穿透伤、挤压伤、烧伤和未分类机制的样本量较小，合并为"其他"类别。逻辑回归模型用于评估创伤病因与不良母体和新生儿结局之间的关联，以跌倒作为创伤病因的参考类别。对于稀疏事件，采用Firth惩罚似然逻辑回归以减少小样本偏倚。主要回归模型将创伤时孕龄（<20周 vs ≥20周）作为协变量纳入。

三、主要研究结果

患者基线特征：1143例患者中，最常见的创伤机制是跌倒（n=479，41.91%），其次是机动车事故（n=464，40.59%）、攻击伤（n=164，14.35%）和其他损伤（n=36，3.16%）。在处置方面，922例（80.74%）患者在伤情排除后出院，191例（16.73%）留院观察（该机构对适用患者进行至少24小时的宫缩监测和持续胎心监护），其余29例（2.54%）因创伤直接导致分娩。

按创伤病因的母体特征：各创伤病因患者的平均年龄为24.3–26.9岁。样本中30.6%为非西班牙裔白人，54.1%为非西班牙裔黑人，15.4%为其他种族。所有创伤病因中黑人女性占比最大（跌倒：45.5%，机动车事故：54.1%，攻击伤：79.3%）。大多数患者经初步评估后出院回家（跌倒：92.7%，机动车事故：66.8%，攻击伤：84.7%，其他：83.3%）；但在留院观察组中，机动车事故患者占比最大（n=131，28.2%）。

临床结局汇总：28例妊娠（2.45%）的分娩与创伤直接相关。大多数患者无即刻并发症（n=1098，96.23%），但28例（2.45%）出现早产临产，1例（0.09%）诊断为未足月胎膜早破（PPROM），1例（0.09%）诊断为子宫破裂。新生儿结局方面，大多数新生儿无并发症（n=941，82.47%），但147例（12.88%）需要NICU收治，27例（2.37%）需要转运至更高级别医疗机构，26例（2.28%）分娩导致死产或新生儿死亡。

与创伤相关的母体和新生儿结局：机动车事故组即刻分娩比例最高（n=23，82.1%），其次为跌倒（n=3，10.7%）和攻击伤（n=2，7.1%）。新生儿并发症同样以机动车事故组最常见（n=87，43.5%），其次为跌倒（n=72，36%）和攻击伤（n=36，18%）。

创伤相关分娩、创伤相关并发症和新生儿并发症的逻辑回归分析：以跌倒为参照组，在校正孕龄分组后，机动车事故与创伤相关分娩（校正OR 8.00，95% CI 2.59–24.72）和创伤相关并发症（校正OR 7.24，95% CI 2.90–18.07）的更高几率相关。攻击伤与创伤相关并发症的更高几率相关（校正OR 4.25，95% CI 1.28–14.18），但与创伤相关分娩的关联未达统计学显著性（校正OR 2.88，95% CI 0.56–14.75）。其他创伤机制与创伤相关分娩（校正OR 2.55，95% CI 0.13–51.52）或创伤相关并发症（校正OR 5.19，95% CI 0.80–33.78）无显著关联，但估计值不精确。新生儿并发症方面，攻击伤与更高几率相关（校正OR 1.62，95% CI 1.03–2.56），机动车事故（校正OR 1.30，95% CI 0.93–1.84）和其他创伤病因（校正OR 0.92，95% CI 0.34–2.45）无统计学显著关联。

特定新生儿结局的逻辑回归分析：攻击伤与NICU收治的更高几率相关（校正OR 1.75，95% CI 1.05–2.90），机动车事故（校正OR 1.21，95% CI 0.82–1.80）和其他创伤病因（校正OR 0.76，95% CI 0.22–2.58）无显著关联。创伤病因与转运至阿肯色儿童医院（ACH）无统计学显著关联（攻击伤校正OR 2.14，95% CI 0.71–6.45；机动车事故校正OR 1.84，95% CI 0.78–4.33；其他校正OR 0.84，95% CI 0.05–15.15）。创伤病因与新生儿死亡亦无显著关联（攻击伤校正OR 0.71，95% CI 0.20–2.45；机动车事故校正OR 1.01，95% CI 0.43–2.36；其他校正OR 2.32，95% CI 0.54–9.99）。对新生儿并发症和NICU收治的交互作用分析未显示创伤病因与孕龄分组之间存在统计学显著交互作用（交互作用p值分别为0.638和0.789）。

四、讨论与结论

本研究发现，虽然大多数妊娠期创伤患者母体结局良好，但仍有相当比例的患者出现重要产科和新生儿并发症。机动车事故与创伤相关分娩和创伤相关并发症的几率显著增加（分别超过8倍和7倍），这与既往文献一致，可能反映了机动车事故涉及的高能量传递和加速-减速力导致胎盘剪切损伤和剥离的倾向。值得注意的是，新生儿并发症比母体创伤相关并发症更常见（12.9%需要NICU收治，总体新生儿死亡率为2.3%），且创伤病因与母体结局的关联强于与新生儿并发症的关联，这与既往文献描述的母体表现与胎儿结局之间的相对分离现象一致——即使母体损伤不显著，胎儿也可能受损。

研究局限性包括回顾性设计带来的选择偏倚和数据捕获不完整、缺乏标准化损伤严重度评分（ISS）、损伤细节记录不一致、格拉斯哥昏迷评分（GCS）记录不全，以及单中心研究的外推限制。尽管如此，研究结果具有重要临床意义：母体并发症发生率相对较低不应导致松懈，因为显著的产科和新生儿发病仍然存在，尤其是在机动车事故等高机制损伤中。研究支持采用风险分层管理方法，对高风险患者加强警惕并考虑延长监测，同时强调遵循既定创伤原则，包括及时母体稳定和适当的胎儿评估。未来需要纳入标准化损伤严重度评分和孕龄特异性风险模型的前瞻性多中心研究，以更好地确定最佳监测策略并制定基于证据的妊娠期创伤管理方案。

研究结论：在这项单中心队列研究中，大多数创伤后就诊的妊娠患者母体结局良好，但仍发生临床显著的产科和新生儿并发症，尤其是在机动车事故后。机动车事故是与母体不良结局关联最强的创伤机制，提示机动车事故患者应作为加强监测和更标准化评估监测的重点人群。未来需要纳入标准化损伤严重度指标和孕龄特异性风险评估的前瞻性多中心研究，以更好地确定最佳管理策略。