《IDCases》：Molecularly Confirmed Neoscytalidium dimidiatum Onychomycosis in an Immunocompetent Iranian Woman: A Case Report and Comprehensive Literature Review
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背景：甲真菌病（onychomycosis）是最常见的甲真菌感染，主要由皮肤癣菌引起。然而，包括暗色真菌（dematiaceous fungi）在内的非皮肤癣菌霉菌（non-dermatophyte molds, NDMs）日益被认为是具有临床相关性的病原体。
背景：甲真菌病（onychomycosis）是最常见的甲真菌感染，主要由皮肤癣菌引起。然而，包括暗色真菌（dematiaceous fungi）在内的非皮肤癣菌霉菌（non-dermatophyte molds, NDMs）日益被认为是具有临床相关性的病原体。Neoscytalidium dimidiatum 是甲真菌病的不常见病因，主要报告于热带和亚热带地区，但温带地区病例亦有描述。病例呈现：研究人员报告一例由 N. dimidiatum 所致远端侧位甲下甲真菌病（distal and lateral subungual onychomycosis, DLSO），患者为54岁免疫功能正常伊朗女性，无基础系统性疾病或免疫抑制治疗。其表现为既往外伤后趾甲进行性变色和营养不良性改变。使用氢氧化钾（potassium hydroxide, KOH）对甲标本进行直接镜检，显示有隔、分支真菌菌丝并偶见色素沉着。沙氏葡萄糖琼脂（Sabouraud dextrose agar, SDA）培养获得快速生长的黑化霉菌，具有特征性深色色素沉着。鉴于 Neoscytalidium 属内物种间表型重叠，研究人员进行了分子鉴定。内转录间隔区（internal transcribed spacer, ITS）rDNA测序将分离株鉴定为 N. dimidiatum，与参考序列一致性超过99%。患者接受口服伊曲康唑、阿莫罗芬5%甲涂剂和2%舍他康唑外用联合治疗，3个月后临床明显改善；真菌学治愈仍在评估中。结论：本病例通过记录一例免疫功能正常伊朗女性分子确诊的DLSO并显示临床、真菌学及分子结果一致，为 N. dimidiatum 甲真菌病有限文献提供了补充。其突出NDM甲真菌病的诊断挑战，并支持将直接镜检、培养和分子鉴定相结合，以实现准确种级诊断和适当临床管理。
论文主体内容解读
研究背景：甲真菌病（onychomycosis，指甲板及甲床的真菌感染）约占全部甲病的一半，主要由皮肤癣菌引起，但酵母和非皮肤癣菌霉菌（non-dermatophyte molds, NDMs）作为临床相关病原日益受到重视。远端侧位甲下甲真菌病（distal and lateral subungual onychomycosis, DLSO）是最常见临床型，表现为甲变色、甲下角化过度、甲剥离和甲营养不良。NDM甲真菌病诊断和治疗更困难，因为分离株可能为污染或定植。Neoscytalidium dimidiatum（旧称 Scytalidium dimidiatum）为 Botryosphaeriaceae 科暗色丝状真菌，主要报告于热带和亚热带，但温带亦有病例；除浅表感染外，免疫抑制者可发生皮下或侵袭性感染。其表型与 Neoscytalidium novaehollandiae 等相关种重叠，培养形态随条件和生长阶段变化；单次培养或分子阳性不能单独确定致病性。治疗因药敏差异、证据有限且无种特异性指南而具挑战。因此，Haghighat Fuad 等报告一例分子确诊的免疫正常伊朗女性 N. dimidiatum DLSO，并结合文献综述，以补充有限临床资料、展示临床-真菌学-分子一致证据并讨论诊断治疗。其结论支持综合直接镜检、培养和分子鉴定用于种级诊断和临床管理，并强调NDM甲真菌病诊断挑战；意义在于增加分子确诊的免疫正常患者资料并汇总 Neoscytalidium 甲感染文献。
