《BJS Open》：Chyme reinfusion using The Insides? System to reduce parenteral nutrition dependence in type 2 intestinal failure: multicentre randomized clinical trial (REINFUSE)
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背景：因双造口（double enterostomy, DES）或肠皮瘘（enterocutaneous fistula, ECF）需要肠外营养（parenteral nutrition, PN）的2型肠衰竭（type 2 intestinal failure
背景：因双造口（double enterostomy, DES）或肠皮瘘（enterocutaneous fistula, ECF）需要肠外营养（parenteral nutrition, PN）的2型肠衰竭（type 2 intestinal failure, T2IF）患者，发生导管脓毒症、静脉血栓和肝病的风险较高。食糜回输治疗（chyme reinfusion therapy, CRT）可能减少PN依赖，但尚未在随机临床试验中评估。本研究评估使用The Insides? System的设备辅助CRT是否减少PN需求。方法：这项多中心、开放标签随机临床试验于2022年至2025年在英国和美国12个中心纳入因DES或ECF导致T2IF且依赖PN的成人。排除远端肠段长度不足、近端肠梗阻、活动性脓毒症或严重肝肾衰竭的患者。参与者按2 : 1区组随机分配至设备辅助CRT+标准治疗（active）或标准治疗（control）。主要终点为30天时PN热量摄入减少≥ 50%，采用意向性治疗（intention-to-treat, ITT）分析，随机组间比较使用双侧P值0.025以允许一次期中分析。次要结局为30天和60天PN停止率、生活质量和不良事件（adverse events, AEs）。结果：44例患者接受合格性评估，39例被随机（26例CRT+标准治疗—active，13例标准治疗control）。第30天，26例active参与者中8例（31%）达到主要终点，而control组无（P = 0.035）。至第60天，23例active参与者中10例（42%）完全停止PN，而control组无（P = 0.011）；第30天中位肠道丢失减少1344 ml/day（P = 0.005），第60天减少1450 ml/day（组间P = 0.026）。共记录11例设备相关不良事件，其中1例严重，均已缓解。有1例死亡与设备无关。结论：尽管研究主要终点未达到统计学显著性，但30天时31%接受CRT的参与者PN热量减少50%，60天时> 40%的CRT患者完全停止PN，且安全性可接受。注册号：NCT04577456（http://www.clinicaltrials.gov）。
研究背景与问题：肠衰竭可由近端DES/ECF引起，残余肠管不足以吸收液体和宏量营养素，患者需长期PN，并面临中心静脉导管（central venous catheter, CVC）相关脓毒症、中心静脉血栓、肝损伤及10年死亡风险可达39%等问题；家庭PN每年费用可高达85,000 Euro，T2IF住院费用可达GBP 1160 Euro/day。CRT将近端肠内容物回输至远端失功能肠管，1970年代末已系统应用，法国经验提示其可停PN、减少近端造口丢失、改善肝功能障碍、恢复营养自主、降低修复手术前后并发症和医疗支出，但手动回输不便且患者接受度差，缺乏随机临床试验（randomized clinical trial, RCT）高级别证据。2020年The Insides
? System可行性研究显示其安全、耐受且可家庭管理，后续病例系列支持；因此研究人员开展REINFUSE多中心RCT，评估设备辅助CRT是否减少近端DES/ECF所致T2IF患者的PN需求。
研究人员开展的研究及意义：REINFUSE为多中心、多国、开放标签RCT，按CONSORT 2025报告，2022年10月至2025年8月在英国和美国12个中心纳入PN依赖的T2IF成人，按2 : 1随机分配至The Insides
? System辅助CRT+标准治疗或标准PN治疗。研究显示，30天时31%的active组达到PN热量减少≥50%的主要终点，但未达到期中分析校正后的P<0.025；60天时>40%的active组完全停PN，肠道丢失大幅减少，设备相关不良事件多为轻中度且可缓解。该研究为DES/ECF所致T2IF提供了首个RCT证据，提示设备辅助CRT可能减少PN相关并发症、康复远端肠道、改善心理社会状态并降低医疗成本与住院时间。
关键技术方法：这项多中心、多国、开放标签RCT于2022年10月至2025年8月在英国和美国12个中心开展；纳入≥21岁、依赖PN、DES/ECF持续≥2周且远端肠段可置入24Fr喂养管的T2IF成人，排除远端通路不足、近端肠梗阻、活动性C. difficile感染或小肠细菌过度生长、活动性系统感染及严重合并症等；按2 : 1区组随机（区组6，按ECF或DES±ECF分层）分为The Insides
? System辅助CRT+标准治疗或标准PN治疗；主要终点为30天PN热量摄入减少≥50%，采用改良意向性治疗（modified intention-to-treat, mITT）/ITT和Fisher精确检验，期中分析后双侧P<0.025；次要终点包括30/60天PN停止、营养风险指数（Nutrition Risk Index, NRI）、生活质量和AEs。
