肾移植受者同宗根霉（Rhizopus homothallicus）肺毛霉病并发大咯血：一例病例报告并文献复习

《IDCases》：Pulmonary Mucormycosis Due to Rhizopus homothallicus in a Kidney Transplant Recipient Complicated by Massive Hemoptysis: A Case Report with Review of Literature

　　

Rhizopus homothallicus是毛霉目（Mucorales）中罕见的同宗接合型成员，能够在无相容交配伴侣的情况下形成接合孢子。由该种所致肺毛霉病（pulmonary mucormycosis）仅在有限病例系列中报道，近年主要来自印度。研究人员报告1例22岁男性肾移植受者，于移植后3个半月出现双侧空洞性肺病。血清半乳甘露聚糖（galactomannan, GM）和β-D-葡聚糖（beta-D-glucan, BDG）检测均为阴性。支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage, BAL）和经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy, TBLB）标本的真菌培养均分离出R. homothallicus；该菌通过特征性菌落形态及乳酸酚棉蓝（lactophenol cotton blue, LPCB）湿片中的自形成接合孢子进行推定鉴定，但未进一步行内转录间隔区（internal transcribed spacer, ITS）测序分子鉴定。尽管启动脂质体两性霉素B（liposomal amphotericin B, L-AmB）治疗，患者仍发生大咯血（massive hemoptysis），需行双侧支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization, BAE），最终违背医嘱出院。本病例强调在免疫抑制宿主中对Rhizopus分离株进行种级鉴定的重要性，并展示由该新兴病原体所致肺毛霉病的暴发性临床过程。文中还提供关于人类R. homothallicus感染的文献复习，以对该罕见表现进行背景阐释。

研究背景：毛霉病（mucormycosis）是一种主要累及免疫抑制人群的致死性侵袭性真菌感染，常见病原为Rhizopus arrhizus和R. microsporus；R. homothallicus为毛霉目（Mucorales）中罕见的同宗接合型（homothallic，指无相容交配伴侣亦可形成接合孢子）成员。近年尤其印度报告增多，且多集中于COVID-19相关毛霉病（COVID-19-associated mucormycosis, CAM）。现有问题在于：该菌种级鉴定依赖形态学自形成接合孢子及分子确认，资源有限时分子检测常不可得；肺毛霉病在实体器官移植受者（solid organ transplant recipients, SOTRs）中少见但病死率高，血管侵袭可致大咯血等致命并发症，且中低收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）存在治疗可及性障碍。因此，研究人员报告一例肾移植受者肺毛霉病并复习文献，以补充临床、诊断与转归认识，强调免疫抑制宿主中种级鉴定和血管并发症警惕的重要性。

关键方法：采用单例病例报告并复习文献。样本来源为印度Telangana一名22岁男性 deceased-donor kidney transplant recipient的支气管肺泡灌洗液（BAL）与经支气管肺活检（TBLB）标本及临床资料。以高分辨率计算机断层扫描（HRCT）评估肺部病变，行真菌培养、乳酸酚棉蓝（LPCB）湿片镜检和组织病理学检查；未行内转录间隔区（ITS）测序及抗真菌药敏试验。结合已发表R. homothallicus人类感染病例作文献汇总。

病例呈现：患者入院时白细胞计数11,930/mm³，血清肌酐1.16 mg/dL，巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）定量核酸检测阴性；HRCT示双肺厚壁空洞性结节伴周围实变，遂考虑侵袭性真菌感染并启动脂质体两性霉素B（liposomal amphotericin B, L-AmB）5 mg/kg/day。随后患者进展为感染性休克、严重代谢性酸中毒，需插管、血管活性药和碳酸氢钠，并发生少尿性急性肾损伤（acute kidney injury, AKI），肌酐升至4.22 mg/dL；气道分泌物培养出Escherichia coli，痰培养另见Pseudomonas aeruginosa。血培养阴性，血清半乳甘露聚糖（GM）、β-D-葡聚糖（BDG）、Histoplasma抗原和Cryptococcal抗原均阴性。BAL与TBLB标本培养48–72小时出现快速扩展棉絮状菌落，LPCB湿片见宽大少隔菌丝、球状孢子囊和囊轴，并见无交配伴侣时形成的厚壁粗糙接合孢子，故作出R. homothallicus表型鉴定；TBLB组织病理见坏死性炎性渗出及宽带状少隔菌丝，符合毛霉目，支持血管侵袭性肺毛霉病。治疗上继续L-AmB，未用Mucorales活性三唑联合治疗；严重脓毒症和AKI期间停用他克莫司，抗凝因出血风险停用。第8天拔管后第10天再发发热和炎症标志物升高，突发约1000 mL大咯血并循环崩溃，需急诊再插管、心肺复苏和大量输血；数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）示支气管动脉迂曲充血，行双侧支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization, BAE），术后右侧气胸需胸腔闭式引流。因持续血流动力学不稳定未行手术切除。住院期间继续L-AmB，最终违背医嘱出院（discharged against medical advice, DAMA），未处方口服三唑，后续治疗与最终结局未知。通过上述检查，研究得出表型鉴定R. homothallicus肺毛霉病并大咯血血管并发症的病例结论。

讨论：通过病例资料与文献复习，研究人员认为R. homothallicus在培养中的自形成接合孢子是与其他形态相似种（如R. microsporus）区分的关键形态标志，但确诊需ITS测序；本例未行ITS和药敏是局限。有限体外数据显示其对L-AmB及泊沙康唑、艾沙康唑的最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration, MIC）相对较低；Rudramurthy et al.报道R. homothallicus死亡率9.8%，低于R. arrhizus的39.1%（OR 0.08），提示相对较低毒力，但肺毛霉病尤其在SOTRs中病死率高。双标本培养阳性较单一标本更具临床意义；初始L-AmB有效后发生致命咯血，符合毛霉目血管侵袭及肺动脉假性动脉瘤风险。手术切除被推荐作为辅助治疗，但本例因血流动力学不稳定、肾功能恶化及家庭经济与物流限制未实施，DAMA后结局不可知，反映LMICs中侵袭性真菌感染管理障碍。SOTRs治疗还需个体化降低免疫抑制、监测移植物功能与药物相互作用，并在适当时以泊沙康唑或艾沙康唑降阶梯，需多学科协作。文献复习显示多数R. homothallicus感染来自印度，以鼻眶和CAM常见，糖尿病约95%，肺受累仅6例（含本例），既往肺病例均为糖尿病，故本例非糖尿病肾移植受者少见；多篇报告接受形态学鉴定而无分子确认，支持资源有限下表型诊断的可行性。局限包括无分子确认、诱导免疫抑制/他克莫司谷浓度/中性粒细胞绝对计数/最终结局不可得，DAMA影响长期评估。

研究结论翻译：总之，Rhizopus homothallicus是肺毛霉病罕见但新兴的病因。单一分离株在无相容交配伴侣时形成自形成接合孢子，是一种独特的形态学标志，在分子工具不可及的资源有限环境中有助于将R. homothallicus与形态相似种区分。尽管现有文献提示其预后较某些其他致病毛霉目更好，但该重度免疫抑制肾移植受者的暴发性病程凸显其导致致死性疾病和血管并发症的潜力。及时种级鉴定、启动有效抗真菌治疗、适当减少免疫抑制、尽可能手术切除以及对血管并发症保持警惕仍然重要。由于缺乏分子确认且违背医嘱出院后结局不可得，本病例的解释受限。