多学科协作优化基层医院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用的PDCA质量改进研究

《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Multidisciplinary Collaboration to Optimize Antimicrobial Use for Clean Incision Surgery in Primary Hospitals

　　

引言：清洁切口手术中过度且不合理的抗菌药物使用，尤其在基层医院，加剧了药物耐药并浪费医疗资源。本单中心回顾性前后对照质量改进研究旨在探索多学科“计划-执行-检查-处理”（PDCA）管理系统对基层医院预防性抗菌药物使用的影响，并考虑病例构成变化的潜在混杂效应。方法：回顾性分析2023年基线数据，随后于2024年实施为期一年的PDCA干预。将干预后数据与基线数据进行比较，以评估干预对预防性抗菌药物使用及处方合理性的效果。结果：在1786例清洁切口病例中，干预后预防性用药率降至33.18%，合理性率升至92.59%。用药时间过长、药物选择不当、首次给药时机不当以及无指征预防用药的比例分别降至4.38%、0.67%、0.67%和1.35%。结论：临床药学主导的多学科协作系统建立了评估、干预、监测和改进的闭环循环，与基层医疗机构围手术期抗菌药物使用标准化改善相关。该方法为在资源有限的基层医疗机构遏制抗菌药物耐药和促进合理用药提供了初步参考价值，但仍需在不同医疗体系中开展进一步的多中心研究以确认其普适性和可复制性。

细菌耐药已成为全球公共卫生重大威胁。抗菌药物在围手术期的过度和不合理使用是耐药菌产生和传播的关键因素。清洁切口手术（Ⅰ类切口）感染风险低（<2%），国际指南建议其预防用药率应≤30%。然而，基层医院普遍存在预防用药率高、用药时间长、选药不当等问题，中国全国监测显示基层医院清洁切口手术预防用药率常超过40%，远超指南阈值。其根本原因包括基层医生专业知识不足、缺乏有效监管机制、对标准认知有限等。尽管部分基层医院开展了相关知识教育，但由于资源限制和多学科协作机制不完善，实际状况未得到有效改善。因此，急需利用科学管理工具推动基层医院清洁手术预防用药的标准化。本研究针对这一需求，开发了一种适合基层医院的、由临床药学主导并有多学科协作支持的抗菌药物管理实施模型。

研究人员在乐清市第三人民医院（660张床位，典型基层医院）开展了一项单中心回顾性前后对照质量改进研究。2023年作为基线期，2024年实施了一整年的PDCA循环干预。该干预建立了“临床药师-医师”协作模式，整合了组织重构、专业培训、制度激励、信息化监测和个体化药学服务。共纳入1786例清洁切口手术病例。结果显示，预防用药率从41.75%降至33.18%，合理用药率从69.36%升至92.59%，各项不合理用药指标均显著下降。该研究填补了基层医院感染预防与控制实施科学的实证空白，为资源有限的基层医疗机构提供了可行的参考框架，并为世界卫生组织抗菌药物耐药性倡议提供了支持。

研究人员采用PDCA循环作为质量改进框架。干预措施包括：成立以临床药学为核心的多学科团队（multidisciplinary team, MDT）负责设计、推动和评估；开展基线调查并运用鱼骨图分析根因；对100名医务人员进行问卷调查识别障碍；建立“临床药师-医师”个体化用药评估实时沟通平台；开展多学科教育培训；制定奖惩制度和《清洁手术抗菌药物使用指南》；开发智能监管系统并执行多级处方审核。数据来源于医院电子病历系统，样本为2023年1月至2024年12月所有符合条件的清洁切口手术病例（共1786例，2023年891例、2024年895例）。统计采用Pearson卡方（χ²）检验、风险差（risk difference, RD）及95%置信区间估计效应，并进行分部门分层分析和直接标准化法调整病例构成变化。

