《Age and Ageing》：Pre-surgery statin use and outcomes in operated chronic subdural haematomas: a nationwide cohort study
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背景：慢性硬膜下血肿（chronic subdural haematoma，cSDH）在老年人中常见，药物暴露可能影响术后结局。研究人员评估了术前他汀类药物使用是否与短期和长期结局相关。
方法：研究人员开展了一项全国性注册研究，纳入2004年6月至2018年1
背景：慢性硬膜下血肿（chronic subdural haematoma，cSDH）在老年人中常见，药物暴露可能影响术后结局。研究人员评估了术前他汀类药物使用是否与短期和长期结局相关。
方法：研究人员开展了一项全国性注册研究，纳入2004年6月至2018年12月期间在芬兰大学医院接受创伤性或非创伤性cSDH手术清除术的成人。术前他汀类药物使用通过全国处方记录采用药片计数法（pill-counting approach）确定。主要结局为30天全因死亡率。次要结局为30天再手术和住院时长。三级结局为1年死亡率和再手术。死亡率采用Cox回归分析；再手术采用考虑死亡竞争风险的Fine–Gray模型分析。
结果：队列共纳入9001例患者，其中2450例（27.2%）使用他汀类药物。他汀类药物使用者的30天死亡率为3.3%，非使用者为4.5%，他汀类药物使用者的校正后死亡率更低（HR 0.57；95% CI 0.44–0.73）。30天内再手术（n = 897）在两组间相似（亚分布HR 1.08；95% CI 0.97–1.21）。他汀类药物使用者的住院时间更短（22.1 ± 62.7天 vs 26.3 ± 77.5天；校正后P = .002）。1年时，他汀类药物使用者的死亡率仍较低（13.3% vs 15.4%；HR 0.66；95% CI 0.58–0.75），再手术无差异（亚分布HR 1.09；95% CI 0.96–1.22）。
结论：在这项全国性手术治疗的cSDH患者队列中，术前他汀类药物使用与较低的短期和长期死亡率以及较短的住院时间相关，而他汀类药物使用者和非使用者的再手术率相似。
研究背景与目的
慢性硬膜下血肿（chronic subdural haematoma，cSDH）是全球最常见的神经外科疾病之一，随着人口老龄化和抗血栓治疗的增加，其发病率持续上升。手术清除仍是症状性cSDH的标准治疗，但术后复发率约为5%–30%，短期和长期死亡率在老年患者中尤为显著。当前概念将cSDH视为一种动态的炎症性和血管生成性疾病，脆弱的血肿膜微血管、局部炎症和失调的纤维蛋白溶解促进渗出和间歇性出血，导致血肿生长和复发。这一病理生理背景促使研究者关注手术以外的辅助药物治疗。他汀类药物，特别是阿托伐他汀，因其抗炎、内皮活性和血管生成调节等多效性作用而成为候选药物。既往研究多聚焦于cSDH诊断后启动他汀治疗，且多以复发或影像学终点为主，而术前他汀使用对术后临床结局的影响受到的关注有限。创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）中的前瞻性和回顾性研究提示术前他汀使用与改善的生存率相关，支持在手术治疗cSDH中检验类似关联的必要性。因此，研究人员开展了一项全国性队列研究，评估术前他汀使用与cSDH手术清除后结局之间的关联。主要结局为30天全因死亡率，次要结局为30天cSDH再手术和住院时长，三级结局为1年全因死亡率和1年再手术。研究人员假设术前他汀使用与改善的术后结局相关，尤其是死亡率方面，而对再手术率的影响预计较小。
主要技术方法
