加速康复外科（ERAS）在行高复杂性结直肠手术的老年患者中的应用：来自拉丁美洲一家三级中心的回顾性队列研究

《Anesthesiology》：Enhanced recovery after surgery (ERAS) in elderly patients undergoing high-complexity colorectal surgery: a retrospective cohort study from a Latin American tertiary center

　　

## 背景

加速康复外科（ERAS）方案已被证明可改善结直肠手术的围手术期结局；然而，专门针对接受高复杂性切除术的老年患者的证据仍然有限。本研究评估了ERAS方案在65岁及以上接受择期大型结直肠手术的患者中的实施关联。

## 方法

2018年1月至2026年1月期间，采用历史对照设计开展了一项单中心队列研究。纳入对象为65岁及以上接受择期高复杂性结直肠手术的老年患者。排除标准包括同步肝转移灶切除、急诊/紧急手术或世界卫生组织体能状态4级。主要结局为术后30天内的总体术后并发症。采用粗比值和风险比（aRR）进行结局的风险分析，并使用稳健泊松回归调整人口统计学和临床混杂因素。

## 结果

共纳入192例患者（非ERAS组：83例；ERAS组：109例）。中位年龄为74岁[四分位间距（IQR）：70–79]，女性占52.6%。最常见的手术方式为直肠前切除术（39.6%）和右半结肠切除术（29.7%）。ERAS组患者的住院时间显著缩短[3天（IQR：2–5）vs. 4天（IQR：3–9）；P = 0.002]。总体术后并发症的调整后相对风险降低59%[aRR = 0.41，95%置信区间（CI）= 0.27–0.63，P < 0.001]。非计划性重症监护病房（ICU）收治、再入院和再干预的调整后相对风险也有显著降低。

## 结论

ERAS方案在老年高复杂性结直肠手术患者中的实施与较低的术后发病率、重症监护病房收治率和缩短的住院时间相关，且未记录到任何不良结局。

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## 引言

结直肠手术与较高的术后发病率相关，而这一负担在老年人群中尤为突出。尽管手术技术和围手术期护理不断进步，但结肠和直肠手术后的并发症发生率仍然居高不下[1,2]。随着全球65岁及以上人口持续增长，外科医生越来越多地治疗生理储备降低且合并多种疾病的患者，这增加了术后并发症和延迟恢复的易感性[3,4,5]。除 chronological age（Chronological age）外，虚弱（表现为肌少症、营养不良和功能状态受损）已成为该人群术后不良结局的关键决定因素[6]。

### 亮点

- 本研究评估了拉丁美洲某中心ERAS方案在老年高复杂性结直肠手术患者中的临床影响。
- ERAS方案的实施与缩短的住院时间和显著降低的总体术后并发症相关。
- ERAS组患者非计划性ICU收治、再入院和再干预的风险较低。
- 在术后不良结局未增加的情况下实现了上述获益。
- 本研究提供了来自拉丁美洲的新型真实世界证据，该地区关于老年复杂结直肠手术患者ERAS结局的数据十分稀缺。

与此同时，加速康复外科（ERAS）方案已在多个外科专业领域根本性地重塑了围手术期护理。在结直肠手术中，既往证据表明ERAS方案的实施与较低的术后发病率和更快的恢复相关[7]。来自不同医疗环境的荟萃分析一致显示，与常规护理相比，ERAS方案可缩短住院时间约2.5天，并降低术后发病率，报告的发生率范围为4%至47%，而常规管理的发病率在8%至75%之间[8,9,10,11]。

尽管这些既有获益已得到充分证实，但专门针对ERAS在老年高复杂性结直肠手术患者中影响的证据仍然有限。此外，来自中等收入国家和拉丁美洲医疗系统的数据十分稀缺；资源可获得性、重症监护病房（ICU）容量和围手术期护理组织方式等方面的差异可能影响ERAS通道的实施和有效性。因此，本研究旨在评估ERAS方案实施与65岁及以上在三级转诊中心接受择期高复杂性结直肠手术患者的30天术后结局之间的关联。本研究按照STROCSS指南进行报告[12]。

