《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》：Effectiveness of prophylactic subcutaneous negative-pressure drainage for the prevention of surgical site infection in gynaecological cancer patients with BMI?≥?35?kg/m2: a multicentre open-label randomized trial
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背景：妇科癌症患者易发生手术伤口并发症，尤其是手术部位感染（surgical site infection, SSI），发生率介于5%至35%之间。肥胖是伤口并发症的主要危险因素之一，皮下引流曾被提议用于降低SSI发生率，但证据尚存争议。本研究旨在评估闭合式负
背景：妇科癌症患者易发生手术伤口并发症，尤其是手术部位感染（surgical site infection, SSI），发生率介于5%至35%之间。肥胖是伤口并发症的主要危险因素之一，皮下引流曾被提议用于降低SSI发生率，但证据尚存争议。本研究旨在评估闭合式负压皮下引流对BMI≥35 kg/m2（II级及以上肥胖）行妇科恶性肿瘤开腹手术患者的有效性。
方法：POSITION试验为一项多中心开放标签随机试验，纳入2021年1月至2024年1月期间来自5个妇科癌症中心的200例病态肥胖（BMI>35 kg/m2）卵巢癌和/或子宫内膜癌患者，按1:1比例随机分配至术后至少3天的Redon负压引流组或无引流对照组。主要结局为术后30天内SSI发生率（依据美国疾病控制与预防中心/国家医疗安全网络标准定义）；次要结局包括血肿、血清肿、蜂窝织炎、伤口清创、术后发热、抗生素治疗持续时间、住院时长及再入院率。
结果：最终分析纳入引流组97例、对照组94例。两组SSI发生率无显著差异（15例 vs 14例，p=0.913）。引流组术后血肿发生率显著低于对照组（1例 vs 7例，p=0.027），但多变量调整后该关联减弱。引流组术后发热发生率较高（18例 vs 8例，p=0.057），多变量分析显示引流与术后发热风险增加相关（OR 2.47，95% CI 0.98–6.22）。两组在蜂窝织炎、血清肿、伤口裂开、抗生素持续时间、住院时长及再入院率方面均无显著差异。
结论：皮下负压引流未能降低BMI≥35 kg/m2妇科癌症患者开腹手术后的SSI发生率。尽管观察到血肿减少和发热增加的次要发现，但本研究结果不支持在该人群中常规使用预防性皮下引流。
一、研究背景与目的
妇科癌症患者术后伤口并发症发生率较高，其中手术部位感染（surgical site infection, SSI）的发生率介于5%至35%之间，显著影响患者生活质量，延长住院时间，增加再入院风险，并可能延误辅助治疗的启动，进而影响肿瘤学预后。肥胖是伤口并发症的重要危险因素，皮下脂肪厚度增加直接提升SSI、血清肿和血肿的发生风险。既往关于皮下引流有效性的证据主要来自超重和轻度肥胖人群，且结论相互矛盾。一项近期荟萃分析显示皮下引流可降低SSI风险（相对风险0.63，95% CI 0.45–0.87），但纳入研究异质性较大，未考虑BMI分层，其结论对II级及以上肥胖女性的适用性有限。基于此，研究人员开展了POSITION试验，旨在评估闭合式负压皮下引流对BMI≥35 kg/m2行妇科恶性肿瘤开腹手术患者SSI的预防效果。
二、研究设计与方法
POSITION试验为一项多中心开放标签随机对照试验，在希腊5个妇科癌症中心开展，招募时间为2021年1月至2024年1月。纳入标准为年龄30–85岁、BMI>35 kg/m2、确诊上皮性卵巢癌或子宫内膜癌并计划行初次手术的患者。排除标准包括影响基线免疫状态的系统性疾病、5年内既往癌症诊断、严重认知障碍及无法阅读和书写希腊语并签署知情同意者。共200例患者按1:1比例随机分配至引流组（100例）和对照组（100例），随机化采用R软件randomizr包生成，分配隐藏通过顺序编号的不透明密封信封实现。引流组术中在皮下组织放置16-Fr闭合式Redon引流管（B. Braun Medical, Sheffield, UK），经独立戳口引出并连接约?900 mbar负压吸引装置，至少保留3天，引流<30 ml/24 h或术后第6天拔除。对照组行标准伤口闭合，不放置皮下引流。所有手术均由欧洲妇科肿瘤学会认证的妇科肿瘤医生执行，采用标准正中开腹切口。主要结局为术后30天内SSI发生率，依据CDC/NHSN标准定义为浅表切口、深部切口或器官/腔隙感染。次要结局包括伤口血肿、血清肿、蜂窝织炎、伤口清创、术后发热、抗生素治疗持续时间、住院时长及再入院率。样本量计算基于Cohen's w=0.10的小效应量，双侧α=0.05，80%检验效能，每组需87例，考虑失访后目标入组每组100例。统计分析采用SPSS 20.0，连续变量因非正态分布采用Mann–Whitney和Kruskal–Wallis检验，二分类变量采用卡方检验，多变量logistic回归调整年龄、BMI和吸烟状态。