研究人员从芬兰全国医疗保健护理登记系统（Care Register for Health Care，CRHC）中回顾性识别2004年7月1日至2018年12月31日期间接受创伤性或非创伤性cSDH手术清除的18岁及以上患者，仅纳入芬兰5所大学医院（芬兰所有颅内神经外科手术均在此开展）。术前他汀使用通过手术前90天内的药房购买记录采用药片计数法确定，假设每日一剂。他汀按溶解性（亲脂性或亲水性）和治疗强度（高强度或非高强度）分类。基线合并症通过ICD-10诊断编码从全国关联医疗登记系统中识别。死亡率采用Kaplan–Meier估计和Cox比例风险回归分析，再手术采用累积发生函数和考虑死亡竞争风险的Fine–Gray回归模型分析，住院时长采用对数转换和标准化因变量的线性回归分析。所有回归分析均校正了年龄、性别、酒精滥用、心房颤动或扑动、脑血管疾病、慢性肺部疾病、凝血功能障碍、冠状动脉疾病、痴呆、糖尿病、心力衰竭、心脏瓣膜病、高血压、肝病、恶性肿瘤、瘫痪、外周动脉疾病、精神病性障碍、风湿病、肾衰竭、手术年份和治疗的医院等协变量。
研究结果
三十天死亡率和再手术
共有377例患者在指数手术后30天内死亡，对应死亡率4.2%。他汀使用者的30天死亡率为3.3%，非使用者为4.5%（未校正P = .015）。在多变量校正分析中，术前他汀使用与较低的30天死亡率相关（校正HR 0.57；95% CI 0.44–0.73；P < .0001）。按溶解性和强度定义的他汀亚组中关联相似。30天内共有897例患者接受cSDH再手术，他汀使用者的累积再手术发生率为10.5%，非使用者为9.8%（未校正P = .332）。在校正死亡竞争风险的多变量分析中，他汀使用与30天再手术无关（校正sHR 1.08；95% CI 0.97–1.21；P = .169）。
住院时长
指数手术后合并住院平均时长为25.2 ± 73.8天（范围1–1997天）。他汀使用者的住院时长（22.1 ± 62.7天）短于非使用者（26.3 ± 77.5天；未校正P = .012）。在多变量校正分析中，术前他汀使用与较短术后住院时长相关（校正P = .002）。亲水性他汀（校正P = .006）、亲脂性他汀（校正P = .009）和非高强度他汀（校正P = .002）使用者的住院时长均短于非使用者，而高强度他汀使用与非使用者之间无差异（校正P = .422）。
一年死亡率和再手术
共有1333例患者在指数手术后1年内死亡，对应死亡率14.8%。他汀使用者的1年死亡率为13.3%，非使用者为15.4%（未校正P = .014）。在多变量校正分析中，术前他汀使用与较低的1年死亡率相关（校正HR 0.66；95% CI 0.58–0.75；P < .0001）。按溶解性和强度定义的亚组中关联一致。1年内共有1629例患者接受cSDH再手术，他汀使用者的累积再手术发生率为19.1%，非使用者为17.8%（未校正P = .151）。在校正竞争风险的多变量分析中，他汀使用与1年再手术无关（校正sHR 1.09；95% CI 0.96–1.22；P = .178）。
讨论与结论
在这项纳入9001例接受cSDH手术清除患者的全国性队列中，术前他汀使用与较低的30天全因死亡率和较短的住院时长相关，而30天再手术率在两组间相似。1年时，术前他汀使用仍与较低死亡率相关，而再手术率仍无差异。较低死亡率和较短住院时间的组合，且无再手术减少的证据，提示术前他汀使用与改善术后结局的关联可能主要通过全身通路介导，或反映整体医疗保健和合并症管理方面的差异，而非直接减少需要再手术的外科相关复发。机制上，cSDH日益被视为由血肿膜形成、脆弱微血管和失调的炎症信号驱动的慢性炎症性和血管生成性疾病，他汀类药物的多效性抗炎和内皮靶向效应为此提供了生物学合理性。然而，残余混杂因素，包括基线功能、衰弱、生活方式因素和健康依从者效应，可能在校正后仍然存在。芬兰登记数据未记录衰弱和基线功能状态，而这些是cSDH手术后死亡率的最强决定因素之一。未测量的混杂因素需与术前他汀使用和30天死亡率均以至少2.9的风险比相关联才能完全解释该关联，鉴于无法测量的因素（衰弱、功能状态、血肿特征、医疗保健参与度和抗血栓使用），这一量级的混杂因素不能被认为不可能存在。
研究结论：在这项全国性手术治疗的cSDH患者队列中，术前他汀类药物使用与较低的短期和长期死亡率以及较短的住院时间相关。相反，他汀使用与手术清除后再手术需求的减少无关。总体而言，这些发现表明他汀暴露——无论是通过全身生物学效应还是作为整体健康状况和护理模式的标志——可能与cSDH的生存和恢复轨迹相关，而非与病变特异性手术结局相关。衰弱和基线功能状态的残余混杂不能被排除。未来研究应明确区分病变相关终点与全身术后结局，尽可能纳入功能测量，并采用针对手术治疗cSDH人群的试验或靶向试验模拟方法。
