《PLOS Global Public Health》：Water, sanitation, and hygiene in soil-transmitted helminth control: A scoping review of evidence gaps across transmission pathways
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土源性蠕虫（soil-transmitted helminths, STH）是寄生性肠道蠕虫，人类通过接触或摄入被感染者排出虫卵污染的土壤而感染。STH包括圆虫（Ascaris lumbricoides、Strongyloides stercoralis）、鞭
土源性蠕虫（soil-transmitted helminths, STH）是寄生性肠道蠕虫，人类通过接触或摄入被感染者排出虫卵污染的土壤而感染。STH包括圆虫（Ascaris lumbricoides、Strongyloides stercoralis）、鞭虫（Trichuris trichiura）和钩虫（Ancylostoma duodenale、Necator americanus、Ancylostoma ceylanicum）。其传播受水、环境卫生和个人卫生（water, sanitation and hygiene, WASH）服务与实践影响。与既往综述不同，本范围综述（scoping review）未评估效应量或关联强度。相反，其目的为：绘制与STH感染相关的WASH危险因素图谱；评估这些因素是否与合理的传播途径和概念框架（conceptual framework）一致；并描述影响研究结果可比性的证据基础的方法学特征，包括诊断方法。研究人员分析了197项研究，其中174项为观察性研究（observational studies），23项为干预性研究（intervention studies）。研究人员发现，考察WASH及其他环境暴露与STH感染患病率和感染强度之间关系的证据体量较大且不断增长。尽管如此，食物链途径、环境监测、研究不足的虫种，以及服务与基础设施采纳和使用、质量及社区覆盖率随时间变化的测量等重要方面仍研究不足，妨碍得出可用于改进服务提供的实践结论。现有和新的研究可在若干方面得到加强。诸如患病率调查等常规调查应采用标准WASH定义以减少异质性，并在研究设计中应用传播概念框架。干预研究应基于变化理论（theories of change），该理论绘制阻断传播途径的行动，实施综合干预包，并检查影响行为或干预依从性的因素。还应纳入干预采纳的评估。新研究应解决已识别的证据缺口，并在研究计划和提案中纳入具有现实影响可能性的时间线，鉴于某些STH虫种在环境中的持续存在以及形成持久且持续的行为改变可能较慢。
论文主体解读
研究背景与问题。土源性蠕虫（soil-transmitted helminths, STH）是经接触或摄入被感染者虫卵污染土壤而感染人的寄生性肠道蠕虫，包括A. lumbricoides、S. stercoralis、T. trichiura及钩虫等。其传播受水、环境卫生和个人卫生（water, sanitation and hygiene, WASH；供水、环境卫生设施与卫生行为/服务）的可得性、可及性、可负担性、可接受性和质量影响。世界卫生组织（WHO）估计全球约15亿人感染STH。既往系统综述和荟萃分析提示WASH与STH感染相关，但证据质量多偏低且定义异质：Strunz et al (2014) 汇总94项研究，报告个体层面WASH实践或可及性与感染比值下降至少33%，但总体证据质量低、缺乏标准化WASH定义；Freeman et al (2017) 汇总65项研究，发现任何环境卫生（存在或使用）相对无环境卫生与STH感染呈保护关联，但异质性高，干预组与对照组患病率或感染无显著差异，且改良环境卫生相对未改良环境卫生无关联证据，GRADE质量评为“极低”或“低”；Vaz Nery et al (2019) 指出WASH与STH感染的试验证据匮乏、结果不一，并受干预不适宜或过复杂、采纳或持续使用有限及同期驱虫影响；Garn et al (2022) 基于32项研究（16项随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs）和16项非RCT）认为WASH干预对STH感染有小保护效应，并强调需严谨靶向的实施研究和过程评估。随着2021—2030年被忽视热带病（neglected tropical diseases, NTDs）路线图推动消除STH作为公共卫生问题（elimination as a public health problem, EPHP；WHO定义为A. lumbricoides、T. trichiura、N. americanus和A. duodenale所致中度及重度感染比例＜2%），WHO NTD控制部门于2021年设立STH与血吸虫病控制与消除技术咨询组（Technical Advisory Group, TAG），其WASH亚组认为WASH与STH传播的关联已较明确，遂开展范围综述（scoping review；以映射和描述证据基础为主，不评估效应量），目的为映射WASH相关危险因素、评估其与合理传播途径及概念框架的一致性、描述影响可比性的方法学特征。
