《Radiology Case Reports》：Transhepatic chest tube malposition complicated by delayed hepatic hemorrhage following tube removal: A case report and literature review
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胸腔引流管置管术（tube thoracostomy）是处理气胸（pneumothorax）和胸腔积液（pleural effusion）的常规操作。尽管通常被认为安全，但可能与潜在危及生命的并发症相关，包括邻近胸腔和腹腔器官损伤。继发于胸腔引流管置入的肝穿孔
胸腔引流管置管术（tube thoracostomy）是处理气胸（pneumothorax）和胸腔积液（pleural effusion）的常规操作。尽管通常被认为安全，但可能与潜在危及生命的并发症相关，包括邻近胸腔和腹腔器官损伤。继发于胸腔引流管置入的肝穿孔（hepatic perforation）极为罕见，文献中仅报道有限病例。研究人员报告一例62岁长期吸烟者，因继发性自发性气胸（secondary spontaneous pneumothorax）入院，在意外脱管后接受多次胸腔引流管置入。初次胸腔引流管意外脱落后，再次置管导致非计划性肺内放置（intrapulmonary placement），并发肺脓肿（pulmonary abscess）形成。拔除并再次置管后，对比增强计算机断层扫描（contrast-enhanced computed tomography, CT）显示胸腔引流管经膈肌迁移进入肝实质（hepatic parenchyma），累及VII段与VIII段交界。肝内通道（intrahepatic tract）长度约30 mm、最大直径约12 mm，无活动性对比剂外渗（active contrast extravasation）或显著腹腔积血（significant hemoperitoneum）。经多学科评估（multidisciplinary evaluation）后，在密切监测下拔除经肝胸腔引流管。24小时后，患者出现引流管置入部位延迟性临床出血（delayed clinical bleeding），伴血红蛋白（hemoglobin, Hb）从10 g/dL降至8 g/dL。急诊CT显示沿原引流管通道的肝裂伤（hepatic laceration），无活动性对比剂外渗或显著腹腔积血。由于患者血流动力学稳定（hemodynamically stable）且出血自行停止，成功实施密切临床和影像学监测下的保守治疗（conservative management）。本病例突出多排计算机断层扫描（multidetector CT, MDCT）在诊断胸腔引流管异位、评估肝损伤、指导治疗决策以及支持特定患者非手术治疗（non-operative management）中的不可或缺作用。该病例还说明留置胸腔引流管所施加的临时填塞效应（temporary tamponade effect）消失后发生延迟性临床出血的风险。
本研究围绕胸腔置管术（tube thoracostomy，经胸壁置入胸腔引流管以引流气体或液体的操作）后经肝异位（transhepatic malposition，引流管穿过膈肌进入肝实质）并拔管后延迟性肝出血（delayed hepatic hemorrhage）展开。胸腔置管术是处理气胸（pneumothorax）、血胸（hemothorax）、脓胸（empyema）和胸腔积液（pleural effusion）的常用急诊操作，虽总体安全，但可发生引流管异位、持续漏气、感染、出血及邻近胸腹腔结构损伤。经膈肌肝损伤（transdiaphragmatic hepatic injury）极罕见，多为散在个案报告，缺乏循证管理依据；右侧置管因肝脏与右膈肌解剖关系密切而风险较高。英国胸科学会推荐在“安全三角”内置管，即胸大肌外侧缘、背阔肌前缘、乳头水平以上约第5肋间水平线和腋窝下方顶点围成区域；低于该区域、膈肌抬高、肺过度充气、肥胖、胸膜粘连或胸廓解剖变形会增加膈肌和肝损伤风险。原文提出肝穿孔机制包括套管针辅助置管（trocar-assisted insertion）、置入过深、解剖标志识别不准和急诊条件；本例在意外脱管后反复操作，原文认为可能促成局部解剖变形。患者先发生肺内异位并肺脓肿，随后发生经膈肌肝异位，这种同一患者肺与肝序贯异位的报道极少，提示引流无效或临床过程不符合预期时应立即影像学再评估。