因饮酒被解雇却未饮酒：一名执法人员确诊自酿综合征——病例报告

《Anesthesiology》：Dismissed for drinking without drinking: confirmed auto-brewery syndrome in a law-enforcement officer – a case report

　　

**引言：** 自动酿酒综合征（Auto-Brewery Syndrome，ABS），又称肠道发酵综合征，是一种罕见且易被忽视的病症，胃肠道微生物将摄入的碳水化合物发酵为乙醇，导致患者在未饮酒的情况下出现醉酒状态。由于其临床表现酷似酒精使用障碍，受影响的患者可能遭受污名化、不被信任、职业损害以及法律纠纷。

**病例详情：** 我们报告一例经确诊的自动酿酒综合征（ABS）患者，该患者为一名执法警官，反复出现头晕、言语含糊、共济失调、意识混乱、嗜睡、行为异常、"脑雾"、情绪变化、类似宿醉的症状以及呼气带有酒精味。尽管患者本人坚决否认饮酒，其妻子、同事、朋友及亲属均予以证实，但他仍被怀疑患有酒精成瘾，并被解雇。在症状发作期间，血清乙醇浓度显著升高，分别为62 mg/dL、106 mg/dL和113 mg/dL，同时配对呼气酒精检测呈阳性。按照证据保管链程序重复检测后，出现了相同的模式。尿液毒理学筛查阴性；神经科鉴别诊断已排除；肝功能检查、国际标准化比值（INR）、白蛋白和血氨均在正常范围内，肝性脑病可能性不大。在受控环境中进行的有监督碳水化合物激发试验成功再现了乙醇升高和相应症状。内镜培养检出白色念珠菌（*Candida albicans*）和酿酒酵母（*Saccharomyces cerevisiae*），未分离出肺炎克雷伯菌（*Klebsiella pneumoniae*）。

**讨论：** 本病例展示了ABS诊断的复杂性，并强调了将症状与乙醇检测结果相关联、有监督的激发试验、微生物学证据以及排除毒理学、神经科、肝脏和实验室假阳性模拟病因的重要性。

**结论：** 对于出现反复醉酒样发作、乙醇检测结果不明原因阳性但确有可信戒酒史的病患者，应考虑ABS。早期识别对于防止误诊、污名化、职业损失和法律纠纷至关重要。

**亮点：**
- 自动酿酒综合征可模拟酒精使用障碍，乙醇检测可客观呈阳性。
- 有监督的碳水化合物激发试验证实了内源性乙醇的产生。
- 血清乙醇浓度可重复性升高至62、106和113 mg/dL。
- 内镜培养检出白色念珠菌和酿酒酵母。
- 误诊给一名执法警官造成了严重的职业损害。

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**引言**

自动酿酒综合征（ABS），又称肠道发酵综合征，是一种罕见且可能易被漏诊的疾病，肠道微生物将摄入的碳水化合物发酵为乙醇，产生客观可测的酒精中毒，而患者并未外源性摄入酒精[1–4]。其真实患病率和发病率尚不明确；现有文献以病例报告为主，2021年的一项系统综述仅检索到17篇已发表的病例报告，涵盖20例患者，既凸显了其罕见性，也提示了潜在的漏诊问题[1]。ABS横跨胃肠病学、微生物学、毒理学、神经学、精神病学和法医医学等多个领域，处于一个极为复杂和令人困惑的位置，因为患者表现出酒精中毒的表型——言语含糊、共济失调、行为异常、嗜睡、认知障碍以及呼气带有酒精味——却坚称自己没有饮酒[2–4]。报道的相关微生物包括酿酒酵母和念珠菌属（*Candida*），早期经典病例中描述的是白色念珠菌（*Candida albicans*），而酿酒酵母（*S. cerevisiae*）则在后续大量有据可查的报道中被反复提及[5–7]。当反复出现的症状与血醇或呼出乙醇浓度升高相关联、排除了隐匿性酒精摄入、有监督的碳水化合物激发试验可再现乙醇升高、且培养结果发现合理可发酵微生物时，诊断最为可靠[2–4]。重要的是，具有潜在发酵能力的真菌也可能存在于没有ABS的人群中；因此，培养阳性结果应视为支持性证据，而非独立因果关系[8]。我们报告一例确诊的ABS病例，其胃部分离出白色念珠菌和酿酒酵母，乙醇升高可重复性再现，有监督碳水化合物激发试验阳性，毒理学筛查阴性，排除了神经科和肝脏相关模拟病因，治疗后碳水化合物激发试验持续正常化，且伴随严重的职业和法律后果。

**病例呈现**

一名中年男性执法警官因反复出现不明原因的醉酒样症状就诊，这些症状逐渐影响了他的社会、职业和心理状况。在这些发作期间，他出现头晕、言语含糊、步态不稳、共济失调、意识混乱、行为异常、嗜睡、"脑雾"、情绪变化、类似宿醉的症状，以及呼气带有果味/酒精气味。由于反复出现临床酒精中毒表现且酒精检测结果阳性，他在职场被怀疑饮酒，最终被解雇。患者反复且一致地否认饮酒。其妻子、家庭成员、同事、朋友及亲属均强烈证实他没有饮酒，这使得职业指控对他造成了极大的心理困扰。