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## 方法

### 研究设计与设置

采用回顾性队列研究方法，利用2018年1月至2026年1月期间哥伦比亚西南部一家高复杂性三级转诊大学医院的病历资料。由于ERAS方案在全院范围内统一实施，无法进行同期随机化，因此选择了历史对照方法。

本研究旨在模拟一项实用性临床实验，评估ERAS方案在常规临床实践中的实施效果[13]。

### 人群

纳入标准为65岁及以上因良性或恶性疾病接受择期大型结直肠手术的成人患者。本研究用于界定老年患者的年龄阈值基于共识声明和既往文献，将65岁及以上个体归为老年人[14,15]。高复杂性结直肠手术定义为段性或全结肠/直肠切除术，伴或不伴吻合术，需全身麻醉、腹腔内分离操作，预计手术时间≥2小时，并计划在三级转诊中心接受住院术后护理。排除标准包括急诊手术、同步肝转移灶切除以及术前严重功能障碍患者（世界卫生组织体能状态≥4级）[16]。

### 常规管理

在历史对照期间（2018年1月至2022年10月），患者接受由主刀结直肠外科医师指导的常规围手术期护理，该医师负责术前评估并开具围手术期医嘱。与ERAS组一样，本组所有患者在术前均接受综合老年评估以确定手术适应证及手术管理的适当性。常规护理不包括术前碳水化合物负荷，并在手术前一日常规进行肠道准备和禁食。术中麻醉管理（包括液体输注、血流动力学监测以及血管活性药物或输血支持）按照标准实践进行。术中液体输注一般由麻醉团队根据自由液体替代策略自行决定，未采用标准化的目标导向液体治疗方案。静脉维持输液通常持续至出院前一日或直至患者完全耐受口服进食（定义为能耐受全固体饮食）。常规不预防性使用止吐药或定时多模式镇痛。鼻胃管和导尿管的拔除由主管医师自行决定，术后用药调整在每日查房时进行。下床活动、开始口服进食及出院的决定依据患者的临床过程。门诊随访通常在术后2至3周进行。

### ERAS方案

ERAS方案于2022年10月经机构批准，并于2023年11月获得ERAS?学会认证。与历史对照组一样，所有患者在术前均接受综合老年评估以确定手术适应证。ERAS方案的实施依赖于多学科团队的紧密协作。结直肠外科团队主导术前评估，在可行时优先采用微创入路，并指导术后管理，包括药物处方、引流管拔除、饮食进阶和出院计划。麻醉团队负责围手术期风险评估、贫血优化、麻醉管理及术后疼痛控制，包括在指征明确时使用硬膜外镇痛。导尿管拔除由外科医师和麻醉师共同协调。

护理团队提供结构化患者教育，协调术前准备，并密切监测术后恢复情况，包括饮食进阶和疼痛控制，并在术后第15天和第30天进行随访电话。营养团队进行个体化营养评估并提供围手术期营养支持。物理治疗团队实施术前预康复策略、早期活动以及在手术当日开始的监督性呼吸训练。

### 变量与临床结局

收集所有患者的临床和手术变量，包括年龄、性别、病史、物质使用史、主要诊断、手术干预类型及美国麻醉医师协会（ASA）体格状态分级。术中变量包括所实施的具体手术操作、术中 findings（术中发现）、吻合口或造口的建立、估计失血量以及血流动力学支持或输血的需求。

本研究的主要结局为术后30天内的总体术后并发症的发生情况。术后并发症定义为术后期间发生的任何非计划事件，且对患者健康状态产生不利影响[17,18]。并发症分为内科或外科类型，包括吻合口漏、泌尿系统损伤、机械性肠梗阻、术后麻痹性肠梗阻、深部切口裂开和血肿等事件。

