《Radiology Case Reports》：Infective endocarditis presenting as febrile stroke and complicated with multi-territorial systemic embolization in a young woman: A case report
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感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）是一种危及生命的疾病，常并发系统性栓塞，最常累及中枢神经系统、脾和肾。对于年轻患者，发热性缺血性卒中应被视为感染性心内膜炎直至排除其他原因，因为早期诊断具有重要的诊断和预后意义。然而，就诊时
感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）是一种危及生命的疾病，常并发系统性栓塞，最常累及中枢神经系统、脾和肾。对于年轻患者，发热性缺血性卒中应被视为感染性心内膜炎直至排除其他原因，因为早期诊断具有重要的诊断和预后意义。然而，就诊时多区域栓塞播散仍不常见，并具有显著临床意义。研究人员报告一例49岁女性，既往有二尖瓣病变但未正式记录，因急性左侧偏瘫和一个月高热病史就诊。脑磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）显示右侧大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）供血区急性缺血性卒中。经胸和经食管超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE；transesophageal echocardiography, TEE）显示二尖瓣上活动性赘生物，血培养分离出链球菌属（Streptococcus species），从而确立感染性心内膜炎的明确诊断。脑、胸、腹和盆腔对比增强计算机断层扫描（computed tomography, CT）联合脊髓MRI显示广泛系统性栓塞，累及五个不同血管区域：脑脓毒性栓塞灶、脾和肾梗死、回结肠动脉真菌性动脉瘤（mycotic aneurysm）以及感染性脊柱椎间盘炎（infectious spondylodiscitis）。本病例强调，年轻患者发生发热性缺血性卒中应立即筛查感染性心内膜炎，并突显系统性全身影像学检查在发现临床沉默性栓塞并发症和指导患者管理中的价值。
研究背景与问题：感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）是危及生命的心血管感染，栓塞并发症发生于20%–50%的病例，是其发病和死亡的主要原因；中枢神经系统是最常见且破坏性最大的栓塞部位，脓毒性栓子还可导致真菌性动脉瘤（mycotic aneurysm，感染性栓子引起的动脉壁局部扩张），后者罕见但可破裂。就诊时多区域同时栓塞极罕见且诊断困难，临床体征常缺如。年轻患者出现发热性缺血性卒中（ischemic stroke，脑血流中断所致局灶性神经功能缺损）应高度考虑IE，早期诊断影响治疗和预后。Mourad Hmidouch等报告1例49岁女性，以发热性卒中首发并伴五区域系统性栓塞，旨在提示早期识别和全身影像评估的重要性。
研究开展、结论与意义：研究人员通过病例报告形式，对1例49岁女性进行临床、实验室、影像、微生物和手术评估。患者表现为急性左侧偏瘫、构音障碍和一个月高热，既往有未规范监测的二尖瓣病变和严重牙周病，近期口服非甾体抗炎药及接受腰部皮质类固醇注射。脑MRI诊断右MCA供血区急性缺血性卒中；TTE/TEE发现二尖瓣活动性赘生物，血培养分离链球菌属（Streptococcus species），按2023 Modified Duke Criteria确立二尖瓣IE。全身对比增强CT及脊髓MRI发现脑、脾、肾、回结肠动脉和脊柱五区域栓塞。研究结论强调，年轻发热性卒中需紧急筛查IE，系统全身影像可发现临床沉默性栓塞并发症并指导管理；其意义在于展示多区域栓塞负荷及出血转化对手术时机的影响。