关键技术方法：本研究纳入伊朗德黑兰医科大学公共卫生学院医学真菌学系转诊的54岁女性趾甲标本，并于不同时间重复采样。方法包括临床评估；20%氢氧化钾（KOH）直接镜检；沙氏葡萄糖琼脂（SDA）25°C培养及乳酚棉蓝（LPCB）形态观察；酚-氯仿法提取基因组DNA，以ITS1/ITS4引物扩增内转录间隔区（ITS）rDNA并测序，经NCBI BLAST比对，序列提交GenBank（PX653220）；同时系统检索PubMed/MEDLINE、Scopus、Web of Science和Google Scholar（建库至2025年6月），按预设标准筛选Neoscytalidium相关甲感染文献并提取资料。
研究结果：
病例呈现：通过病史和体检，54岁免疫正常女性有趾甲外伤史，出现黄褐色变色、远端甲剥离和甲下角化过度，近端甲襞及周围皮肤无异常，临床诊断为DLSO。
真菌学与分子调查：通过20%KOH直接镜检见有隔分支菌丝及偶见色素；重复SDA培养7天内快速生长并逐渐变暗的黑化霉菌，无皮肤癣菌；LPCB见有隔分支菌丝；ITS rDNA测序与 N. dimidiatum 参考序列一致性>99%，诊断为 N. dimidiatum 所致DLSO。
检索策略与选择标准：通过结构化检索和手工筛查，纳入1979—2025年42项符合标准的 Neoscytalidium 或历史 Scytalidium 甲感染研究，提取临床、诊断、治疗和转归资料。
历史出现与分类学：通过早期病例和后续报告，相关真菌可致持续皮肤和甲感染，传统治疗反应有限，机械去甲在部分病例中必要；加拿大和澳大利亚无热带旅行史病例提示分布不限于热带。
地理分布与流行病学：通过法国、哥伦比亚、法属圭亚那、巴西、泰国、喀麦隆等多地研究，N. dimidiatum 及相关种在NDM甲感染中可占相当比例，但频率差异受地区、患者选择、诊断方法和NDM感染定义影响。
临床谱与易感因素：通过病例系列，趾甲尤其大趾DLSO最常见，也可见指甲、掌跖、趾间及皮肤甲同时感染；局部创伤、职业或环境暴露可能参与，免疫正常者可发生孤立甲病，免疫抑制与更广泛或侵袭性疾病相关；混合感染需考虑。
诊断挑战与分子鉴定：通过方法学讨论，NDM分离需结合直接镜检、培养、重复分离、真菌负荷、无皮肤癣菌及组织病理等标准判断；分子鉴定可解决种级疑难，但不能单独证明致病性。
抗真菌药敏与治疗管理：通过既往病例，疗效异质，灰黄霉素等传统药反应差，部分病例对伊曲康唑、阿莫罗芬、硼酸、伏立康唑等或联合机械减甲有效；药敏指导可用于难治病例；本病例采用伊曲康唑、阿莫罗芬5%甲涂剂和2%舍他康唑，3个月明显临床改善，但真菌学治愈仍在评估。
物种多样性与分类学考量：通过分子鉴定病例，N. novaehollandiae 也可致甲感染，历史分类和形态鉴定影响跨研究比较，未来宜用分子或蛋白质组学方法进行种级鉴定。
优势与局限性：通过单病例评估，优势为临床、重复采样、镜检、培养和分子鉴定整合；局限为未行药敏，治疗选择非药敏指导，文献以病例报告、病例系列和回顾性观察为主，诊断标准、药敏和随访不一致，限制疗效比较和标准化方案建立。
讨论总结：讨论指出 N. dimidiatum 是已确立但不常见的NDM甲真菌病病因，可累及免疫正常和免疫抑制者；历史命名复杂、表型重叠、污染/定植可能与混合感染使诊断困难；临床意义需综合临床、直接镜检、培养、重复采样、组织病理和适时分子鉴定判断；治疗证据异质，需个体化考虑系统与局部抗真菌及机械减甲；本病例不是伊朗首例 N. dimidiatum 甲真菌病，而是另一例分子确诊伊朗病例，临床和人口学特征不同；未做药敏和长期随访不足限制解释。
研究结论翻译：综上所述，四十余年积累的证据表明，Neoscytalidium dimidiatum 是非皮肤癣菌霉菌性甲真菌病一种已确立但不常见的病因，可影响免疫功能正常和免疫抑制个体。尽管历史上与热带和亚热带地区相关，来自温带地区的本土感染报告表明其地理和生态分布比既往认识更广。由于与其他黑化霉菌形态重叠、分类学历史变化以及 N. dimidiatum 可与皮肤癣菌或酵母共存，诊断仍具挑战性。因此，将临床发现与直接镜检和培养仔细关联，并在适当时辅以重复采样、组织病理学或分子鉴定，对于确定临床意义和准确种级诊断十分重要。治疗管理仍呈异质性，反映抗真菌药敏差异和指导种特异性治疗的证据有限。因此，尤其对于持续或难治性感染，可能需要采用包括系统与局部抗真菌治疗以及在适当时机械减甲的个体化方案。本分子确诊伊朗病例通过记录一例免疫功能正常女性的孤立性DLSO并展示一致的临床、真菌学和分子发现，补充了 N. dimidiatum 甲真菌病有限文献。这些观察强化了在非典型或持续性NDM相关甲真菌病中考虑 N. dimidiatum 的重要性，并突出准确实验室鉴定对适当临床管理的价值。