基线数据分析：通过回顾性分析2023年891例清洁切口手术，发现全院预防用药率为41.75%，其中1月高达52.94%。手术主要集中于骨科（占50.39%），骨科、神经外科和ICU的预防用药率分别为59.69%、88.89%和76.36%。不合理用药中，术后用药时间过长占56.14%、选药不当占20.18%、无指征用药占13.16%。干预前后各部门手术量比较显示ICU、眼科、妇科、普外科和急诊科存在显著变化，提示需考虑病例混杂。

不合理用药根因分析：对100名医务人员进行问卷调查，结果显示主要根因为担心手术部位感染（35%）、缺乏专业培训（27%）和监管反馈不足（13%）。鱼骨图分析从管理、环境、人员、方法四个维度揭示了医院制度缺失、医师知识不足、药师干预不够等因素。这些结果与问卷一致，为PDCA干预设计提供了依据。

实际结果分析：干预后，预防用药率显著降至33.18%（χ²=13.99，P<0.001，RD=-8.57%，95%CI -13.04~-4.09），合理用药率升至92.59%（χ²=55.06，P<0.001，RD=23.23%，95%CI 17.69~28.79）。用药时间过长率降至4.38%，选药不当率降至0.67%，首次给药时机不当率降至0.67%，无指征用药率降至1.35%。仅比较稳态期（4-12月）时，预防用药率进一步降至31.58%，合理用药率升至94.91%，表明排除启动期后效果更显著。

分部门分层分析与标准化率：为排除病例构成变化影响，以干预前各部门病例数为标准人口进行直接标准化，干预后标准化预防用药率为36.53%，较基线41.75%下降5.22%。虽然低于粗率下降幅度，但提示改善并非完全由病例构成变化解释。部门分层显示，普外科预防用药率显著下降（11.63%→1.69%，P=0.026）；ICU（76.36%→57.14%）和眼科（5.26%→1.14%）呈改善趋势但无统计学意义；骨科仅从59.69%降至57.60%（P=0.532），仍是全院高水平的主要来源。

新一轮PDCA循环分析：骨科清洁切口手术占全院约50%，且其预防用药例数占全院84.18%。根据指南，有植入物的骨科清洁手术（如内固定物、关节假体）有预防用药指征，但无植入物者通常无需常规用药；骨科中部分无植入物病例仍接受了不必要的预防用药。因此，下一轮PDCA将制定《骨科植入物手术抗菌药物使用指南》，按植入物类型分层，并需多学科团队会诊方可延长用药，以进一步降低使用率。

讨论部分强调，细菌耐药问题严峻，基层医生常因担心感染而把抗生素当作“保险”。本研究与以往聚焦三级医院、仅验证PDCA工具层面的研究不同，其核心创新在于建立了适合基层的多学科协作实施模型，将抗菌药物管理嵌入医院制度，从组织架构、医师行为和技术支持三个维度进行干预。干预后指标改善，且合理用药率和特定不合理用药类别的下降不易受病例构成混杂影响。但标准化后预防用药率仍高于30%，原因可能包括基层患者合并症多、骨科植入手术占比高以及植入与非植入手术缺乏分层管理。多学科协作模式提升了药师和医师的能力。研究局限性包括单中心回顾性设计、无外部同期对照、数据粒度不足以进行中断时间序列分析、未提供具体手术类型统计等。

在本单中心、回顾性、前后对照研究的局限性范围内，研究人员在基层医疗机构中实施PDCA循环结合多学科协作管理以预防清洁切口手术，观察到该计划的实施与抗菌药物使用指标的改善存在关联。干预期间，预防用药率降至33.18%，而处方抗菌药物的合理使用率升至92.59%。此外，团队成员在抗菌药物管理中的能力得到提升。后续工作中，研究人员计划利用信息技术启动新一轮PDCA循环，并扩展至其他类型手术切口的抗菌药物管理，为类似基层医疗机构提供初步指导，并通过多中心研究验证其普适性。