《Journal of Pain Research》：Coccydynia as a Multimechanistic Pain Syndrome: A Narrative Synthesis and Proposal of the Coccyx Pain Phenotype Score (CPPS) for Mechanism-Based Clinical Phenotyping
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目的：引入尾骨痛表型评分（Coccyx Pain Phenotype Score, CPPS），这是一种概念性临床表型分型框架，旨在表征尾骨痛中四种疼痛机制的拟议贡献，并为个体化、机制导向的评估与管理提供基础。
方法：对文献进行叙事性综述，以识别与尾骨痛中四种
目的：引入尾骨痛表型评分（Coccyx Pain Phenotype Score, CPPS），这是一种概念性临床表型分型框架，旨在表征尾骨痛中四种疼痛机制的拟议贡献，并为个体化、机制导向的评估与管理提供基础。
方法：对文献进行叙事性综述，以识别与尾骨痛中四种拟议疼痛机制（机械性、肌筋膜性、外周神经敏化及中枢敏化）相关的临床与病理生理学特征。在PubMed和Embase中进行无日期限制的检索，检索词涉及尾骨痛、慢性盆腔疼痛综合征、盆底功能障碍、神经病理性疼痛、外周敏化、中枢敏化及伤害可塑性疼痛（nociplastic pain）。研究结果按四个拟议领域进行组织，并结合反复出现的临床观察，构建了一个假设生成的CPPS框架。未进行定量证据合成或证据质量的正式评估。
结果：影像学-临床一致性较弱、治疗反应异质性显著，以及尽管解剖学治疗成功但疼痛持续存在，提示机械性病变可能无法完全解释尾骨痛。文献中浮现出四种反复出现的机制：机械性、肌筋膜性、外周神经敏化及中枢敏化。各机制在不同患者中的相对贡献存在差异，且多种机制可在同一疼痛表现中并存。CPPS的开发旨在通过独立评分各机制领域来结构化这一多维度评估。
结论：尾骨痛可能更适合被视为一种异质性、多机制的疼痛综合征，而非纯粹的解剖学疾病。CPPS提供了一个实用的概念性框架，用于结构化诊断推理、指导个体化管理，并提高未来研究队列的同质性。在推荐将该评分用于定量评估、常规临床决策或研究分层之前，需进行前瞻性验证。
多机制模型的依据
现有数据汇聚于一个核心观察：尾骨痛往往无法仅由解剖学异常完全解释。影像学-临床一致性较弱、治疗反应异质性，以及尽管解剖学治疗成功但疼痛持续存在，均提示其他疼痛机制可能参与尾骨痛的临床表现。文献综述支持四个候选领域的考量：机械性、肌筋膜性、外周神经敏化及中枢敏化。各领域在不同患者中的相对贡献可能存在差异，且多个领域可在同一疼痛表现中并存。CPPS作为描述这些领域独立性的概念框架而开发，但其边界、权重及临床相关性需经前瞻性检验。
尾骨痛表型评分（CPPS）的开发
本提案的创新之处不在于任何单一机制（每种机制均已有所描述），而在于将其整合于一个专门针对尾骨痛的统一框架中。CPPS基于一个前提：多种疼痛机制可能在同一患者体内并存，并对整体疼痛表现产生不同贡献。CPPS将这一多机制模型转化为四个可在单一临床档案中独立考量的领域。每个领域独立评分（0–10分），项目为二元的，记录为存在或不存在。领域评分不直接测量机制强度，而是反映支持其参与的汇聚性临床证据的存在。各领域在至少一项阳性时被视为临床活跃。项目权重并非统计学推导，亦非通过正式德尔菲流程确立，而是反映作者基于文献支持的临床共识。权重遵循跨领域原则：定位特异性和诊断可靠性。机械领域区分主要与次要体征，肌筋膜领域采用更细化的权重，而外周神经敏化与中枢敏化领域各项目均等赋权（每项2分）。
机械性成分
在部分患者中，尾骨痛似乎主要由机械机制驱动。机械领域项目不应被视为孤立发现，而应视为汇聚性诊断推理的连续步骤。疼痛须首先明确定位于尾骨区域且典型地因坐位加重（项目1），随后通过尾骨外部骨性松动可复制（项目2），从坐位站起时加重（项目3）进一步支持负荷相关机械模式。动态影像可显示与临床检查一致的结构异常，如不稳定、活动过度、半脱位、骨刺或退行性改变（项目4）。影像学-临床一致性（项目5）进一步强化机械假说。诊断性局部麻醉注射（项目6）是对拟议机械痛源最直接的检验，阳性反应定义为影像引导下骶尾关节或尾骨间关节内麻醉注射后疼痛减轻至少50%。机械领域四项主要指标各计2分（共8分），两项次要指标各计1分，领域满分10分。