次要结局包括：非计划性ICU收治（指术后手术完成时未被计划进入ICU的患者，因出现内科或外科并发症或需要高级别血流动力学、呼吸或器官支持而意外转入ICU的情况）；首次住院时间（从手术日至本次住院出院日的天数）；口服进食耐受时间（从手术日至首次记录能耐受固体或半固体饮食且无恶心、呕吐或鼻胃管减压需求的天数）；再入院（任何非计划性住院再入院）；以及再手术（非计划性返回手术室）。所有结局均在术后30天期间进行评估。患者按照其所在研究组进行分析，无论其对ERAS方案各组成部分的依从程度如何，以确保所有符合条件的患者均被纳入组间比较。

### 样本量

纳入研究期间所有连续符合条件的患者进行分析，因此采用便利抽样策略。随后基于既往研究方案分析的效应估计值进行了事后样本量计算[19]。假设对照组术后并发症发生率为50.8%，预期调整后相对风险为0.43，双侧α为0.05，把握度为90%，分配比为1:1，则每组至少需要56例患者（共计112例）。考虑预期15%的缺失数据或失访率后，估计所需样本量增至每组约66例（共计132例）。

### 偏倚控制

为减少选择偏倚，两个研究期间均采用统一的入选标准，且分组分配完全由ERAS方案实施的时间节点决定，而非研究者主观判断。尽管历史对照方法可能引入时间偏倚，但两个队列均在基础设施、人员配置和围手术期护理标准一致的高复杂性机构接受治疗。临床数据从电子病历中提取，采用预定义变量和标准化采集程序以最小化信息偏倚。

此外，为应对观察性设计固有的局限性，还采取了额外保障措施，包括高复杂性手术的严格操作定义、结构化统一的数据提取以及多变量回归分析以校正基线不平衡。值得注意的是，结直肠外科和麻醉团队在整个研究期间保持稳定，降低了观察到的差异归因于医疗提供者经验变化或机构实践模式变化的可能性。

### 统计分析

仅在所有纳入患者完成预定义的30天术后随访期后才关闭数据库并进行统计分析。定量变量采用中位数和四分位间距（IQR）进行描述，鉴于其非正态分布特征，并采用Mann-Whitney U检验进行组间比较。分类变量以绝对频次和百分比表示，并采用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。

为估计ERAS方案实施与临床结局之间的关联，计算了相对风险（RR）及其95%置信区间（CI）。对于多变量分析，拟合稳健泊松回归模型以估计调整后风险比（aRR）并控制潜在混杂因素[18,19,20]。协变量的选择基于临床相关性事先确定，包括年龄、性别、体重指数、ASA分级、术前化疗或放疗、营养状态、合并心血管疾病或肺部疾病、吸烟状态及手术时长。营养状态在多变量分析中使用明确的"未评估"类别纳入，以避免排除大量观察值并考虑不同研究期间营养评估记录方式的差异。采用目的性选择策略以优化混杂控制同时最小化模型过拟合。结果以RR及95% CI报告，统计学显著性定义为双侧P < 0.05。

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## 结果

### 社会人口学和临床特征

研究期间共有416例患者接受大型结直肠手术，其中192例为65岁及以上患者，构成本研究人群。其中83例接受常规管理，109例接受ERAS方案。中位年龄为74岁（IQR：70–79），女性占52.6%（101/192）。围手术期评估中，65.6%（126/192）被归类为ASA体格状态II级。最常见的手术方式为直肠前切除术（39.6%，76/192），其次为右半结肠切除术（29.7%，57/192）。最常见的诊断为腺癌，见于76.0%（146/192）的患者。

组间在年龄、身体质量指数、合并症、手术类型或最终诊断方面未发现具有统计学意义的差异。在吸烟史 (P = 0.001)、美国麻醉医师协会分级 (P = 0.018) 和营养状况评估 (P = 0.001) 方面观察到基线差异。表 1 展示了额外的社会人口学和临床特征。

