《Addictive Behaviors Reports》：Longitudinal associations between adverse childhood experiences and moderate-risk to problem gambling in young adulthood: A prospective UK cohort study
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背景：赌博在国际上广泛流行，日益被视为公共卫生问题。一项近期对68个国家代表性调查的荟萃分析估计，46.2%的成年人在过去12个月内曾参与赌博，8.7%被归类为存在任何风险赌博行为，1.41%存在问题性赌博。青年期可能是赌博问题发展的关键时期，而儿童期不良经历
背景：赌博在国际上广泛流行，日益被视为公共卫生问题。一项近期对68个国家代表性调查的荟萃分析估计，46.2%的成年人在过去12个月内曾参与赌博，8.7%被归类为存在任何风险赌博行为，1.41%存在问题性赌博。青年期可能是赌博问题发展的关键时期，而儿童期不良经历（Adverse Childhood Experiences, ACEs）作为早期生活因素可能与后期赌博问题存在关联。目的：利用埃文亲子纵向研究（Avon Longitudinal Study of Parents and Children, ALSPAC）出生队列数据，研究人员旨在探究10种不同的ACEs（以ACEs总数和每种ACEs分别计）在儿童期测量值与青年期17岁、20岁和24岁时中度风险或问题赌博之间的纵向关联。方法：研究对象为3794名ALSPAC参与者。ACEs指标基于约500项前瞻性问卷和临床项目构建。赌博风险采用问题赌博严重程度指数（Problem Gambling Severity Index, PGSI）评估，主要结局定义为中度风险及以上赌博（PGSI得分≥3）。研究人员采用二元逻辑回归模型，调整了潜在混杂因素，并计算了人群归因分数（Population Attributable Fractions, PAFs）。结果：大多数ACEs的点估计值指向增加中度风险及以上赌博的几率，但置信区间较宽。性虐待表现出最一致的正向关联（调整后比值比[aOR]范围：17岁2.14，20岁1.77，24岁2.75）。累积ACEs数量与赌博风险之间几乎没有剂量-反应关系的证据。PAFs表明，特定ACEs可能解释了高达11%的中度风险赌博病例。结论：本研究提供了提示性但不精确的前瞻性证据，表明某些ACEs与青年期中度风险赌博之间存在正向关联，这与将儿童期逆境视为赌博易感性早期决定因素的发育模型一致。鉴于估计值的不确定性，这些发现应被视为探索性和假设生成性的，而非结论性的。
一、研究背景与研究问题
赌博在全球范围内广泛流行，已成为日益受到关注的公共卫生议题。一项涵盖68个国家的荟萃分析显示，约46.2%的成年人曾在过去一年内参与赌博，其中8.7%存在风险赌博行为，1.41%达到问题赌博标准。在英国，2023年赌博调查数据显示，3.7%的成年人问题赌博严重程度指数（Problem Gambling Severity Index, PGSI）得分为3-7分（中度风险），2.5%得分达8分及以上（问题赌博）。赌博问题可导致财务、人际关系、身心健康及社会层面的多重危害，其影响甚至超出个体本身，波及家庭与社交网络。
青年期被认为是赌博问题发展的关键阶段。在英国，PGSI得分≥3在18-34岁人群中较年长群体更为常见。这一时期伴随着自我调节与决策能力的持续发展、经济独立性的增强、赌博可及性的提高以及线上赌博环境的广泛暴露。因此，识别该发展阶段中先于赌博问题出现的风险因素至关重要。
