内镜治疗并发空肠穿孔的博维埃综合征

《A&A Practice》：Endoscopic Management of Bouveret Syndrome Complicated by Jejunal Perforation

　　

博瓦雷综合征是由于胆结石通过胆肠瘘迁移而导致的胃出口梗阻的罕见原因。我们报道了一例患有多种合并症的 76 岁女性，她发展为博瓦雷综合征，并接受了内镜下钬激光碎石术治疗。尽管阻塞性结石被成功粉碎并移除，但患者随后发生了空肠穿孔。她最终转为安宁疗护。据我们所知，此前尚未有关于博瓦雷综合征内镜激光碎石术后发生空肠穿孔的报告。本病例突出了微创内镜管理的一种罕见但严重的并发症，尤其是在患有大结石的高危患者中。

引言
博瓦雷综合征是胃出口梗阻的一种罕见形式，由胆结石通过胆肠瘘迁移后嵌顿在十二指肠或胃内引起。1,2 在胆石性肠梗阻中，胆结石最常嵌顿在回盲瓣，而在博瓦雷综合征中，胆结石嵌顿位置更为近端。博瓦雷综合征占胆石性肠梗阻病例的不到 3%，通常见于患有多种合并症的老年女性，平均年龄为 70 岁。1,3 临床表现往往不典型，但症状可包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、脱水征象和近期体重减轻。3 危险因素和病因包括长期胆结石病、慢性胆囊炎以及胆肠瘘的形成，其中胆囊十二指肠瘘最常见。

治疗具有挑战性，特别是对于高风险手术候选者。手术传统上是标准护理方式，但由于其微创性，内镜技术正越来越多地被使用。我们报道了一例采用内镜下钬激光碎石术治疗的博瓦雷综合征病例，该病例合并了空肠穿孔。

病例报告
患者是一名 76 岁女性，既往史已知有胆结石和慢性胆囊炎，过去 18 个多月来一直通过胆囊造瘘管进行管理，但在入院前 2 个月拔除了该管。其他合并症包括冠状动脉疾病、射血分数保留的心力衰竭、慢性肾脏病和慢性阻塞性肺疾病。体格检查显示她显得焦虑和泪流满面，伴有多次呕吐发作。她因胸骨后疼痛放射至背部，伴有恶心、呕吐和腹胀前往急诊科就诊；心电图正常，系列肌钙蛋白阴性，胸部 X 线无异常，排除了心脏病因。

除白细胞计数轻度升高（12.0 × 109/L）、轻度低钾血症和肌酐略高为 1.3–1.4 mg/dL（基线 1.2 mg/dL）外，实验室检查结果无异常。鉴于其腹胀，进行了腹部和盆腔计算机断层扫描（CT），结果显示远端胃内有一块 4 厘米的钙化胆结石（图 1），胆道积气，胃扩张，无小肠病变或扩张的证据。这些发现与博瓦雷综合征一致。鉴于其心脏病史和合并症，她被认为是不适合手术的人选，最初通过鼻胃管减压进行管理。经过多学科风险评估讨论，她接受了上消化道内镜检查，结果显示十二指肠球部后壁有一个进入胆囊的瘘管，证实为胆囊十二指肠瘘（图 1），而非 CT 上结石表观位置提示的胆囊胃瘘，并且一颗 4 厘米大的圆形胆结石嵌顿在十二指肠球部引起胃出口梗阻。随后使用奥林巴斯 PCF-190 儿童结肠镜进行内镜下钬激光碎石术，功率设置为 12 W，每脉冲 1.0 J，频率为 10 Hz，总共施加了 6,690 个激光脉冲（图 1）。激光将结石粉碎成小于 1 厘米的小碎片，然后使用 Roth 网篮、鼠齿钳和圈套器进行机械取出以移除可及碎片。剩余的碎片足够小，可以向下冲洗。激光治疗期间使用生理盐水（0.9% NaCl）进行液体浸泡。手术总时长约为 128 分钟，反映了结石粉碎和取出的复杂性。

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图 1。
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博瓦雷综合征的内镜发现。（A）嵌顿在十二指肠球部引起胃出口梗阻的巨大胆结石。（B）应用钬激光碎石术粉碎胆结石。（C）在十二指肠球部后壁观察到的胆囊十二指肠瘘，表现为十二指肠球部后壁的开口，前景为十二指肠腔。

