当代冷冻象鼻（FET）支架与Ascyrus Medical Dissection Stent在主动脉弓手术中的临床结局：系统评价与比例Meta分析

《Medical Devices: Evidence and Research》：Clinical Outcomes of Contemporary Frozen Elephant Trunk Prostheses and the Ascyrus Medical Dissection Stent in Aortic Arch Surgery: A Systematic Review and Proportional Meta-Analysis

　　

摘要
引言 冷冻象鼻（frozen elephant trunk, FET）技术是治疗复杂主动脉弓和胸降主动脉病变的既定策略。目前已有多种覆膜FET支架，而Ascyrus Medical Dissection Stent（AMDS）是一种独特的非覆膜杂交弓部辅助装置，主要用于急性A型夹层的开放修复。本系统综述评估了当代FET支架和AMDS所报告的临床及主动脉结局。
方法 依照PRISMA 2020和Cochrane手册，检索了MEDLINE、Embase、Scopus和Web of Science，时间从建库至2025年1月。对Thoraflex、E-vita、Frozenix和Cronus采用随机效应比例Meta分析及探索性研究层面Meta回归，AMDS作为独立装置层保留。结果以95%置信区间（CI）报告。
结果 共纳入114项研究，涉及13051例患者。报告随访期间的汇总全因死亡率为13.2%（95% CI 11.2–15.7%），30天/住院死亡率为8.4%（95% CI 7.4–9.5%），各装置层范围为5.1%至14.5%。5年生存率为80.0%（95% CI 75.6–83.8%）。永久性神经功能缺损范围为4.0%至8.8%，脊髓缺血或截瘫范围为0%至7.0%。汇总再干预率为12.7%（95% CI 10.6–15.2%）。远端支架所致新破口范围为0%至8.9%，内漏范围为3.2%至7.5%。多项结局存在显著的临床和统计学异质性，且装置层在病理类型、紧急程度、年龄、手术策略和随访方面存在实质性差异。
结论 当代FET支架和AMDS在其各自的临床背景下报告了总体可接受的结果。然而，以观察性证据为主、病例组合异质性大且装置适应证不同，无法就相对优越性得出确定性结论。汇总值应作为描述性基准。装置选择应根据主动脉病理、解剖、手术紧急性和机构经验进行个体化。需要采用标准化结局定义和适当风险校正的前瞻性比较研究。

**方法**

**文献检索**：依照PRISMA 2020和Cochrane手册，研究人员检索了MEDLINE、Embase、Scopus和Web of Science，时间从建库至2025年1月。针对每种装置制定了不同的检索策略，并对纳入研究的参考文献进行了回溯和正向检索。共识别出917篇记录，去除重复后筛出583篇，全文评估143篇，最终纳入114篇符合标准的研究。

**纳入与排除标准**：纳入标准包括：明确诊断为胸主动脉夹层或动脉瘤；使用Thoraflex、E-vita、Frozenix、Cronus或AMDS；报告预定义结局；临床试验或观察性队列/病例对照研究且样本量≥15例。排除标准包括重叠人群、多种装置但无亚组数据、病例报告、会议摘要等。

**筛选与数据提取**：两名独立作者进行筛选，冲突由第三方解决。数据提取由多名作者完成并由第二作者核对。对于使用多种FET装置的研究，按装置分别计数。提取了基线特征、手术数据、死亡、生存、神经系统并发症、再干预及装置相关主动脉结局等。

**统计分析**：采用随机效应比例Meta分析，合并率以95%置信区间（CI）报告，并计算Cochran’s Q和I²统计量。使用Meta回归评估装置间差异及某些协变量的影响。对于罕见并发症和稀疏数据，未进行漏斗图不对称性检验。

**结果**

**研究人群**：共纳入114项研究，合计13051例患者。总体平均年龄59±19.1岁，男性占71.3%，高血压占75.9%，糖尿病占7.6%，吸烟占29.8%。Thoraflex组30项（n=3414），E-vita组38项（n=4169），Frozenix组23项（n=1744），Cronus组21项（n=3589），AMDS组4项（n=135）。Meta回归显示五组间性别和糖尿病基线比例差异有统计学意义（p<0.05）。