儿童期不良经历（Adverse Childhood Experiences, ACEs）——指18岁前经历的潜在有害或压力性事件，包括虐待、忽视、欺凌、父母间暴力以及家庭功能障碍（如照顾者精神健康问题、物质滥用、犯罪行为或父母离异）——被认为是可能的早期风险因素。ACEs在全球多数人群中普遍存在，一项涉及22个国家超过50万成人的荟萃分析估计，约60%的人经历过至少一种ACE，16.1%经历过四种及以上。在英国寻求赌博治疗的人群样本中，81%报告至少一种ACE，41%报告四种及以上。ACEs还与吸烟、物质滥用等多种不良健康、社会和行为结局相关联。
多种发育机制可能将ACEs与后期赌博问题联系起来，包括压力相关的情绪调节障碍与冲动性控制受损。当代赌博障碍理论认为，部分个体将赌博作为逃避负面情绪、管理心理痛苦或调节情绪的手段。路径模型（Pathways Model）提出了通向赌博伤害的情绪脆弱路径，在该路径中，不良经历及其相关的心理困难可能增加个体易感性。因此，赌博可能作为一种应对逆境后痛苦或寻求奖赏与刺激的不良适应策略而出现。
然而，尽管存在这些合理的理论路径，关于ACEs与赌博之间关系的稳健纵向证据仍然有限。现有综述指出儿童虐待与后期问题赌博之间存在关联，但多数研究依赖横断面或回顾性设计，存在回忆偏倚和时间顺序模糊的问题。此外，现有研究往往聚焦于虐待而非ACEs的全部可能范围，因此尚不清楚任何关联反映的是累积逆境的负担还是特定经历的更强效应。英国政策讨论同样指出了证据缺口：2023年《赌博法白皮书》得出结论，认为儿童虐待与赌博伤害之间存在强关联的证据不足。因此，一项前瞻性英国队列研究为解决这一国际性证据缺口提供了契机。
二、研究方法与技术
本研究利用埃文亲子纵向研究（Avon Longitudinal Study of Parents and Children, ALSPAC）出生队列数据，这是一项基于英国的出生队列研究。研究纳入3794名至少有1项ACE数据和至少1次17岁、20岁或24岁PGSI评估的参与者。ACEs暴露指标基于先前由Houtepen等人（2018）为ALSPAC开发的测量体系，从约500项前瞻性问卷和临床项目中构建出10种二元ACEs变量（是/否）：身体虐待、性虐待、情感虐待、情感忽视、欺凌、父母间暴力、家庭物质滥用、父母精神健康问题或自杀、父母被判罪、父母分离。同时通过累加不同ACEs数量生成总分，并分类为0、1、2-3、4+组。赌博结局采用PGSI量表测量，主要结局为中度风险及以上赌博（PGSI得分≥3）。研究人员调整了潜在的混杂因素，包括生物学性别、胎次、父母最高教育资格、父母最高社会阶层及母亲住房所有权。缺失数据处理采用链式方程多重插补（Multiple Imputation with Chained Equations），假设数据为随机缺失（Missing At Random, MAR）。统计分析使用STATA v.17进行二元逻辑回归，分别分析各年龄点的关联，并计算人群归因分数（Population Attributable Fractions, PAFs）。
三、研究结果
3.1 参与者特征
3794名参与者中，女性2079人（54.8%），男性1715人（45.2%），绝大多数为白人。约82%参与者母亲的住房为自有或按揭购买，约半数父母拥有A级及以上教育资格。与原始ALSPAC队列相比，本分析样本中白人比例更高（95% vs. 93%）、女性比例更高（55% vs. 49%）、社会经济地位更优越（如住房自有率82% vs. 69%）。ACEs患病率高，超过四分之三的参与者经历过至少一种ACE，最常见的是父母精神健康问题或自杀（43%），最少见的是性虐待（5%）。PGSI类别在各年龄段有所变化：无风险赌博者占71-77%，低风险占16-22%，中度风险占5-6%，问题赌博占1-2%。
3.2 ACEs与中度风险及以上赌博（PGSI≥3）的关联