研究人员开展范围综述并分析197项研究（174项观察性研究、23项干预性研究），发现证据体量较大且增长，但危险因素范围狭窄且应用不一致；食物链途径、环境监测、研究不足虫种、服务与基础设施采纳和使用质量及社区覆盖率随时间变化等仍研究不足，妨碍形成服务改进的实践结论。意义在于识别证据缺口并提出标准化定义、概念框架、变化理论、综合干预包、依从性和采纳评估及现实时间线等改进方向，以支持STH控制与消除。
关键技术方法（不超过250字）。研究方案注册于Open Science Framework（2022年10月10日）。检索Medline、Embase、Cochrane、Global Health、Scopus五个数据库，2022年8—9月检索并于2025年5月更新；2022年3月通过NTD NGO Network、SuSanA Forum、WHO PHE newsletter及社交媒体等征集论文；并检索Strunz et al综述纳入研究，其中Chongsuvivatwong, 1996在Strunz et al综述中按两项研究处理并保留。纳入2013年10月29日以来英文同行评议研究，设计包括干预研究和除生态学研究外的观察性研究，要求同时具有WASH暴露和物种特异性STH感染结局，排除仅合并“任何STH”或仅综合WASH包结果者。采用Endnote去重、Rayyan和Excel双人筛选，预设表格双人提取，按概念框架汇总，不作荟萃分析。无特定样本队列来源，证据来源为数据库检索、论文征集及既往综述纳入研究。
研究结果。观察性研究：研究人员分析174项观察性研究（88.3%），其中163项为横断面研究（cross-sectional study；某一时点测量患病率并分析危险因素）。地区为非洲81项、亚洲及太平洋68项、美洲和加勒比25项；社区为基础86项、学校为基础52项，仅1项同时包含学校和社区，其余为卫生机构或特定职业亚组。114项仅报告患病率，2项仅报告感染强度，58项两者均报告，危险因素分析多基于患病率。钩虫和A. lumbricoides研究最多，其次T. trichiura、S. stercoralis。改良环境卫生可及性分析最多（85%），其次改良水源（50%）和洗手实践（40.8%）；但许多洗手信息特指如厕后洗手，对STH相关性较弱；包含钩虫结局的研究仅46.2%考察穿鞋。环境因素总体研究不足，如厕所可及性研究中也仅55/148涉及露天排便，手洗设施仅21/174，水储存仅6/174；动物存在29/174、穿鞋分类及食品安全定义高度异质。多数研究分析个体或家庭暴露与个体结局，少数涉及社区覆盖率：Barreto et al.发现巴西社区污水系统覆盖增加降低A. lumbricoides和T. trichiura患病率；Oswald et al.在肯尼亚报告村庄环境卫生覆盖超过80%与T. trichiura感染患病率降低相关；Riess et al.发现家庭周围厕所覆盖与钩虫感染相关；Oswald et al.在埃塞俄比亚未发现社区环境卫生使用增加的保护效应；Campbell et al.在东帝汶发现村庄级WASH可及性对钩虫和A. lumbricoides感染强度几乎无影响，但研究社区WASH总体较差。证据的可得性/强度：研究人员发现水供应、厕所和洗手实践研究最多，部分因问卷易纳入而非行为或设施观察；露天排便、手洗设施、水储存及多项环境因素研究不足，且定义异质妨碍跨研究危险因素综合分析，提示多数观察性研究未应用传播概念框架。干预性研究：研究人员分析23项干预研究，15项为集群或社区水平RCT；仅1项包含S. stercoralis结局；19项报告患病率和强度，4项仅患病率；7项实施综合WASH干预包，其余探索一或两项WASH方面；无研究仅聚焦水，7项包含水干预（3项水质处理与储存，4项供水可及）；17项含环境卫生干预，包括厕所建设/升级10项、社区主导总体卫生（community-led total sanitation, CLTS）2项、儿童便盆2项、参与式卫生与环境卫生转型（Participatory Hygiene and Sanitation Transformation, PHAST）1项、补贴和环境卫生营销2项；14项含个人卫生干预，仅2项提供洗手设施（孟加拉国和肯尼亚WASH-B试验），1项示范洗手设施建设，1项提供毛巾和alcogel制作培训，1项提供洗浴设施；1项仅测试发鞋对钩虫患病率影响；10项含更广泛健康教育，2项WASH-B试验含营养干预。