**表 1 临床和人口学特征。**

| 特征 | 非加速康复外科组 (83) | 加速康复外科组 (109) |
| :--- | :--- | :--- |
| **年龄，中位数 (IQR)** | 74 (69–81.5) | 73 (70–78) |
| **身体质量指数，中位数 (IQR)** | 24.42 (22.36–27.02) | 24.23 (22.09–26.53) |
| **营养状况** | | |
|     未评估 | 50 (60.2) | 0 (0.0) |
|     正常状况 | 24 (28.9) | 82 (75.2) |
|     营养不良风险 | 2 (2.4) | 17 (15.6) |
|     营养不良 | 7 (8.4) | 10 (9.2) |
| **吸烟者 (%)** | 12 (14.5) | 2 (1.8) |
| **糖尿病 (%)** | 20 (24.1) | 27 (24.8) |
| **肺部疾病 (%)** | 4 (4.8) | 10 (9.2) |
| **心血管疾病 (%)** | 13 (15.7) | 18 (16.5) |
| **美国麻醉医师协会分级 (%)** | | |
|     一级 | 1 (1.2) | 0 (0.0) |
|     二级 | 46 (55.4) | 80 (73.4) |
|     三级 | 33 (39.8) | 29 (26.6) |
|     四级 | 3 (3.6) | 0 (0.0) |
| **手术类型 (%)** | | |
|     右半结肠切除术 | 22 (26.5) | 35 (32.1) |
|     左半结肠切除术 | 6 (7.2) | 7 (6.4) |
|     直肠前切除术 | 36 (43.4) | 40 (36.7) |
|     Hartmann 手术闭合 | 3 (3.6) | 12 (11.0) |
|     腹会阴切除术 | 3 (3.6) | 6 (5.5) |
|     其他手术 | 13 (15.7) | 7 (6.4) |
| **最终诊断 (%)** | | |
|     原发性腺癌及其他原发肿瘤 | 64 (77.1) | 88 (80.7) |
|     良性肿瘤（包括息肉） | 3 (3.6) | 3 (2.8) |
|     憩室疾病 | 7 (8.4) | 8 (7.3) |
|     其他疾病 | 9 (10.8) | 10 (9.2) |

**加速康复外科方案遵依性**

加速康复外科组对加速康复外科方案组成部分的整体遵依性显著更高，整体遵依率中位数为 80.0% (IQR: 73.91–85.19)，而非加速康复外科组为 44.83% (IQR: 40.74–50.00) (P < 0.001)。在入院前和术前阶段，遵依性最高，在加速康复外科患者中达到 100%，而术后遵依性虽然较低，但显著高于常规护理组 (58.33% 对比 25.00%，P < 0.001)。在术后加速康复外科组成部分中，术后当日早期活动的遵依性最低，特别是在方案实施的初期阶段，这主要是由于家属和病房护理人员对于老年术后患者早期活动的抵触。两组的手术中遵依性均较高。

**术后 30 天临床结局**

总体而言，术后 30 天结局总结于表 2。整个队列的初次住院时间中位数为 3 天 (IQR: 2–7)。与接受常规护理的患者相比，采用加速康复外科方案管理的患者住院时间显著缩短 [3 天 (IQR: 2–5) 对比 4 天 (IQR: 3–9)，P = 0.002]。83.3% (160/192) 的患者实现了初次吻合，组间无显著差异 (P = 0.068)。组间在术后营养支持需求 (P = 0.190) 或耐受口服摄入时间 (P = 0.193) 方面也无显著差异。

