《Integrative Medicine Research》：Acupuncture for low back pain in older adults with degenerative lumbar spinal stenosis: a secondary analysis of a randomized clinical trial
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背景：下背痛增加了老年退变性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis, DLSS）的疾病负担。研究人员比较了针灸与假针灸（sham acupuncture, SA）对该人群下背痛的作用。方法：这项随机试验的二次分析纳
背景：下背痛增加了老年退变性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis, DLSS）的疾病负担。研究人员比较了针灸与假针灸（sham acupuncture, SA）对该人群下背痛的作用。方法：这项随机试验的二次分析纳入了113名年龄65-80岁、患有DLSS、神经性跛行（neurogenic claudication）和下背痛的成年人。参与者被随机分配至针灸组（n=55）或SA组（n=58），在6周内安排了18次治疗。主要结局是第6周下背痛数字评定量表（numeric rating scale for low back pain, NRS-back）自基线的变化。次要结局包括臀部/或腿痛数字评定量表（numeric rating scale for buttock and/or leg pain, NRS-buttock/leg）、改良Roland-Morris残疾问卷（modified Roland-Morris Disability Questionnaire, RMDQ）、瑞士椎管狭窄问卷（Swiss Spinal Stenosis Questionnaire, SSSQ）和医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）。分析采用重复测量混合模型（mixed models for repeated measures）和广义估计方程（generalized estimating equations, GEE）。结果：第6周，NRS-back变化的调整后组间差异为-0.9（95%置信区间[CI]，-1.7至-0.1）。与SA相比，针灸在第18周和第30周显著降低了NRS-back，并在第18周显著降低了NRS-buttock/leg和SSSQ症状严重度评分。第6周，针灸组中NRS-back改善≥30%的参与者比例高于SA组（组间差异，22.9个百分点；95%CI，4.0至41.8）。在改良RMDQ、SSSQ身体功能或HADS评分的平均变化方面，未观察到统计学显著的组间差异。结论：针灸可能比SA提供更大的下背痛缓解，提示其作为老年DLSS患者非药物选择的潜力。
退变性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis, DLSS）是老年人下背痛和下肢痛的常见原因，椎间盘和关节突关节的退行性变，以及黄韧带增厚，可导致椎管和神经根管狭窄，从而压迫神经结构。神经性跛行是其典型临床表现，站立或行走可诱发臀部或下肢疼痛不适，坐位或腰椎屈曲可缓解。症状性腰椎管狭窄与健康相关生活质量下降相关。对于无紧急手术指征的DLSS患者，非手术治疗是合适的，运动和康复是重要组成部分，但其他非手术干预的支持证据仍然有限。硬膜外糖皮质激素与局部麻醉药单独使用相比，短期额外获益甚微。老年DLSS患者的治疗选择还需考虑合并疾病、药物使用、功能状态和患者偏好，这些因素支持评估可能缓解症状且不增加用药负担的非药物治疗。针灸已被作为DLSS的非药物疗法进行研究，也被列为慢性下背痛的治疗选择之一，但在老年DLSS伴神经性跛行人群中，针灸对下背痛的效果尚不清楚，这是本研究的出发点。