10项（43.4%）在干预组降低STH患病率和/或强度，其中6项为综合WASH干预包；3项综合干预包报告无影响或不一致影响，作者归因于样本量小、驱虫和WASH改善可能掩盖组间差异、随访短、初始患病率低、感染风险改变不足及无法覆盖校外暴露。诊断方法方面，48项在同一粪便样本使用多种诊断技术，部分未说明测试与虫种配对；Kato Katz法（Kato Katz method；粪便虫卵计数显微镜法）用于A. lumbricoides、T. trichiura和钩虫的比例分别为43.9%、78.8%和71.2%，多数分析单份粪便两片；其他常用甲醛-乙醚沉淀/浓缩法（Formalin-Ether Sedimentation/Concentration methods）和直接涂片（direct smear）；包含S. stercoralis的研究中19%仍使用Kato Katz，分子方法用于11%研究。
讨论部分总结。本范围综述映射了WASH相关危险因素，评估其与传播途径和概念框架的一致性，并描述方法学特征。证据体量较大且增长，但危险因素狭窄且应用不一致；少数研究明确基于传播概念框架，导致生物学相关暴露遗漏（如食物链污染、虫卵环境持续存在）及与特定虫种相关性有限的暴露被纳入。证据基础在暴露定义、依赖自报WASH可及性和实践、诊断方法方面异质，难以推广危险因素发现。关键方法学缺口是概念框架使用有限；观察性研究多未用传播框架指导数据收集分析，遗漏人粪或废水用于施肥、灌溉或水产养殖饲料等，且纳入有限相关因素，如A. lumbricoides和T. trichiura研究纳入穿鞋、S. stercoralis研究考察洗手；钩虫研究考察安全水源（47项）几乎与穿鞋（50项）一样频繁。成功的干预研究多应用综合WASH包。多数横断面研究依赖自报而非观察，未评估厕所是否运行或露天排便，偏重简单指标而非服务层级。WASH可视为影响社会层面健康的“公共物品”，社区中一户风险受周边住户或社区条件影响；但研究多聚焦家庭/社区、学校或职业单一场景，学校研究常仅捕获学校暴露或用问卷捕获家庭暴露，研究结果不一。WASH覆盖阈值不明确且因环境文化而异；改良环境卫生可及增加不必然涵盖采纳或使用行为及其他传播途径，研究不足。虽未正式评估偏倚风险，但方法学局限提示研究质量差异，包括自报暴露、诊断报告不完整、随访短。诊断试验变异影响比较；低灵敏度可低估患病率并错分结局；低强度地区显微镜法灵敏度常较低，Kato-Katz检测钩虫灵敏度降低；单份粪便样本限制显微镜法灵敏度，尤其S. stercoralis；感染强度常未报告，分析多仅针对患病率。环境监测研究少；A. lumbricoides虫卵可在土壤中持续长达15年并保持感染性数年，污泥/生物固体中至少15个月、依储存温度可达23—33个月，基于T. suis研究的T. trichiura虫卵可在土壤中存活长达11年，而钩虫和S. stercoralis感染阶段在适宜条件下仅持续数周；WASH干预可能未有效针对持续存在的环境虫卵库，无环境监测难以评估；虫卵长期持续意味着改良环境卫生所致可测量传播下降可能需多年，而所综述试验实施和随访多约1—2年。局限性包括语言限制和数据库选择可能漏检，排除灰色文献和预印本，范围综述未正式评估质量或偏倚风险，未分析更广泛社会经济和行为因素。未来研究优先事项旨在提高可比性和产生政策相关证据，综合标准化设计可能成本更高但可产生更强可解释证据。
研究结论（结论部分翻译）。本范围综述记录了WASH因素与STH传播途径相关的研究方式，以及这些因素如何被概念化和测量。研究人员识别出大量且不断增长的证据，考察WASH因素、环境暴露与STH感染之间的关系。对于WASH是STH预防不可或缺这一广泛共识，存在强有力的生物学和实践理由。然而，研究人员在常规开展的研究中，尤其在观察性研究中，识别出若干方法和概念上的不足，并且对WASH与STH关系的重要方面研究明显不足。这些缺口和方法学问题限制了跨研究形成共识以及为项目设计和公共卫生实践得出结论的能力。未来研究不应试图重新检验WASH（无论是作为综合干预包还是特定单项干预）对STH预防是否重要，而应解决本综述识别出的证据缺口，并纳入所建议的方法学改进，以确保研究能够产生关于WASH条件、可及性和使用如何影响STH传播与控制的有意义、可比较和可推广的证据。