三、研究结果
（一）基线特征与入组情况
200例患者随机化后，引流组3例因不适提前拔管，对照组6例因术者临床判断发生方案偏离，最终引流组97例、对照组94例纳入分析。两组基线特征总体可比，年龄中位数分别为63岁和68岁，BMI中位数分别为40和39 kg/m2，处于II级和III级肥胖临界值。两组术前白细胞计数存在统计学差异（8700 vs 8100 cells×10?/l，p=0.036），血红蛋白水平呈边缘差异（p=0.053），但均被认为无临床意义。
（二）手术特征与术后指标
引流组中高复杂度手术比例显著高于对照组（20.6% vs 7.4%，p=0.029），手术复杂度采用Mayo Clinic（Aletti）评分评估。两组手术时长、切口长度、皮下缝合使用率无显著差异。术后白细胞计数引流组显著升高（13,200 vs 12,400 cells×10?/l，p=0.030），但绝对差异较小，无临床意义。
（三）主要结局
SSI发生率在引流组和对照组之间无显著差异（15例 vs 14例，p=0.913），伤口清创需求亦无显著差异（11例 vs 9例，p=0.382）。多变量logistic回归分析显示，皮下引流与SSI无显著关联（OR 1.14，95% CI 0.52–2.48）。
（四）次要结局
引流组术后血肿发生率显著低于对照组（1例 vs 7例，p=0.027），但多变量调整后关联减弱（OR 0.16，95% CI 0.02–1.35），置信区间包含1。术后发热在引流组更常见（18例 vs 8例，p=0.057），未达统计学显著差异，但多变量分析显示引流与发热风险增加相关（OR 2.47，95% CI 0.98–6.22），敏感性分析中该关联持续存在。两组在蜂窝织炎（13例 vs 8例，p=0.280）、血清肿（8例 vs 12例，p=0.308）、无并发症愈合（73例 vs 73例，p=0.696）、抗生素治疗持续时间（3天 vs 3天，p=0.972）、住院时长（4天 vs 4天，p=0.339）及30天再入院率（16例 vs 13例，p=0.608）方面均无显著差异。
（五）亚组分析
对BMI≥40 kg/m2的97例患者进行探索性事后亚组分析，其中对照组45例、引流组52例，结果显示两组SSI及其他术后结局均无显著差异。
四、讨论与结论
本研究结果与既往荟萃分析结论不一致，该荟萃分析报告皮下引流可降低SSI风险（RR 0.63，95% CI 0.45–0.87），但其纳入研究未考虑BMI分层，且引流类型各异，对II级及以上肥胖女性的适用性有限。既往研究表明，体脂每增加10%，浅表SSI风险增加76%（OR 1.76，95% CI 1.10–2.83），皮下脂肪厚度>23 mm对SSI具有高度预测价值（AUC 0.83，95% CI 0.70–0.97）。产科和妇科领域的证据同样不一致，一项针对BMI<35 kg/m2妇科开腹手术患者的随机试验未发现引流对伤口裂开或感染有益，但该研究主要比较筋膜闭合技术，引流仅作为次要结局评估。术后伤口愈合受患者相关因素（肥胖、糖尿病、营养状态、吸烟）与手术相关因素（精细止血、组织处理、消除死腔、恰当闭合）共同影响，预防性皮下引流应视为规范手术技术的辅助手段而非替代方案。
本研究的主要优势在于首次针对BMI≥35 kg/m2妇科恶性肿瘤患者评估预防性皮下引流效果，样本量预先计算。局限性包括开放标签设计可能引入评估偏倚、少量方案偏离可能削弱组间差异、研究可能仍不足以检测SSI的小但有临床意义的差异、希腊语知情同意要求可能限制人群代表性、所有中心均位于希腊，外推至其他医疗体系需谨慎。
研究结论：在多中心随机临床试验中，预防性皮下负压引流未能降低BMI≥35 kg/m2妇科恶性肿瘤开腹手术患者的SSI发生率。尽管观察到未调整的血肿减少和调整分析中发热增加的一致关联，这些次要发现应谨慎解读。总体而言，本研究结果不支持在该人群中常规使用预防性皮下引流预防SSI，需进一步充分把握度的研究明确皮下引流的作用及术后发热关联的临床意义。