**表 2 术后 30 天临床结局。**

| 结局 | 非加速康复外科组 (83) | 加速康复外科组 (109) | P 值a |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **总体并发症 (%)** | 45 (54.2) | 29 (26.6) | <0.001 |
| **院内并发症 (%)** | 38 (45.8) | 20 (18.3) | <0.001 |
| **入住 ICU (%)** | 31 (37.3) | 20 (18.3) | 0.005 |
| **营养支持 (%)** | | | 0.190 |
|     不需要 | 67 (80.7) | 97 (89.0) | |
|     口服补充剂 | 2 (2.4) | 0 (0.0) | |
|     肠内营养 | 1 (1.2) | 0 (0.0) | |
|     肠内和肠外营养 | 3 (3.6) | 1 (0.9) | |
|     肠外营养 | 10 (12.0) | 11 (10.1) | |
| **再次干预 (%)** | 12 (14.5) | 5 (4.6) | 0.033 |
| **再次干预原因 (%)** | | | 0.096 |
|     吻合口漏 | 5 (6.0) | 1 (0.9) | |
|     腹腔脓肿 | 1 (1.2) | 0 (0.0) | |
|     出血 | 0 (0.9) | 1 (0.9) | |
|     伤口裂开 | 2 (2.4) | 2 (1.8) | |
|     其他 | 4 (4.8) | 1 (0.9) | |
| **口服耐受，中位数 (IQR)** | 10 (8–29) | 9 (7.5–13) | 0.193 |
| **再入院 (%)** | 15 (18.1) | 10 (9.2) | 0.110 |
| **初次住院时间，中位数 (IQR)** | 4 (3–9) | 3 (2–5) | 0.002 |
| **总住院时间，中位数 (IQR)** | 5 (3–13) | 3 (2–6) | 0.002 |

a Mann-Whitney U 检验，卡方/Fisher 检验。

总体而言，38.5% (74/192) 的患者发生了术后并发症。非加速康复外科组的并发症发生率显著高于加速康复外科组 (54.2% 对比 26.6%，P < 0.001)，院内并发症也观察到类似的降低 (45.8% 对比 18.3%，P < 0.001)。麻痹性肠梗阻是最常见的并发症 (11.5%，22/192)，组间无显著差异 (P = 0.363)。同样，吻合口漏率也无显著差异 (P = 0.276)。总体而言，Clavien-Dindo 分级的分布在组间存在显著差异，加速康复外科患者经历的并发症严重程度较低 (P = 0.004)。术后 30 天死亡率为 0.5% (1/192)。

**未调整和调整后风险分析**

考虑基线和临床变量的未调整和调整后相对风险估计值见表 3。在未调整分析中，加速康复外科的实施与总体术后并发症相对风险降低 51%、计划外入住 ICU 降低 51% 以及再次干预降低 68% 相关。调整后，加速康复外科的实施仍独立与较低的总体术后并发症、入住 ICU、再入院和再次干预风险相关。虽然术后 30 天再入院率的降低在未调整分析中未达到统计学显著性，但在多变量调整后这种关联变得具有统计学显著性。在调整潜在的混杂因素后，关联的幅度和方向保持不变。

**表 3 术后 30 天临床结局的未调整和调整后风险分析。**

| 变量 | 风险比 | 95% CI | P 值 | 调整后风险比a | 95% CI | P 值 |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| **并发症** | 0.49 | 0.34–0.71 | <0.001 | 0.41 | 0.27–0.63 | <0.001 |
| **入住 ICU** | 0.49 | 0.30–0.80 | 0.003 | 0.41 | 0.23–0.72 | 0.002 |
| **再入院** | 0.51 | 0.24–1.07 | 0.06 | 0.44 | 0.20–0.97 | 0.04 |
| **再次干预** | 0.32 | 0.12–0.87 | 0.017 | 0.17 | 0.04–0.72 | 0.02 |

a 模型经以下变量调整：年龄、身体质量指数、术前化疗/放疗、美国麻醉医师协会分级、营养状况、吸烟、肺/心血管疾病以及手术时长。

**讨论**

在本分析中，加速康复外科的实施与住院时间缩短以及术后 30 天患病率相对风险降低相关，包括总体并发症、计划外入住 ICU、再次干预和医院再入院。这些关联在调整相关临床混杂因素后保持一致，支持了加速康复外科路径在老年人接受高复杂度结肠直肠手术中观察到的效果的稳健性。虽然加速康复外科在未调整分析中与术后 30 天再入院无显著关联，但在调整基线和围手术期差异后，这种关系变得显著，这表明粗略比较中的混杂因素可能掩盖了保护作用。