关键技术方法：本病例为单例病例报告，样本为1例因急性左侧偏瘫和发热就诊于急诊的49岁女性。研究人员采用临床病史与体格检查；脑MRI包括弥散加权成像和3D时间飞跃法MR血管成像，用于诊断急性缺血性卒中及血管闭塞；TTE和TEE评估二尖瓣赘生物及反流；抗生素前间隔30分钟从不同静脉穿刺点采集两套血培养；依据2023 Modified Duke Criteria诊断；行脑、胸、腹、盆腔对比增强CT及脊髓MRI筛查全身栓塞；随访脑MRI评估出血转化；并行二尖瓣置换术。
研究结果：
（1）病例表现：通过病史和体格检查发现高热、左侧偏瘫、左侧中枢性面瘫和偏侧忽视、心尖部全收缩期杂音、Janeway损害和Osler结节；脑MRI证实右MCA供血区急性缺血性卒中，提示IE可能。
（2）诊断：通过两套血培养分离Streptococcus species及TTE/TEE显示二尖瓣赘生物，结合2023 Modified Duke Criteria的两大主要标准和易患心脏条件，确诊二尖瓣IE。
（3）寻找感染入口：通过耳鼻喉检查、Blondeau放射片、尿培养和胸片未发现其他感染灶；口腔检查见牙周状况差和多发龋齿，支持怀疑口牙源性入口；因卧床、偏瘫和斜颈未行眼科及眼底检查。
（4）免疫介导并发症筛查：通过补体C3/C4、类风湿因子、抗CCP抗体及梅毒、HIV、乙肝和丙肝血清学检查，显示C3/C4非消耗、自身抗体阴性、病毒血清学阴性。
（5）心外及系统性并发症检查：通过对比增强CT和脊髓MRI发现五个区域栓塞：脑CT见右颞区和左顶区结节状强化灶，符合脓毒性栓塞灶；腹部CT见脾多发楔形低密度无强化区，诊断脾梗死；见左肾皮质三角形灌注缺损，诊断肾梗死；见回结肠动脉囊状扩张伴部分血栓，提示真菌性动脉瘤；脊髓MRI见L4–L5椎体终板及椎间盘信号异常并椎旁软组织强化，诊断感染性脊柱椎间盘炎。
（6）临床病程与管理：通过静脉抗生素治疗；第7天意识恶化，脑MRI证实缺血灶出血转化（hemorrhagic transformation, HT），停预防性抗凝；4周随访MRI示出血成分明显消退；转心血管外科行二尖瓣置换，术中发现二尖瓣严重破坏，植入Corcym Bicarbon Fitline机械瓣（No. 27 mm），术后顺利并开始功能恢复。
讨论部分总结：IE全球发病率约13.8/100,000人年，年死亡超过66,000例；系统性栓塞约40%。多区域同时栓塞少见。神经并发症发生于20%–60%，可达20%以首发表现；年轻无心血管病史者IE是缺血性卒中的不常见但关键原因，诊断禁忌溶栓和治疗性抗凝，因出血转化风险高。发热伴栓塞模式卒中应早期筛查感染性心脏来源。TTE检测赘生物敏感性约61%–67%，TEE为参考标准且优于TTE和心脏CT，支持TTE后TEE阶梯策略。神经受累见于60%–80%，沉默脑病灶可达30%；系统CT发现脾栓塞加权平均22%且常无症状；2023 ESC推荐脑MRI、增强全身CT及PET/CT等多模态全身影像。心外栓塞最常累及腹腔器官和中枢神经系统，较少累及脊柱和外周血管；脾肾楔形无强化灶为典型；无菌（cruoric）血栓栓塞最常见，脓毒性栓塞较少；真菌性动脉瘤源自脓毒性栓子至血管滋养管，破裂风险高，CT血管成像用于检测和随访；感染性脊柱椎间盘炎见于2%–20%的IE，反之约1/3化脓性脊柱椎间盘炎伴IE，MRI为参考。HT发生率为2%–7%，影响抗凝和手术时机；口腔链球菌约占IE 20%，牙周炎为入口。多区域栓塞影响手术决策：缺血卒中后若存在心衰、未控感染或高栓塞风险，且非昏迷、排除颅内出血，可尽早手术；颅内出血后一般推迟超过1个月，除非临床不稳定。本患者因HT保守，1个月后手术。
研究结论（译）：本病例强调，年轻发热性缺血性卒中患者应系统考虑IE，早期识别直接影响预后；栓塞并发症可远超初始发现区域且常临床沉默；系统全身影像检查对准确评估栓塞负荷、发现真菌性动脉瘤或脊柱椎间盘炎等隐匿并发症并指导及时适当管理（包括早期手术决策）至关重要。