在症状发作期间，客观酒精检测显示乙醇浓度升高。血液乙醇浓度曾被记录为62 mg/dL，而后续两次检测显示更高数值106 mg/dL和113 mg/dL，均达到临床显著醉酒水平。配对呼气酒精检测同样呈阳性。由于隐匿性饮酒和实验室误差是重要顾虑，使用规范的证据保管链程序在经认证的实验室进行了重复检测和血清乙醇分析。同样的不明原因乙醇阳性模式被重现，降低了样本污染、实验室假阳性或检测不可靠的可能性。

进行了广泛的诊断评估以排除反复意识改变和醉酒样行为的其他原因。尿液毒理学筛查阴性，不支持镇静剂、娱乐性药物或药物相关中毒。神经科鉴别诊断，包括脑血管事件、癫痫发作后状态、小脑病变、前庭功能障碍以及其他中枢神经系统病因，均通过适当的临床和辅助检查予以排除。肝性脑病也被认为可能性不大，因为肝功能检查、INR、血清白蛋白和血氨均在正常范围内。没有生化证据提示肝功能衰竭是其行为异常的原因。

鉴于反复出现的醉酒表型、客观升高的血液和呼气乙醇浓度、可靠的旁证证实戒酒史，以及已排除常见模拟病因，临床上怀疑为ABS。患者在受控环境中进行了有监督的碳水化合物激发试验，期间无酒精接触。给予碳水化合物后，连续监测显示乙醇浓度升高并再次出现醉酒样特征，证实了内源性乙醇的产生。这一阳性激发试验为ABS而非隐匿性饮酒提供了有力的功能学证据。

为探究乙醇产生的潜在胃肠道来源，进行了上消化道内镜检查。获取胃液标本送细菌和真菌培养。真菌在沙保弱葡萄糖琼脂上的培养鉴定出白色念珠菌和酿酒酵母，未分离出肺炎克雷伯菌。操作中还获取了胃黏膜活检标本。由于白色念珠菌和酿酒酵母可作为胃肠道共生菌或暂时定殖菌存在于无ABS的人群中，这些培养结果被解读为支持性而非独立诊断性证据。其临床相关性结合可重复的全身乙醇升高和阳性有监督碳水化合物激发试验进行了综合评估。

基于反复出现的酒精中毒症状、可重复性升高的血液乙醇浓度（62、106和113 mg/dL）、配对呼气酒精阳性、有监督碳水化合物激发试验阳性、胃部分离出白色念珠菌和酿酒酵母的支持性证据，以及排除了毒理学、神经科、肝脏和实验室假阳性解释，该患者被诊断为ABS。患者接受氟康唑150 mg口服每日一次治疗21天，同时配合低碳水化合物饮食。随后每3周随访一次，持续6个月。每次随访均重复有监督碳水化合物激发试验，结果均保持正常，未显示病理性乙醇反应。6个月时的随访真菌培养为阴性。治疗后纵向持续正常化进一步支持了诊断和治疗的反应性。本病例不仅具有诊断复杂性，还因其严重的法律和职业后果而引人注目——一名执法专业人员被以"酒精成瘾"为由解雇，尽管有客观证据表明乙醇为内源性产生。

**讨论**

本病例凸显了ABS为何既在生物学上引人入胜又在临床上充满陷阱。其核心机制看似简单：可发酵碳水化合物进入菌群失调的胃肠道生态系统，产乙醇微生物通过糖酵解将糖转化为丙酮酸，再转化为乙醛和乙醇，胃肠道产生的乙醇可能超过宿主的门静脉首过代谢和全身代谢清除能力[3,4,9]。在大多数人中，内源性乙醇产生量极少且无临床意义；ABS变得具有临床重要性，是因为微生物丰度、代谢活性、底物可用性、胃肠道转运、黏膜生态、吸收和宿主清除之间的相互作用使全身乙醇浓度达到醉酒水平[3,4,9,10]。因此，ABS更适合被概念化为一种功能性微生物-代谢失衡，而非某种特定微生物的存在。抗生素暴露、高碳水化合物摄入、肠道手术、短肠综合征、克罗恩病、假性肠梗阻、糖尿病、肥胖症、代谢功能障碍相关脂肪性肝病以及小肠细菌过度生长均被讨论为可能促进发病的背景因素，但也有健康患者的报告[4,11,12]。

