远端输尿管结石药物排石治疗期间发生自发性输尿管破裂：一例报告

《Radiology Case Reports》：Spontaneous ureteric rupture during medical expulsive therapy for distal ureteric calculus: A case report

　　

自发性输尿管破裂（spontaneous ureteric rupture）是输尿管结石的一种罕见并发症，需要高度警惕以便及时诊断和处理。研究人员报告一例38岁男性，在针对远端输尿管结石进行药物排石治疗（medical expulsive therapy, MET）期间发生右侧输尿管自发性破裂。延迟排泄期增强计算机断层扫描（contrast-enhanced computed tomography, CECT）显示对比剂外渗，并伴有输尿管周围尿瘤（periureteric urinoma）。研究人员通过经皮肾造瘘（percutaneous nephrostomy）成功处理该患者，并在顺行肾造瘘造影（antegrade nephrostogram）确认自发愈合后，行延迟输尿管支架置入术。支架随后被移除。约1年随访时，患者仍无症状，无并发症。早期识别和及时尿流改道可获得良好结局，同时避免重大重建手术。

研究背景与目的

自发性输尿管破裂（spontaneous ureteric rupture）是一种少见的泌尿外科急症，特征为非创伤性尿液从输尿管外渗。Spinelli等对1629例急诊肾绞痛患者（经超声和增强CT检查）的前瞻性研究发现，自发性上尿路破裂占1.9%；其中61%的梗阻结石位于膀胱输尿管交界处，平均直径5.7 mm，多数漏出部位为肾盏穹隆而非输尿管壁。输尿管结石是最常见病因，其他病因包括恶性肿瘤、腹膜后纤维化、妊娠及医源性因素。其机制被认为是梗阻近端腔内压突然升高（约20–75 mmHg）所致；肾盏穹隆为最常见的破裂部位，远端输尿管壁破裂罕见。延迟诊断可导致尿瘤形成、感染、脓毒症及肾功能恶化。临床表现常不特异，延迟排泄期增强CT（contrast-enhanced computed tomography, CECT）是显示对比剂外渗、明确漏口部位和范围的首选检查。治疗目标是解除梗阻、转流尿液及保护肾功能；血流动力学稳定者多可用输尿管支架或经皮肾造瘘（percutaneous nephrostomy, PCN）保守处理，手术仅用于特定病例。药物排石治疗（medical expulsive therapy, MET）常用于合适的远端输尿管结石患者，但MET期间发生输尿管破裂极为罕见，两者关系尚缺乏充分认识。为此，研究人员报告本病例。

病例报告内容与意义

研究人员报告一例38岁男性，在MET期间发生自发性输尿管破裂。患者初诊时因远端输尿管结石接受阿夫唑嗪（alfuzosin）治疗，6天后右侧腰痛加重；延迟排泄期CECT证实右侧输尿管L5-S1水平破裂，伴约53 mL输尿管周围尿瘤（periureteric urinoma）。经皮肾造瘘减压、22天后顺行肾造瘘造影（antegrade nephrostogram）确认漏口愈合、延迟置入双J输尿管支架并最终拔除；随访约1年无症状。该病例提示早期识别和及时尿流改道可获得良好结局，避免重建手术。

主要技术方法

本研究为个案报告，无队列来源。关键方法包括：临床评估与实验室检查；非增强CT检出远端输尿管结石；延迟排泄期增强CT（CECT）显示对比剂外渗和尿瘤，证实破裂；经皮肾造瘘（PCN）行尿流改道；顺行肾造瘘造影确认漏口愈合；延迟置入双J输尿管支架并拔除肾造瘘管；影像随访观察结石消失及临床随访。治疗采用α受体阻滞剂阿夫唑嗪行药物排石治疗。

结果

病例呈现

患者为38岁男性，因右侧腰痛2天初诊，无输尿管器械操作史、腹部手术史、创伤史或恶性肿瘤史。非增强CT显示右侧远端输尿管近膀胱输尿管交界处一枚7×5×6 mm结石，伴轻度上游肾盂输尿管积水。尿常规及肾功能正常。鉴于结石位于远端、体积较小、梗阻轻微及肾功能良好，予阿夫唑嗪行MET并建议密切随访。6天后患者因右侧腰痛加重复诊，无发热，血流动力学稳定；白细胞10.4×10⁹/L，血清肌酐1.32 mg/dL。延迟排泄期CECT显示右侧输尿管L5-S1水平对比剂外渗，伴约53 mL输尿管周围尿瘤，证实输尿管破裂。考虑到患者状态稳定且存在活动性外渗，研究人员放置右侧经皮肾造瘘进行临时尿流改道，避免跨越输尿管破口进行逆行操作。22天后顺行肾造瘘造影显示尿漏完全愈合，无残余外渗；1周后置入右侧双J输尿管支架，并同期拔除肾造瘘管。后续CT未再显示该远端结石；3周后拔除支架。约1年随访时患者无症状，无复发性腰痛或其他泌尿系症状。

讨论

本例破裂位于L5-S1水平，与Akpinar等报告的4例（均在肾盂输尿管连接部附近）不同。持续或加重的症状不应仅归因于继续排石，需复查影像以排除自发性破裂。延迟排泄期CT（注射对比剂后5–20分钟）是证明尿路上皮破损的关键；本病例增强CT证实为输尿管壁真性破裂，而非穹隆破裂。Spinelli等的研究中，83.9%的自发性上尿路破裂以双J支架治疗；Chen等报告56%存在结石病因，72%行输尿管镜下支架，28%仅用抗生素成功。本病例在MET第6天发现漏尿，先行经皮肾造瘘减压，22天造影证实愈合，再行延迟输尿管支架置入，最终避免开放或重建手术。虽然阿夫唑嗪可降低输尿管平滑肌张力以促进排石，但现有证据不足以证明其与输尿管破裂的直接因果关系；更合理的机制是7×5×6 mm远端结石持续梗阻导致上游压力升高，以及可能存在的结石嵌顿或移动。

结论

对于输尿管结石患者在药物排石治疗期间突发疼痛加重，应考虑自发性输尿管破裂。延迟排泄期增强CT对确认破裂部位和尿外渗很重要。本例无脓毒症的稳定患者，通过初期经皮肾造瘘、顺行肾造瘘造影确认漏口愈合，再行延迟输尿管支架置入，无需重建手术即可愈合。