加速康复外科路径在老年患者中可能特别有效，因为它们直接针对与年龄相关的关键脆弱性，包括有限的生理储备、制动相关并发症易感性以及受损的功能恢复。早期活动是加速康复外科的核心要素，已被证明可以减少术后并发症风险并加速功能行走能力和其他日常活动的恢复，这对于维持老年人的自主权至关重要 [20]。加速康复外科方案还整合了多模式镇痛、早期口服摄入和压力减轻等策略，以支持更快恢复基线功能，这对于生理储备有限的患者尤为宝贵 [21,22]。此外，加速康复外科中的结构化锻炼和预康复成分改善了肌肉力量、心肺适能性和整体生理韧性，进一步增强了高风险人群术后的功能恢复 [23]。

我们的发现与 2014 年 Bagnall 等人报告的结果一致，他们进行了一项系统评价，评估了接受结肠直肠手术的老年患者的加速康复外科方案，并得出结论认为加速康复外科在该人群中既可行又有效 [24]。在纳入的 16 项研究中，与接受常规护理的患者相比，采用加速康复外科管理的老年患者 consistently 表现出更短的住院时间和更低的术后并发症率，且死亡率和再入院率没有增加。值得注意的是，该综述中没有一项研究包含拉丁美洲人群。在这种情况下，我们队列中观察到的 80% 的整体加速康复外科遵依率进一步支持了方案在老年人中实施的可行性，并提供了来自拉丁美洲中收入环境的真实世界证据，在那里关于老年患者接受复杂结肠直肠手术加速康复外科结局的数据仍然稀缺。

我们队列中观察到的总体术后并发症率为 38.5%。然而，直接比较应谨慎解释，因为大多数区域研究评估的是异质性成人人群，而不是老年特异性队列。该地区以前发表的加速康复外科经验报告总体术后并发症率约为 35%，而我们老年队列中的加速康复外科组尽管仅包括接受高复杂度结肠直肠手术的老年人，但显示了较低的并发症率 26.6% [25]。这些发现突显了加速康复外科路径在老年患者中的潜在益处和可行性，该亚组在拉丁美洲结肠直肠手术研究中代表性不足。

虽然研究包括了从 2018 年以来的历史对照队列，但整个研究期间机构的手术和围手术期标准保持稳定。一位结肠直肠外科医生于 2014 年实施了门诊结肠直肠手术方案，随后在实施加速康复外科后进行了调整。从 2022 年起，所有在该路径下管理的患者均按照加速康复外科学会建议接受围手术期护理，并随着时间的推移纳入方案修改和更新。在这种情况下，组间观察到的活跃吸烟患病率差异可能部分反映了加速康复外科路径本身的影响，因为围手术期优化的一部分是积极鼓励术前戒烟，此外随着时间的推移，记录实践可能存在潜在差异。

应承认若干局限性。历史对照设计引入了潜在的时间偏倚和未测量混杂；然而，组间手术复杂度相当，且多变量调整考虑了相关临床变量。虽然 80 岁以上的患者被包括在两个研究组中，但考虑了在该极老年人群中进行探索性亚组分析；然而，鉴于样本量有限（非加速康复外科组 20 例，加速康复外科组 26 例），进行调整分析并得出稳健结论在方法论上是不合适的。最后，未使用经验证的量表正式评估衰弱，限制了除按时间年龄之外的生理风险分层。

总之，在老年人接受高复杂度结肠直肠手术中实施加速康复外科与住院时间缩短以及较低的术后患病率相关，以及较少的入住 ICU、再次干预和再入院。这些发现支持了加速康复外科路径在老年人中的可行性和有效性，并提供了来自拉丁美洲中收入环境的重要真实世界证据，那里的数据仍然有限。