研究人员利用一项多中心随机假针灸对照试验的数据进行二次分析，共纳入113名年龄65-80岁、患有DLSS、神经性跛行和基线下背痛的患者，随机分配至针灸组（n=55）或假针灸组（n=58），在6周内接受18次治疗。研究得出，针灸在第6周显著降低了NRS-back评分，且在第18周和第30周疼痛缓解仍持续；针灸组达到至少30%疼痛改善的比例更高；部分次要结局如臀部/腿痛和症状严重程度也得到改善，但残疾和身体功能评分的平均变化无显著组间差异。该结果提示针灸可能作为老年DLSS患者下背痛的非药物选择，具有潜在的临床意义。
本研究的主要技术方法包括：使用原始随机试验数据，该试验在中国5家医院招募参与者，时间为2019年3月至2021年8月。干预采用中心分层1:1随机化，参与者、结局评估者和统计师保持设盲，治疗针灸师不设盲。两组均选取双侧BL23、BL25、BL40、BL57和KI3穴；针灸组按不同深度刺入并施以手法诱发得气，假针灸组仅浅刺2-3mm不施手法；每周3次、每次30分钟，共6周。结局测量包括NRS-back、NRS-buttock/leg、改良RMDQ、SSSQ和HADS。统计分析采用混合模型重复测量（MMRM）和广义估计方程（GEE），并通过多重插补和完整病例分析进行敏感性检验。
3.1 参与者：分析包括55例针灸组和58例假针灸组，平均年龄分别为69.5和70.7岁，其中70例为女性；症状平均持续时间分别为10.2年和9.5年；大部分参与者曾接受DLSS治疗，约三分之二有针灸史，约半数记录有合并症。9例参与者仅有基线数据（针灸组7例，假针灸组2例）。基线特征显示两组均衡。
3.2 主要结局和敏感性分析：第6周，针灸组NRS-back调整后平均变化为-1.7，假针灸组为-0.8，组间平均差为-0.9（95%CI -1.7至-0.1），表明针灸显著减轻下背痛。多重插补和完整病例分析结果与主要分析一致，支持该结论。
3.3 次要疼痛和功能结局：在第18周和第30周，针灸组的NRS-back降低仍显著大于假针灸组（平均差分别为-1.0和-1.1）。第18周时，针灸组NRS-buttock/leg和SSSQ症状严重度评分的降低也显著更大，而第6周和第30周的臀部/腿痛差异未达统计学意义。改良RMDQ和SSSQ身体功能评分的平均变化在各访视点均无显著组间差异。
3.4 治疗反应、心理症状和治疗满意度：第6周，针灸组达到NRS-back改善至少30%的调整后比例为58.5%，假针灸组为35.6%，组间差异为22.9个百分点。第18周，针灸组在NRS-back、NRS-buttock/leg和改良RMDQ的至少30%和至少50%改善比例方面均高于假针灸组。HADS焦虑、抑郁和总分在各访视点均无显著组间差异。治疗满意度方面，第6周和第30周针灸组SSSQ治疗满意度平均分更低，且第30周被评定为非常满意的比例显著更高（组间差异32.7个百分点）。
3.5 不良事件和镇痛药使用：针刺相关不良事件在针灸组发生2例（3.6%），假针灸组2例（3.4%），均为局部皮下出血、轻微头晕或针刺疼痛等轻微情况。两例严重不良事件（肌萎缩侧索硬化、心肌梗死）均被判定与治疗无关。镇痛药使用仅记录于假针灸组3例（5.2%），针灸组无记录。
在讨论部分，研究人员将结果与既往研究比较，指出本试验中针灸与假针灸的平均组间差异（第6周-0.9）小于独立试验中非插入性假针灸对照所报告的效应量（MD -2.3），可能与治疗次数、评估时间和假对照类型不同有关。网络meta分析结果方向一致，但证据确定性低。功能性结局未显示明确获益，与老年慢性下背痛试验中针灸改善残疾的结果不完全一致，可能因人群和对照选择的差异。临床解释方面，平均差异小于最小临床重要差异（MCID），但达到至少30%疼痛改善的响应者比例显著增加，这种个体化获益可能更具临床意义。针灸效果在停止治疗后仍可维持至第30周。不良事件少见且轻微，安全性较好。局限性包括部分失访、次要结局未对多重比较进行校正、年龄65岁分界为事后确定，故结果应谨慎解读。
研究结论：在这项探索性二次分析中，与假针灸相比，针灸为患有DLSS和神经性跛行的老年人提供了更大的下背痛缓解，尽管平均额外获益适中。在残疾或身体功能评分的平均变化方面未发现明确的组间差异。未来需要样本量充足、随访时间更长的老年DLSS试验来证实这些发现，并进一步阐明针灸对疼痛和身体功能的长期影响。
