《Patient Preference and Adherence》：Direct and Indirect Pathways Associated with Self-Rated Health Among Older Adults with Diabetes in China: A Path Analysis of CHARLS 2020
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目的：利用CHARLS（China Health and Retirement Longitudinal Study）第五轮数据，该研究应用路径分析（path analysis）考察老年糖尿病患者自评健康（self-rated health）的决定因素及机制，
目的：利用CHARLS（China Health and Retirement Longitudinal Study）第五轮数据，该研究应用路径分析（path analysis）考察老年糖尿病患者自评健康（self-rated health）的决定因素及机制，旨在为个体化临床健康管理及改善患者健康与生活质量提供依据。方法：采用SPSS 27.0和Mplus 8.3进行分析。基于Andersen行为模型（Andersen behavioral model）构建路径分析模型，鉴于结局变量为分类变量，采用WLSMV（weighted least squares with mean- and variance-adjusted chi-square test）估计量进行参数估计。结果：采用横断面研究设计，最终分析样本包括1440名确诊糖尿病的老年人。其中，835例（占58.0%）自评健康为好或一般，605例（占42.0%）自评健康为差。路径分析模型对实证数据拟合良好。路径系数提示，疼痛程度相对较轻（β=0.212，P<0.001）、共病慢性病数量相对较少（β=0.400，P<0.001）、无跌倒经历（β=0.291，P=0.001）、日常活动能力相对较强（β=-0.624，P<0.001）。过去一年住院次数较少的老年糖尿病患者（β=0.204，P<0.001）、饮酒（β=-0.347，P<0.001）以及睡眠时间较长（β=-0.257，P<0.001）者具有更好的自评健康状况。除直接效应外，疼痛、共病负担、日常活动能力和跌倒史还通过住院频率、睡眠时长和饮酒量三个变量中介，对自评健康产生间接影响。结论：老年糖尿病患者健康管理不应仅限于血糖指标调控，而应构建涵盖身体功能维持、症状缓解和睡眠行为干预的综合评估体系，以更有针对性地增强患者主观健康获得感。关键词：老年人；糖尿病；自评健康；影响因素；路径分析；Anderson模型。
（一）研究背景与问题
老年糖尿病患者疾病负担呈现多维度、高强度复合特征。原文指出，2021年中国60岁及以上人群2型糖尿病病例为800 764例、死亡149 972例，较1990年分别增加220.28%和197.98%；慢性并发症发生率高达42.41%，且常与高血压、冠心病、脑卒中等多种慢性病共存，形成“多症状共存、多药治疗”局面，治疗与心理负担较重；抑郁症状亦高发，并可通过降低治疗依从性和自我管理能力加重疾病进展。自评健康（self-rated health，个体对自身总体健康状况的主观综合评价）已被广泛证实可反映人群健康水平、预测死亡率和医疗卫生服务利用；对老年糖尿病患者而言，自评健康整合疾病严重程度、身体功能状态、心理感受和社会适应等多维信息，并直接关系健康管理依从性和生活质量。现有研究虽从多维度识别老年糖尿病患者自评健康的相关因素，但多数停留在因素“显著性检验”层面，未能充分揭示症状负担、功能限制、医疗资源利用和健康行为之间的交织路径；中国基于全国大样本、采用路径分析（path analysis）同时考察多类身体功能指标、行为模式和医疗利用因素直接与间接路径的系统研究较少。路径视角的临床意义在于识别当症状和功能限制不可逆时，健康行为和医疗资源利用是否构成可调整的中介环节。基于此，研究人员以Andersen行为模型（Andersen behavioral model）为理论框架，聚焦“需求因素—健康行为—健康结局”核心路径链，系统考察老年糖尿病患者自评健康的影响因素及作用路径，以期为优化健康管理策略提供证据支持。
（二）研究概述与意义
研究人员利用CHARLS（China Health and Retirement Longitudinal Study，中国健康与养老追踪调查）2020年第五轮数据开展横断面研究，构建基于Andersen行为模型的路径分析模型，揭示疼痛、共病、日常活动能力、跌倒、住院次数、饮酒和睡眠时长等因素对老年糖尿病患者自评健康的直接与间接作用，并分解效应大小。研究结论提示，老年糖尿病患者健康管理不应局限于血糖指标调控，而应构建覆盖身体功能维持、症状缓解和睡眠行为干预的综合评估体系，以更有针对性地提升患者主观健康获得感。其意义在于从“是否存在关联”推进到“如何关联”，为识别可干预中介环节、制定个体化临床健康管理方案提供依据。
（三）关键技术方法（≤250字）