术后 12 小时，患者出现新发的腹痛。重复进行口服对比剂的 CT 成像显示对比剂外渗至中央小肠系膜，空肠轻度增厚，周围无明显炎症变化，与空肠穿孔一致。影像上未发现残余钙化结石碎片。最初建议手术探查和修补作为标准治疗，但麻醉科医生鉴于其心肺合并症认为患者全麻风险过高。根据其此前表达的避免进一步侵入性操作的意愿，多学科讨论导致采取了符合患者意愿的以舒适为导向的方法。她继续住院进行症状管理，后来出院并安排居家安宁疗护服务。未进行尸检。

讨论
博瓦雷综合征是患有多种合并症的老年患者胃出口梗阻的不常见原因。由于缺乏标准化指南以及需要根据患者的危险因素和结石特征个体化治疗，管理仍然具有挑战性。

在本例中，一名患有慢性胆囊炎的 76 岁女性出现恶心、呕吐、腹胀和胸痛。考虑到广泛的鉴别诊断，但心脏检查为阴性。最终根据影像学发现诊断出博瓦雷综合征。腹部/盆腔 CT 是最敏感的成像方式，通常显示十二指肠或幽门内的胆结石、胆道积气和胃扩张。4

传统上，通过胃切开术或十二指肠切开术进行手术是博瓦雷综合征的主要治疗方法。1,2 然而，近年来，由于发病率较低，微创内镜方法的进步受到青睐，尤其是在老年或高风险患者中。5,6 内镜管理选项包括机械取出和各种碎石技术。5–7 然而，对于巨大或嵌顿的结石，成功率可能有限，且粉碎存在远端迁移的风险。钬激光碎石术可以实现精确的结石粉碎，对于大结石有效，且对周围组织的损伤极小。5,6

导致该患者空肠穿孔的机制最有可能是锐利边缘的结石碎片通过肠腔时，在碎石部位远端产生直接的机械损伤。鉴于激光在结石接触点处具有高度局部效应，且远端于空肠，因此直接的热损伤不太可能。此外，CT 上缺乏残余钙化碎片并不能完全排除替代机制，包括碎片通过时的短暂压力相关缺血或局部壁损伤，这凸显了解释单一病例的固有不确定性。值得注意的是，术前 CT 上没有小肠病变或扩张的证据，支持穿孔是碎石术的后果，而非既存过程。其他潜在促成因素，例如长时间内镜检查期间过度充气，是可能的，但鉴于术前无肠道异常及与结石碎片通过的时间关系，似乎可能性较小。

虽然内镜碎石术后发生空肠穿孔的报告并不广泛，但本病例突出了尖锐结石碎片导致远端肠道损伤的潜在风险。博瓦雷综合征内镜管理后报告的最常见并发症是由于结石碎片迁移导致的远端胆石性肠梗阻，或嵌顿部位的粘膜损伤。8,9 尽管病例证明了钬激光碎石术在解除阻塞性胆结石方面的有效性和安全性，但本病例提高了对一种罕见但严重的激光碎石后并发症的认识，这种并发症可能发生，并加强了术后仔细监测的必要性。大于 2.5–3 厘米的结石可能在迁移过程中具有更大的下游梗阻或创伤风险，在手术计划中应考虑碎片大小和取出策略。博瓦雷综合征内镜碎石术后的肠穿孔是罕见的。在文献回顾中，我们确定了 1 例内镜碎石术后十二指肠穿孔的报告，该例采用了保守管理。10 据我们所知，此前尚未有关于博瓦雷综合征内镜激光碎石术后发生空肠穿孔的报告，这使本病例区别于更常描述的远端胆石梗阻并发症。几种手术改良可能有助于降低碎片相关并发症的风险。在碎石会话期间定期取回结石碎片，而不是等到其完成，可能会减少可供远端迁移的碎片负荷。将患者置于左侧卧位，而不是仰卧位，也可能减缓依赖重力碎片通过并促进其取出。术后密切监测仍然至关重要，特别是在可能无法进一步干预的高危患者中。应当指出，目前这些建议是假设生成性的，而不是基于证据的，因为没有前瞻性数据证明分阶段碎片取出或患者体位能减少远端并发症。

披露
作者贡献：MN Vankina 起草了手稿并进行了文献回顾。J. Sreenarasimhaiah 监督、编辑并批准了最终手稿。所有作者均批准了最终版本。MN Vankina 是文章保证人。

财务披露：无报告。

先前展示：本病例作为海报在 2025 年美国胃肠病学院年度科学会议上展示；2025 年 10 月 28 日；凤凰城，亚利桑那州。

无法获得本病例报告的知情同意。所有识别信息均已移除。

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