《International Journal of Drug Policy》：Estimating progress on hepatitis C elimination targets among people in contact with drug services in Scotland: National retrospective cohort study
编辑推荐：
截至2024年，全球约有4700万人患有慢性丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）感染，2024年相关死亡人数超过24万。随着高效直接抗病毒药物（direct-acting antivirals, DAAs）的出现，世界卫生组织（WHO）
截至2024年，全球约有4700万人患有慢性丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）感染，2024年相关死亡人数超过24万。随着高效直接抗病毒药物（direct-acting antivirals, DAAs）的出现，世界卫生组织（WHO）于2016年提出了到2030年消除作为公共卫生威胁的HCV的全球目标，包括诊断90%的感染者、治疗80%的确诊者，以及注射吸毒者（people who inject drugs, PWID）中新发感染率低于每100人年（person-years, PY）2例。本研究旨在评估苏格兰在HCV消除目标方面的进展，利用截至2024年3月的数据，针对自2015年1月以来接触过药物服务的人群。研究人员采用灵活参数多状态模型和逻辑回归模型，结合国家行政数据的链接，估算了HCV原发感染和再感染的发病率、诊断比例、治疗比例以及自2015年以来患病率的降低百分比。在78444名总体队列成员中，研究人员估计总感染发病率为每100人年1.73例（95%置信区间[confidence interval, CI] 1.56–2.05）。在流行队列（n=62593）中，83.2%（95% CI 77.0%–86.9%）的感染者已被诊断，86.8%的确诊者接受了治疗，自2015年以来HCV患病率降低了71.7%（95% CI 66.0%–75.1%）。研究发现，年轻人和近期无阿片类药物相关药物服务接触者的诊断率较低。研究结论表明，苏格兰在实现HCV消除目标方面取得了显著进展，有望在2030年前达到这些目标，前提是维持当前的检测、治疗和减害水平。其他国家可借鉴苏格兰的“治疗作为预防”（treatment as prevention, TasP）策略，该研究展示了链接行政数据以评估消除进展并为未来工作提供信息的实用性。
论文解读文章
研究背景与问题
丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）感染是全球性的公共卫生挑战。据世界卫生组织（World Health Organization, WHO）估算，截至2024年全球仍有约4700万慢性HCV感染者，每年导致超过24万人死亡。随着高效直接抗病毒药物（direct-acting antivirals, DAAs）的问世，WHO于2016年提出了到2030年消除HCV这一公共卫生威胁的宏伟目标，具体包括：诊断90%的感染者、治疗80%的确诊者，并将注射吸毒者（people who inject drugs, PWID）中的新发感染率控制在每100人年（person-years, PY）2例以下。
苏格兰自2015年起推行了以“治疗作为预防”（treatment as prevention, TasP）为核心的HCV消除策略，通过在社区（包括药物服务点、药房和监狱）大规模推广DAA治疗。已有研究表明该策略在减少PWID中的HCV患病率和发病率方面取得了成功，但这些研究多基于局部或较小规模的PWID队列，或依赖于横断面调查数据，可能无法代表PWID的整体人群。因此，亟需开发能够评估更广泛HCV感染风险人群消除进展的方法。
在苏格兰，PWID与药物服务的接触率相对较高，通过阿片受体激动剂治疗（opioid agonist therapy, OAT）、专科社区药物治疗服务以及与药物相关的住院记录（drug-related hospital admissions, DRHA）等渠道，可以形成接触药物服务人员的虚拟队列。将这些行政数据与苏格兰全面的HCV监测体系（涵盖检测、诊断和治疗记录）进行数据链接，为在全国层面评估消除进展提供了可行途径。
研究方法概述