研究人员基于CHARLS 2020第五轮数据开展横断面研究，初筛60岁及以上糖尿病患者1443例，排除2例缺户籍信息者和1例居住在特别行政区者，最终纳入1440例。变量按Andersen行为模型分为倾向、使能、需求和医疗行为维度；自评健康由五分类合并为二分类，睡眠时长按中位数7小时二分类。采用SPSS 27.0和Mplus 8.3分析，分类结局采用WLSMV（weighted least squares with mean- and variance-adjusted chi-square test，均值与方差调整加权最小二乘）估计，间接效应采用偏差校正Bootstrap法（bias-corrected bootstrap）2000次重抽样检验；睡眠缺失15例以中位数填补。
（四）研究结果
1. 老年糖尿病患者基线特征：通过横断面描述和χ
2检验（chi-square test），1440例患者平均年龄67.93±5.75岁；835例（58.0%）自评健康好或一般，605例（42.0%）自评健康差。男性、已婚且与伴侣同住、居住于城市中心、存活子女少于2个、有社会交往者自评健康较好；年收入较高、拥有多种医疗保险者自评健康较好。需求维度中，疼痛较少、共病较少、记忆较好、无重大事故、无跌倒、无髋部骨折、日常活动能力较强者自评健康较好；健康行为维度中，年住院次数和门诊次数较少、吸烟、饮酒、睡眠时间较长与较好自评健康显著相关。
2. 路径模型构建与拟合评估：基于Andersen模型并结合变量筛选结果构建路径分析模型，模型总体拟合良好。7个变量为自评健康显著预测因素：疼痛较轻（β=0.212，P<0.001）、共病较少（β=0.400，P<0.001）、无跌倒（β=0.291，P=0.001）、日常活动能力较强（β=-0.624，P<0.001）、年住院次数较少（β=0.204，P<0.001）、饮酒（β=-0.347，P<0.001）、睡眠时间较长（β=-0.257，P<0.001）。
3. 效应分解：疼痛对自评健康总效应为0.248，直接效应占85.5%（β=0.212），经住院次数（0.011）、睡眠时长（0.015）和饮酒量（0.010）的间接效应合计占14.5%。共病数量总效应为0.461，直接效应0.400占86.8%，经过去一年住院次数（0.040）和睡眠时长（0.021）的间接效应合计0.061，占13.2%。日常活动能力总效应为-0.661，直接效应-0.624占94.4%，经住院次数的间接效应为-0.037，占5.6%。跌倒总效应为0.314，直接效应0.291占92.7%，经“跌倒→睡眠时长→自评健康”的间接效应为0.023，占7.3%。
（五）讨论部分总结
讨论指出，该研究最突出的观察发现是日常活动能力与老年糖尿病患者自评健康的直接关联最强，其通过一年内住院次数的间接效应亦不可忽视；这与Wang Zhongjie et al基于2011—2020年五轮CHARLS追踪数据的研究形成呼应（OR=1.479；OR=0.769），该研究进一步刻画了关联结构，从“是否存在关联”推进到“如何关联”。在Anderson框架下，Tang Ling et al和Li Zhenkun et al基于CHARLS 2020的研究以健康服务利用行为为焦点，将日常活动能力和自评健康作为需求因素；该研究则以自评健康为终点，考察日常活动能力等因素如何塑造患者健康评价，补充了既往框架研究。疼痛是老年糖尿病患者常见不适症状，除直接效应外还通过住院次数、睡眠时长和饮酒量产生间接影响；疼痛作为直观身体不适体验持续传递负性生理信号，反复住院强化“健康不佳”认知标签，疼痛—睡眠路径可形成“疼痛—失眠—疼痛加重”的恶性循环，疼痛—饮酒路径机制复杂，约28%—35%慢性疼痛患者以酒精作为短期镇痛方式，失眠与饮酒相互驱动，酒精干扰血糖控制和肝脏代谢并增加低血糖风险。饮酒虽为统计保护因素，但可能源于文化背景和生存偏倚，社会性饮酒常与较好经济条件、社会活动水平和心理状态相关，不应解释为鼓励饮酒，而应视为社会参与和心理状态的积极信号。研究局限包括横断面设计无法建立时间或因果关联；睡眠变量缺失约1%，采用多重插补进行敏感性分析，主要路径方向和显著性未变；路径方向依赖理论假设，间接路径应理解为待验证的关联模型而非既定因果机制；不能排除反向因果。未来需纵向研究和干预试验验证间接路径及改变疼痛、睡眠、日常活动能力等是否改善自评健康。实践上，应将糖尿病疼痛管理、功能康复、跌倒预防和睡眠行为矫正纳入常规随访，并对高风险者提供心理支持或转诊；结论应定位为“提示性”而非“确定性”证据。
（六）研究结论翻译
老年糖尿病患者自评健康是由身体症状、功能状态、医疗利用和生活方式等多因素塑造的主观判断。这提示五项临床转变：从生物医学模式转向生物心理社会模式，并将主观健康感知纳入常规评估；通过整合疼痛、功能、共病、睡眠和心理社会管理，使干预多样化和系统化；针对疼痛、共病、活动能力和跌倒等“上游”因素，阻断其向住院、睡眠和饮酒等下游路径传递；将自评健康作为关键结局，以识别“隐形脆弱群体”；通过沟通和教育影响健康感知形成。然而，横断面设计无法建立时间或因果关系，未来需纵向研究确认这些间接路径以及改变这些因素是否改善自评健康。