研究结果：
研究人群：44例入组，39例随机（26例active，13例control）；active组3例无第30天PN数据但仍纳入mITT/ITT，control组2例在第30至60天退出。基线平均年龄57.5岁，49%为女性；近端小肠中位77.5 cm，远端123 cm；29例有残余结肠；除2例外均由英国中心招募；20例入组时住院，中位住院时间active组16.1天、control组16.0天。结论：两组基线及住院时间相近。
食糜回输治疗与结局：active组23例（88%）持续CRT至第30天或死亡；第30天8/26（31%）PN热量需求减少≥50%，control组0/13（0%），P = 0.035，但未达到预设P<0.025；按开始治疗后的敏感性分析为9/26 vs 0/13，P = 0.018；第60天active组10/26（38%）PN热量处方减少≥50% vs control组0，P = 0.016；10例（Kaplan–Meier估计42%）完全脱离PN vs control组0，log-rank P = 0.011；active组肠道丢失中位较基线减少?1344.3 ml/day（第30天，P = 0.005）和?1450.0 ml/day（第60天，组间P = 0.026）；肝酶和炎症标志物组间无显著变化；NRI在active组由基线97.3升至第60天107.3，control组由102.7降至98（组间变化P = 0.173）。结论：设备辅助CRT与PN减量/停用及肠道丢失下降相关，但主要终点未达预设显著性。
设备满意度与生活质量：active组对The Insides
? System满意度高，第60天定制10问题设备评价问卷中位46/50；EuroQol-5D-3L、Stoma-QoL和Beck Depression Inventory评分组间及随时间相当。结论：患者满意度高，生活质量和抑郁评分未见组间差异。
安全性数据：安全性分析采用as-treated人群，并包括1例非随机active roll-in参与者；至第60天，非设备相关AEs在active组19例中24起（70%），control组6例中15起（46.2%）；总严重不良事件（serious adverse events, SAEs）active组8例中14起（2起设备相关），control组1例中2起；active组1例第5天死于既存腹腔干和肠系膜上动脉支架闭塞继发的肠系膜及肝血管损害，经数据安全监查委员会（Data Safety Monitoring Board, DSMB）审查和独立医学监查员判定与设备或研究操作无关；第60天前27例active中9例记录11起设备相关AEs（6轻、4中、1重），2起SAEs均为造口周围皮肤刺激需住院，常见为与喂养管相关的回输部位情况及腹痛；第60天2例仍有皮肤糜烂，其余设备相关事件均缓解，无设备相关事件需手术干预，无未预期不良设备效应。结论：设备相关AEs多为轻中度且可缓解，安全性可接受。
讨论部分总结：讨论指出主要终点未达P<0.025，但The Insides
? System使DES/ECF所致T2IF中相当比例在60天内完全停PN，而control组无；active组造口/瘘丢失中位较基线下降约70%，control组无变化；设备相关AEs以轻度为主，仅2例造口周围皮肤刺激在第60天未缓解；生活质量和抑郁评分相当，患者满意度高。讨论认为停用或减少长期PN可减轻CVC相关脓毒症、中心静脉血栓和肠衰竭相关肝病；CRT可维持远端肠道营养刺激，近期meta分析提示减少总体并发症并改善修复术后肠道恢复，早期设备辅助CRT可优化患者以行确定性连续性恢复；恢复经口进食可能改善心理社会状态，并可能节约PN和家庭PN服务成本、减少住院。与近期meta分析中部分队列85%停PN率相比，本研究讨论称43%较低；原因包括法国中心经验丰富且每周调整PN、本研究多数中心新接触CRT，以及从初始手术至CRT间隔更长（Picot et al. 33天 vs 本研究active组92天），另一项间隔>600天的研究仅2例停PN，提示应早期启动CRT。肠道丢失下降与远端肠道吸收营养及“回肠刹车”再激活有关，连续性恢复后末端回肠接触食糜使PYY和GLP-1再激活，减慢胃分泌、增加小肠吸收并减少DES/ECF输出，亦有助于造口袋贴合和生活质量。SAE在active组较多，但仅2起与设备相关，且active组更多在社区管理，部分事件需住院而住院control可在既有住院中处理；4例active贡献14起SAE中的10起。研究优势为多中心、退出率低、数据完整，是罕见情况的第一个RCT；局限包括美国5个中心仅2例随机、主要终点未达显著（期中分析校正、部分active未在随机当天开始CRT、主要终点时点受法国大队列>85%且多在7天内完全脱PN影响，而英国中心患者PN时间更长且调整较慢）；30天和60天结果仍显示CRT减少PN的重要优势。未来应研究设备辅助CRT减少或消除高输出DES/ECF患者静脉液体依赖、作为修复术前康复工具维持/恢复远端肠道功能及预测术后肛门直肠功能。
研究结论翻译：总之，这项设备辅助CRT的首个RCT证明，一种新方法在多种DES和/或ECF继发T2IF患者中实现完全脱离PN的安全性和有效性。设备辅助CRT还大幅减少肠道丢失，患者耐受性好、满意度高，并可能改善营养状态，同时具有强有力的风险-获益依据。在适宜患者中应用这种新方法，有望通过帮助避免PN相关并发症、在修复性手术前康复远端肠道、改善患者心理，并最终降低这些严重状况的成本和住院时间，成为标准治疗。