**手术特征**：总体急诊比例为47.3%，平均手术时间395.5分钟，平均体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）时间211.9分钟。最常用的远端吻合区为Zone 2（46.2%），其次为Zone 3（28.3%）。不同装置的急诊比例、CPB时间、脑灌注方式和吻合区选择存在差异；Meta回归显示紧急程度在装置组间差异显著（Q=23，p<0.001）。

**死亡与生存**：随机效应模型汇总的全因死亡率为13.2%（95% CI 11.2–15.7%，I²=92%），30天/住院死亡率为8.4%（95% CI 7.4–9.5%，I²=68%）。各装置的全因死亡率范围为10.3%–18.5%，30天/住院死亡率范围为5.1%–14.5%。5年生存率为80.0%（95% CI 75.6–83.8%）。Meta回归显示不同装置间的死亡率和生存率差异显著。

**器械相关主动脉结局**：远端支架所致新破口（distal stent-induced new entry, dSINE）合并发生率在装置间范围为0%–8.9%，内漏（endoleak）范围为3.2%–7.5%，支架端假腔血栓形成（false lumen thrombosis, FLT）率范围为68.8%–86.7%。移植物扭折和支架内血栓形成仅少数装置报告，估计值不精确。

**神经系统并发症**：永久性神经功能缺损（permanent neurological deficit, PND）发生率在各装置间范围为4.0%–8.8%，脊髓缺血（spinal cord ischaemia, SCI）/截瘫范围为0%–7.0%。Meta回归显示CPB时间与PND显著正相关（OR 1.007，p=0.0003），与SCI/截瘫也有弱正相关（OR 1.007，p=0.04）。

**再干预及其他结局**：总体再干预率为12.7%（95% CI 10.6–15.2%），各装置范围为2.6%–17.5%，装置间差异显著。肾功能不全和再出血探查发生率在不同装置间存在差异，AMDS组最高。

**小研究效应**：对纳入研究数足够多的结局，漏斗图目视检查未显示明显不对称；由于研究数量和事件数有限，未对罕见并发症进行正式检验。

**讨论**

本综述涵盖超过13000例患者，显示FET和AMDS在各自临床背景下报告了总体可接受的结果。然而，装置间观察到的死亡率、生存率、神经并发症和再干预差异受到患者选择、病理类型、紧急程度、手术策略和地区实践等多种混杂因素影响，不能直接归因于装置本身性能。不同装置的设计特点，如覆膜支架的形态、径向力、锥度以及是否使用非覆膜支架，可能与远端主动脉重塑和并发症风险相关。AMDS作为非覆膜杂交弓部辅助装置，主要用于急性A型夹层，其机制、适应人群和手术方式与FET不同，其结果不应与FET直接互换解读。

**局限性及未来方向**

主要局限性包括：证据以回顾性观察研究为主，缺乏随机对照试验；临床和方法学异质性高（多项结局I²较高）；存在指征混杂，因为不同装置在不同地区、病理和紧急状态下使用；结局定义和随访方式不一致；未进行正式偏倚风险评估和GRADE评级。未来需要开展前瞻性多中心注册研究，采用标准化结局定义和强制性影像随访，并通过倾向匹配或风险校正方法进行分析。同时，应加强生物力学和影像学研究以阐明dSINE、内漏等并发症机制，并评估远端主动脉的长期行为。

**结论**

本系统综述汇总了四种当代FET支架和AMDS的报告结局，显示可接受的早期和远期结果，但装置间存在显著差异。这些差异不能仅归因于装置设计，因为证据以非对照观察性研究为主，存在混杂、异质性和指征偏倚。因此，汇总值应作为描述性基准，不能用于推断装置的等效性或优越性。需要采用标准化定义和适当风险校正的前瞻性比较研究。