研究人员开展单病例报告并文献复习，报告一例62岁长期重度吸烟者因继发性自发性气胸（secondary spontaneous pneumothorax）在外院初始置管，脱管后再置管失败并转至大学医院；通过对比增强胸腹部CT（contrast-enhanced computed tomography, CECT）确认经肝异位及肺脓肿，经多学科评估后在监测下拔管，拔管后24小时出现延迟出血，经急诊CECT评估后采取保守治疗，并按CARE指南（Case Report guidelines，病例报告报告规范）撰写。研究结论强调CECT在诊断异位、评估肝损伤和指导治疗中的核心作用，以及留置引流管临时填塞效应（tamponade effect）消失后可发生延迟出血；对血流动力学稳定且无活动性出血者，多学科指导下的保守治疗可行。其意义在于提醒急诊医师、胸外科医师和放射科医师重视引流无效时的早期影像复核、规范置管解剖标志和拔管风险评估。
主要关键技术方法（≤250字）：本研究为单病例报告并文献复习，病例来源于大学医院。方法包括采集临床与影像资料；入院当天行对比增强胸腹部CT，评估引流管走行、肝内通道长度和最大径、肝裂伤、血肿、腹腔积血及活动性对比剂外渗；在胸外科、肝胆外科和介入放射科多学科评估后于密切临床监测下拔除经肝胸腔引流管；拔管后因出血行急诊对比增强腹部CT；采用连续血红蛋白（Hb）测定和临床及影像学监测判断是否需要手术或经动脉栓塞；按CARE指南撰写；复习已发表肝损伤病例。
研究结果：
病例展示：通过入院当天对比增强胸腹部CT，研究人员发现引流管异常经膈走行，远端位于肝VII段与VIII段交界肝实质内，肝内段约30 mm长、前后径约12 mm，无肝裂伤、血肿、腹腔积血或活动性对比剂外渗，并见右肺上叶厚壁空洞伴周围实变，符合肺脓肿，存在残余右侧液气胸及邻近右肺部分不张。多学科讨论后监测下拔管。通过拔管后约24小时急诊对比增强腹部CT，研究人员确认沿原引流管通道的肝裂伤伴局限性肝内血肿，无活动性对比剂外渗或显著腹腔积血；患者血红蛋白从10 g/dL降至8 g/dL，但血流动力学稳定且出血自行停止，故未行急诊手术或介入，采用临床观察、连续血红蛋白和影像监测的保守管理，病程顺利，无再出血或进一步并发症。
讨论部分总结：讨论指出CT是确认疑似异位的首选影像，常规胸片难以准确判断三维位置，多排CT可显示管道与胸膜腔、膈肌、肝实质和主要血管结构关系，并评估肝裂伤、肝内血肿、腹腔积血、胆道损伤和活动性对比剂外渗；本例初始CT信息支持初始保守策略。原文强调留置引流管的填塞效应：引流管穿行肝实质时可机械压迫损伤通道，暂时防止明显出血，过早或不受控拔管可能破坏该机制并导致延迟临床出血；Serji et al.曾采用监测下渐进性拔管降低风险，而本例在拔管后约24小时于突然身体活动后出血，说明即使初始拔管顺利也可能发生。管理上，历史上因担心隐匿血管或胆道损伤常推荐剖腹探查，近年报告提示特定患者可非手术管理；世界急诊外科学会（World Society of Emergency Surgery, WSES）肝创伤指南以血流动力学稳定为主要决策依据，稳定者需CECT评估严重程度和活动性动脉出血，出现对比剂外渗或持续动脉出血考虑血管造影栓塞，不稳定或需剖腹探查的合并伤者行手术。本例Hb下降但CT无活动性外渗或显著腹腔积血，出血自止且稳定，故保守成功。文献复习汇总的已发表病例包括：Serji et al. 2018年创伤性气胸经渐进性拔管后恢复；Sommacale et al. 2013年胸腔积液经保守治疗恢复；Gorospe et al. 2016年胸腔积液管理未说明但恢复；本例2026年继发性自发性气胸拔管后保守治疗恢复。实践教训包括：引流无效不能仅归因于堵管而应先排除异位；引流意外缺失或临床演变与初始诊断不符时考虑早期CT；严格遵循解剖标志、充分培训及可行时影像引导置管可减少可预防的医源性并发症。
研究结论翻译：经肝胸腔引流管异位是胸腔置管术极其罕见但可能危及生命的并发症。对比增强CT通过确认诊断、明确引流管精确走行、评估肝损伤并识别可能需要紧急干预的血管并发症，发挥核心作用。认识留置引流管产生的临时填塞效应至关重要，因为即使初始临床表现令人安心，拔管后仍可能发生延迟性临床出血。本病例进一步表明，在无活动性出血证据的血流动力学稳定患者中，若由多学科专业知识和密切临床与影像学监测指导，保守治疗可能是安全的选择。最后，置管时严格遵循推荐解剖标志以及对无效引流进行早期影像学再评估，仍是预防这一少见但严重医源性并发症的最有效措施。