总体而言，大多数ACEs与中度风险及以上赌博之间的关联证据较弱。主要例外是性虐待，观察到一致的正向关联，但置信区间较宽。多数ACEs的点估计值指向增加中度风险及以上赌博的几率，暴露者发生中度风险及以上赌博的几率可达未暴露者的2.03倍，但大部分效应较小（30个估计值中26个为正向比值比[Odds Ratio, OR]，24个估计值的中位数为1.31，四分位距[Interquartile Range, IQR] 1.21-1.51）。调整社会经济因素后，性虐待、身体虐待、父母间暴力或情感忽视在所有年龄点均显示出与中度风险及以上赌博较高几率的指示性关联（30个调整后比值比[adjusted Odds Ratio, aOR]中25个为正向，中位数1.37，IQR 1.19-1.45，置信区间宽）。性虐待产生最大的点估计值（17岁aOR: 2.14 [0.62-7.41]；20岁aOR: 1.77 [0.78-2.07]；24岁aOR: 2.75 [1.27-5.97]）。对于父母被判罪、欺凌和父母精神健康问题，点估计值显示在17岁和20岁时与中度风险及以上赌博的几率较高（aOR范围1.10-2.07），但在24岁时则不然（0.88-1.06）。对于ACEs数量，经历2-3种或4种以上ACEs与无ACEs组相比存在正向关联，但2-3种与4种以上组的点估计值相似（aOR范围1.31-1.66），几乎没有剂量-反应关系的证据。
3.3 低风险及以上赌博（PGSI≥1）的结果
当结局阈值降低至至少低风险赌博时，结果大致相似。性虐待和情感忽视在所有年龄点仍与赌博风险呈正向关联，而父母被判罪、欺凌和父母精神健康问题在17岁和20岁但与24岁时与低风险及以上赌博相关。ACEs数量增加与赌博风险之间存在一些微弱的剂量-反应关系证据。人群归因分数（PAFs）普遍较小，最高为24岁时情感忽视的8%。
3.4 ACEs对中度风险及以上赌博的人群归因分数
调整后的PAFs代表可归因于ACE暴露的赌博病例比例，所有ACEs的PAFs均较低，置信区间宽。最高的PAFs出现在欺凌和情感忽视方面：欺凌在17岁、20岁和24岁时分别解释了11%、6%和3%的中度风险及以上赌博病例（置信区间范围-12%至20%），情感忽视解释了4%至9%（-16%至15%）。这反映了PAFs不仅取决于aOR的大小，还取决于所考察ACEs的患病率（欺凌和情感忽视在研究样本中的发生率分别为24%和18%）。
四、讨论与结论
讨论部分总结： 本研究利用前瞻性数据，观察到几种ACEs（尤其是性虐待、身体虐待和父母间暴力）与青年期中度风险/问题赌博之间存在提示性正向但不精确的关联。ACEs数量增加与赌博可能性增加之间几乎没有剂量-反应关系的证据。人群归因分数表明，特定ACEs可能解释高达12%的中度风险/问题赌博病例，但这些估计值由于置信区间宽而高度不确定。研究的主要优势在于前瞻性ACEs测量降低了回忆偏倚的可能性，以及重复测量的赌博结局。局限性包括：ACEs指标的构建方式可能导致不同ACEs之间的识别差异；赌博结果的报告可能存在社会期望偏倚；ALSPAC参与者相对富裕且主要为白人，限制了结果的普适性。与以往研究比较，本研究的点估计值与先前将性虐待与赌博伤害联系起来的横断面研究方向大体一致，但其他ACEs显示出不一致的关联。研究结果表明，特定形式的逆境（如性虐待）可能比单纯的累积ACE暴露与赌博易感性更相关，这与区分不同逆境维度的发育模型一致。
研究结论部分翻译： 本研究的结果可能对公共卫生和赌博政策都具有重要意义。英国政府2023年《赌博法审查白皮书》得出结论，认为将ACEs确立为赌博问题的预测因子的证据不足。本研究提供了提示性但不精确的前瞻性证据，表明某些ACEs与中度风险赌博问题之间存在正向关联，这与将儿童期逆境视为后期赌博易感性早期决定因素的发育模型一致，并强化了在赌博预防和治疗工作中考虑儿童期逆境的必要性。鉴于ACEs的高患病率及其对行为和心理健康结局的充分记录的影响，减少儿童期逆境暴露的早期干预策略可以减轻包括赌博相关伤害在内的多种后果。由于这些估计值的不确定性，需要进一步研究来阐明这些关联是否存在，以及如果存在，它们可能通过何种机制产生。总体而言，尽管许多点估计值指向风险增加的方向，但宽的且常跨越零值的置信区间意味着这些发现应被视为探索性和假设生成性的，而非结论性的。
