当所有检测均告失败：多灶性1级回肠神经内分泌肿瘤导致依赖输血的不明原因显性消化道出血

《A&A Practice》：When Every Test Fails: Multifocal Grade 1 Ileal Neuroendocrine Tumors Causing Transfusion-Dependent Obscure Overt Gastrointestinal Bleeding

　　

小肠神经内分泌肿瘤（NETs）极少以不明原因显性消化道出血（OGIB）为表现，因此常造成显著的诊断困难。我们报告一例56岁男性患者，其OGIB在6周住院期间约需输注50单位红细胞悬液。多模式评估，包括CT血管成像、标记红细胞扫描、视频胶囊内镜、CT小肠成像、激发肠系膜动脉造影、气囊内镜以及奥曲肽扫描，均未能找到出血来源。剖腹探查发现3个位于回肠中段的结节，病理学检查证实为分化良好、1级神经内分泌肿瘤。切除术后出血停止。本例突显了在难治性OGIB中外科手术探查的诊断与治疗作用。

引言

不明原因显性消化道出血（OGIB）约占消化道出血病例的5%，其出血部位通常源自小肠。1恶性肿瘤是消化道出血少见但具有重要临床意义的病因。在原发性小肠恶性肿瘤中，神经内分泌肿瘤（NETs）最为常见，尽管其发病率仅为每10万人1.05例。2

消化道出血是小肠NETs罕见的一种表现，且可能难以诊断。虽然内镜和放射影像学的进展改善了小肠出血的评估，但在部分患者中，确立潜在病因仍然困难。我们报告一例以需输血依赖的OGIB为表现、由多发性1级回肠NETs所致的患者，其诊断仅在外科切除后确立。

病例报告

一名56岁男性，既往有终末期肾病、需血液透析及高血压病史，因消化道出血急诊就诊。患者黑便2天，并出现1次肛管直肠鲜红色出血。其初始血红蛋白为8.1 g/dL，基线血红蛋白为9–10 g/dL，并在24小时内下降至6.2 g/dL。

初次CT血管成像未显示活动性出血。标记红细胞核素扫描显示活动性出血，定位在小肠（图1）。重复CT血管成像仍未识别出血来源。食管胃十二指肠镜（EGD）及推进式小肠镜检查未见异常，而结肠镜检查显示整个结肠至回盲部均有暗红色血液及血凝块，未发现可识别的出血来源，提示为不明原因显性小肠出血（图2）。视频胶囊内镜发现一处不规则、类似肿块的小肠皱襞，伴间歇性新鲜血液渗出（图3）。但无法可靠确定该异常在小肠内的具体位置。CT小肠成像未显示任何明确的肠壁增厚或肿块病变。经激发措施（包括静脉肝素、组织型纤溶酶原激活物及动脉内硝酸甘油）的肠系膜上动脉造影未能显示活动性外渗。逆行单气囊小肠镜显示远端小肠遍布血红蛋白样碎片，但未识别出明确的出血来源（图4）。奥曲肽扫描为阴性。

打开多媒体模态。图1。打开多媒体模态：标记红细胞核素扫描显示小肠内活动性消化道出血。

打开多媒体模态。图2。打开多媒体模态：结肠镜检查显示（左）盲肠内暗红色血液，（右）整个结肠内的暗色液体及粪便。

打开多媒体模态。图3。打开多媒体模态：视频胶囊内镜显示不规则、类似肿块的小肠皱襞，伴间歇性鲜红色血液渗出。

打开多媒体模态。图4。打开多媒体模态：逆行单气囊小肠镜显示远端小肠内的血红蛋白样碎片及暗色液状粪便。

尽管经过广泛评估，出血仍持续存在，当血红蛋白降至7.0 g/dL以下时即输注红细胞悬液。患者在6周住院期间约需输注50单位红细胞悬液，但血流动力学保持稳定，平均动脉压≥65 mm Hg。鉴于其因终末期肾病所致的手术风险以及持续的血流动力学稳定，在剖腹探查并术中食管胃十二指肠镜之前，仍进行了多次额外的内镜和影像学定位尝试。

术中，患者接受了小肠切除。在回肠中段发现3个小结节，彼此间隔约8–10 cm。病理检查显示3个多发性、分化良好、1级原发性回肠NETs，最大者为1.0 cm。肿瘤有丝分裂率少于每2 mm2 2个分裂象，Ki-67增殖指数<3%。其中1个肿瘤侵犯固有肌层（pT2），另外2个肿瘤局限于黏膜下层（pT1）。所有切除边缘均未发现病灶。未识别出淋巴血管浸润或肠系膜肿块。根据美国癌症联合委员会（AJCC）第8版分期系统，最终病理分期为pT2（1个肿瘤）及pT1（2个肿瘤）。外科切除后，患者消化道出血完全停止。

讨论

小肠NETs通常被归类为惰性肿瘤。多数患者以腹痛、肠梗阻或转移性疾病就诊，而显性消化道出血并不常见。3?本例展现了肿瘤生物学行为与临床表现之间的不一致性。在Araujo等人的研究中，? 1级NETs患者在随访期间未发生疾病进展或与疾病相关死亡。类似地，Jann等人?报告1级中肠NETs患者的5年生存率为100%。尽管本例患者肿瘤呈低级别组织学特征，却导致了危及生命的消化道出血，说明肿瘤分级并不必然预示出血的严重程度。

本例另一个重要方面是先进诊断手段无法确立诊断。目前OGIB的诊疗路径强调使用胶囊内镜、横断面小肠成像、气囊辅助内镜、血管造影及功能影像学。??尽管胶囊内镜提示一处局灶性异常，多模式评估仍既未能可靠定位病灶，也未能确立诊断。

小肠NETs的诊断困难源于多种固有的病理和解剖特征。这类肿瘤典型位于黏膜下，可能不足以扭曲其上方黏膜而在内镜下被识别，或在横断面影像上产生明确的肠壁增厚。其体积小且呈间歇性出血模式，也限制了血管造影、CT小肠成像及核医学显像的诊断效能，因为后者均依赖于足够的占位效应或检查期间的活动性出血。??11在多达50%的回肠NETs中可见多发病灶，这增加了复杂性，因为同步病灶可能在胶囊内镜或小肠镜中被漏诊。12奥曲肽显像对小于1 cm病灶的敏感性有限。13 Keck等人1?在一项研究中发现，在155例有转移的NETs病例中，生长抑素受体显像仅能识别155个原发胃肠或胰腺病灶中的88个。综合这些因素可以解释为何即使采用多模式评估，仍未能识别本例患者的回肠NETs。

文献回顾显示，小肠NETs所致的消化道出血并不常见。在大多数已报告病例中，诊断是通过内镜下病灶识别、血管造影、小肠成像，或经影像学发现或转移性疾病所触发的外科探查确立。已有发表的报告中，描述与本例相似、表现为需输血依赖出血、且仅在外科探查后才得以诊断的小肠NETs者极少。

最终，外科手术既提供了确诊，又控制了出血。本例强调，在经仔细筛选的持续需输血依赖OGIB患者中，当反复内镜和影像学检查仍无诊断结果时，应考虑外科探查。

披露信息

作者贡献：J. Mo构思临床数据、开展文献检索并撰写初稿。S. Suresh负责患者诊疗、提供临床指导、参与稿件修订并批准最终版本。J. Mo为本篇文章的保证人。

财务披露：无需报告。

以往报告：海报报告于2026年10月13日在田纳西州纳什维尔举行的美国胃肠病学会（ACG）2026年度科学会议。

已获得患者近亲的知情同意。