研究人员利用苏格兰公共卫生部（Public Health Scotland, PHS）持有的多项行政数据库，构建了一个自2015年1月至2024年3月期间接触过药物服务的全国性回顾性队列。数据来源包括：处方信息系统（Prescribing Information System, PIS）中的OAT处方记录、苏格兰药物滥用数据库（Scottish Drugs Misuse Database, SDMD）中的自我报告注射史、医院出院记录中的DRHA编码，以及药物服务点的HCV检测数据。通过社区健康索引号（Community Health Index number）这一唯一患者标识符，将上述数据与死亡率数据、人口迁移数据、HCV诊断数据库、检测数据库和临床治疗数据库进行链接。
在统计建模方面，研究人员采用了两种主要方法：一是拟合灵活参数多状态模型（multi-state model），用于估计随访期间未观测时段内的原发感染和再感染事件；二是建立逻辑回归模型（logistic regression model），用于估计流行队列中从未接受检测者的未诊断感染概率。模型纳入了年龄、性别、地区、贫困程度、药物服务接触时间、注射史、OAT处方史、既往检测史等多种协变量。
研究结果
队列特征：总体队列包含78444人，其中大部分为男性（68.7%）、年龄小于40岁（63.5%）、居住在最贫困区域（73.6%）。截至2024年3月，15851人（20.2%）已知死亡或迁出，剩余62593人构成流行队列。
原发感染发病率：在29348名接受检测的队列成员中，共观察到2305例确诊原发感染，对应130946人年，发病率为每100人年1.76例（95% CI 1.69–1.83）。研究人员进一步估计在未观测时段内存在1321例（95% CI 983–1920）未诊断原发感染，合并后总原发感染数为3626例（95% CI 3288–4225），综合发病率为每100人年1.40例（95% CI 1.27–1.63）。多因素分析显示，近期注射史（调整后风险比[aHR] 2.30）、过去2–12个月内接受OAT（aHR 1.16）与感染风险增加相关；而女性（aHR 0.89）、年龄增长（50岁以上aHR 0.14）、居住于较不贫困区域（aHR 0.73）以及检测间隔较长则与风险降低相关。
再感染发病率：在9870名已清除感染并再次接受检测的患者中，观察到1322例确诊再感染，对应35407人年，发病率为每100人年3.73例（95% CI 3.54–3.94）。未观测时段内估计存在681例（95% CI 471–1135）未诊断再感染，合并后总再感染数为2003例（95% CI 1793–2457），综合发病率为每100人年3.01例（95% CI 2.69–3.69）。风险因素分析表明，近期注射史（aHR 1.52）、近两年内有DRHA（aHR 1.58）以及在监狱（aHR 1.89）或社区（aHR 1.51）接受治疗均与再感染风险升高相关。
流行感染估计：在流行队列中，46132人（73.7%）曾接受检测，12553人（20.1%）被诊断为HCV感染。研究人员估计，在仅检测为阴性的33579人中，有1174例（95% CI 876–1701）未诊断原发感染；在最后一次已知清除感染的10894人中，有567例（95% CI 392–954）未诊断再感染；在从未接受检测的16461人中，估计有674例（95% CI 559–812）未诊断感染。合计共有2415例（95% CI 1827–3467）未诊断HCV感染。
WHO消除目标进展：总体感染（原发加再感染）发病率为每100人年1.73例（95% CI 1.56–2.05），接近WHO设定的≤2/100人年的目标。在流行队列中，83.2%（95% CI 77.0%–86.9%）的感染者已被诊断，略低于90%的目标；86.8%的确诊者接受了治疗，已达到80%的治疗目标；自2015年以来HCV患病率降低了71.7%（95% CI 66.0%–75.1%），接近80%的降幅目标。亚组分析显示，30岁以下人群的诊断率最低（53.3%），而无近期阿片类药物相关药物服务接触者的诊断率也较低（59.9%）。
讨论与结论
本研究的优势在于利用数据链接形成了近8万人的大型队列，能够在比传统生物行为学调查更广泛的人群中评估HCV消除进展。多状态模型的运用允许根据个体特征和已存活时间条件化地估计感染转移概率，尤其有助于更准确地估计再感染风险。
研究局限性包括：未能覆盖所有未接触药物服务的潜在感染者；未诊断感染假设为随机缺失，可能存在偏倚；数据集缺乏持续的注射行为信息，限制了风险估计的精确性；模型分别估计不同亚组的未诊断感染，未能充分传递不确定性。
研究结论指出，苏格兰在接触药物服务人群中向WHO HCV消除目标取得了显著进展，治疗目标已轻松达成，诊断目标和患病率降幅目标接近达标，发病率目标对于近期有阿片类药物相关接触的亚组也已接近。然而，年轻人和无近期药物服务接触者的低诊断率提示，需要加强重新接触和检测既往接触过药物服务个体的力度。预计在维持当前检测、治疗和减害水平的前提下，苏格兰有望在2030年前实现HCV消除目标。其他国家可从苏格兰的TasP策略中汲取经验，该评估展示了链接行政数据以监测消除进展的价值。