肌筋膜性成分
肌筋膜功能障碍是尾骨及盆腔疼痛中的常见机制。它最初可能作为对持续伤害性输入的防御反应出现，但随时间推移，这种适应性肌肉反应可变得自我维持，并作为独立疼痛源发挥作用。临床上，该成分最常表现为盆底高张状态及累及肛提肌或闭孔内肌的触发点，有时可复制患者惯常疼痛。肌筋膜成分的出现反映区域性高敏化过程。若未识别该成分，疼痛可能在原发神经或机械痛源治疗后仍持续存在。肌筋膜领域权重反映诊断强度、特异性及与患者惯常疼痛主诉的接近程度：盆底高张状态（2分）、触诊压痛但未复制惯常疼痛（3分）、触发点复制惯常疼痛（4分）、尾骨痛特异性盆底康复后改善（1分）。触发点复制惯常疼痛是肌筋膜领域最特异的体征，故权重最高。
外周神经敏化
持续性尾骨伤害性输入可导致外周伤害性通路敏化，产生局限于尾骨-盆腔区域（包括尾骨、骶骨及臀部）的感觉放大。临床上，该机制可表现为烧灼样或电击样疼痛、局部异常性疼痛（allodynia）或感觉迟钝（dysesthesia），以及局限于尾骨、骶骨及臀部区域内的疼痛扩展。该领域的定义性特征是疼痛在解剖和功能上仍与原始尾骨痛源保持关联。自发性疼痛发作亦可发生，但仍局限于同一尾骨-骶骨-臀部区域，更符合敏化外周传入纤维的异位活动。外周神经敏化领域五项项目各计2分，反映各体征在现有文献中大致相当的特异性。
中枢敏化
长期伤害性输入可诱导中枢神经系统内可塑性改变，导致疼痛放大逐渐减少对初始外周痛源的依赖。本领域五项项目结构镜像国际疼痛研究学会（IASP）对伤害可塑性疼痛（nociplastic pain）的分级标准，并适应于尾骨痛的临床尺度。项目包括：报告的疼痛严重程度与临床检查或影像发现不成比例（项目1）；疼痛从主要因坐位加重演变为坐位与站立时相当（项目2）；疼痛扩展超出尾骨及臀部区域（项目3）；影响远隔身体部位的活动性并发疼痛（项目4）；全身性或情绪性易感性（项目5）。各项目均等赋权（每项2分）。项目4反映通过当前远隔疼痛扩散表达的中枢敏化，项目5反映易感状态或中枢敏化综合征，二者可并存亦可分离。四个领域评分构成CPPS的主要结果，应单独解读；不同领域评分组合可产生相同总分，但代表截然不同的表型，需不同治疗策略。累计评分目前仅作为探索性指标报告。
讨论
本工作提出将尾骨痛视为多机制疼痛综合征而非纯粹解剖学疾病。该框架为若干难以用纯结构模型解释的观察提供了一致性解释：影像学异常与症状间一致性弱、治疗反应异质，以及解剖学治疗技术上成功后疼痛仍持续。四个CPPS领域不应被视为独立或互斥的类别，而是代表可在疾病过程中演变的相互作用机制。持续机械损伤可维持长时间伤害性输入并促进盆底高张状态；一旦被募集，肌肉不再仅扮演被动角色，可能成为独立伤害性发生器并增强外周神经敏化；在部分患者中，反复刺激可继而促成中枢敏化。CPPS与当代基于机制的疼痛分类（区分伤害性、神经病理性及伤害可塑性成分）一致，但不旨在为每位患者指定单一诊断标签，而是提供估算多种可能并存机制相对贡献的临床框架。CPPS主要聚焦于生物学疼痛机制，心理社会因素在首版中纳入中枢敏化领域，未来版本可受益于更结构化的心理社会评估。CPPS与UPOINT系统存在差异：它专门围绕尾骨痛机制构建；假设各领域应独立解读而非简单相加；并提议从初始评估即系统筛查这些机制。CPPS的主要价值可能在于降低尾骨痛的临床异质性，为描述个体患者不同疼痛机制的相对贡献提供共同语言。
临床意义
CPPS的主要贡献不在于数值评分本身，而在于其促进的临床推理转变。目标不再仅是识别解剖学异常，还要识别真正参与患者疼痛表现的机制。该框架帮助将分散的临床数据转化为连贯的机制表型档案。当至少两个领域临床活跃时，建议从管理初始即同时处理各领域，而非序贯测试针对单一机制的治疗。这一策略仍为概念性提议，需前瞻性评估。
局限性与展望
CPPS是基于文献综述及作者临床经验的概念性提案，并非经过验证的诊断工具。项目权重、领域组织及其对尾骨痛的特定应用尚未经前瞻性验证。部分模型方面依赖从其他慢性疼痛综合征的外推。CPPS不应被解读为独立诊断工具，而旨在补充临床评估。下一步优先事项是CPPS的临床验证，应涵盖观察者间可重复性、领域内部一致性、重测信度及构念效度。还需确定所识别的机制表型是否能预测不同治疗策略的反应。未来研究需检验领域评分的定量关系及级联模型，并探索复合严重度评分是否可作为总体严重程度有效定量指标。