本病例的微生物学发现需要谨慎解读。上消化道内镜检查获取了胃液标本，真菌在沙保弱葡萄糖琼脂上的培养鉴定出白色念珠菌和酿酒酵母；未分离出肺炎克雷伯菌，同时获取了胃黏膜活检标本。白色念珠菌在早期关于反复内源性中毒的描述中占有重要地位，而酿酒酵母也在碳水化合物激发试验证实的ABS病例中被涉及[5,6]。一例接受米卡芬净治疗的病例报告显示粪便中有酿酒酵母、上消化道样本中有念珠菌属，说明具有潜在发酵能力的真菌可存在于不同的胃肠道部位[13]。然而，念珠菌和酵母属也可能在无ABS的人群中被检出，仅凭培养阳性无法确立因果关系[8]。因此，在本病例中，微生物学发现被视为支持性证据。疾病更确切的证据是功能性和纵向的：反复出现全身乙醇升高、阳性受控碳水化合物激发试验，以及抗真菌治疗和饮食管理后重复激发试验持续正常化。

尽管存在肝脏首过代谢，但临床显著乙醇浓度的积累并不一定意味着缺乏肝脏酶。在胃肠道内产生的乙醇被吸收入门静脉循环，主要通过乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶途径进行代谢。首过提取并不完全，肝脏乙醇消除具有有限的代谢容量。当肠腔内乙醇产生和吸收速度快于或持续超过代谢清除能力时，即使不存在明显的肝脏疾病，也可产生可测的全身乙醇浓度[9]。在本例患者中，肝功能检查、INR、白蛋白和血氨正常，不支持肝功能衰竭或肝性脑病。然而，未专门评估乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶的活性或遗传多态性；这些途径的个体间差异理论上可能改变全身暴露量，值得进一步研究。

ABS之所以令人困惑，是因为几乎所有可见特征都指向酒精使用障碍。患者可能看起来醉酒、闻起来醉酒、有客观可测的呼气酒精浓度（BrAC）/血液酒精浓度（BAC）水平，却继续否认饮酒。因此，临床医生、雇主、执法系统甚至家庭成员都可能默认假设患者存在隐匿性饮酒行为。诊断陷阱在于：酒精使用障碍患者也会否认饮酒，而在ABS中同样的否认可能完全准确。破解之道不是可信度判断，而是可重复性：观察到的戒酒行为、受控碳水化合物激发试验、连续BAC/BrAC检测、证据保管链乙醇检测、毒理学筛查以及适当的微生物学或分子生物学评估[2–4]。我们患者的乙醇值62、106和113 mg/dL可重复性异常，通过配对BrAC检测和规范的证据保管链程序获得的重复结果大大降低了分析性假阳性的可能性。

鉴别诊断必须明确予以讨论，因为ABS是一种需要阳性证据和排除性诊断的疾病。模拟病因包括隐匿性饮酒、实验室污染、标本混淆、采血后发酵、镇静剂或娱乐性药物中毒、糖尿病酮症酸中毒或酮症（伴有果味呼吸）、低血糖、电解质紊乱、肝性脑病、脑卒中或短暂性脑缺血发作、癫痫或发作后状态、小脑疾病、前庭功能障碍、脑炎、Wernicke脑病、精神疾病以及短肠综合征中的D-乳酸酸中毒[3,4]。尿液或膀胱发酵综合征是另一个重要的现代鉴别诊断：它可在糖尿和光滑念珠菌（*Candida glabrata*）的情况下产生尿液乙醇，但通常缺乏全身性中毒，因为膀胱乙醇不易导致血液中毒[14]。相比之下，本例患者血液和呼气乙醇均升高并伴有神经系统症状，支持肠道而非尿液发酵。

法律维度并非边缘性——它是核心问题。ABS已在酒驾辩护、戒酒监测失败、移植和成瘾项目检测、刑事司法和职业评估中被讨论[3,14–16]。对于一名执法警官而言，不明原因的酒精检测阳性不仅仅是一项实验室异常——它可能影响其可信度、就业、执业资格、武器相关或其他安全敏感职务的适配性、家庭信任以及未来收入。因此，本病例展示了罕见的微生物-代谢疾病如何在客观乙醇阳性被解读时未考虑内源性产生而被错误分类为不当行为。与此同时，ABS并不意味着中毒在生理上是无害的或自动豁免不安全行为：内源性产生的乙醇同样可损害精神运动功能，无论其来源如何。因此，处于活动期的患者应避免驾驶、操作武器或机械以及其他安全敏感活动，直至临床和生化控制确立。

严格的文档记录——包括观察到的禁食情况、系列测量、适当时的受控激发试验以及保管链程序——对于将乙醇阳性结果归因于自发性乙中毒症（ABS）或隐性饮酒至关重要。

治疗应采用多模式并进行个体化。急性高乙醇水平需要标准稳定处理和适当的安全预防措施。确定性疗法通常包括通过低碳水化合物或碳水化合物控制饮食减少发酵底物、避免不必要的抗生素、当真菌参与时使用培养指导的抗真菌治疗以及纵向监测。报告的抗真菌药物包括氟康唑、制霉菌素、伊曲康唑和米卡芬净；耐药或复发性疾病可能需要根据药敏试验升级治疗和专科介入。在本例患者中，氟康唑150 mg每日口服一次，持续21天，配合低碳水化合物饮食，之后在6个月的随访中每3周进行正常碳水化合物激发试验，6个月时真菌培养阴性。益生菌经常用于恢复微生物平衡，尽管具体制剂的证据仍然有限。现代管理越来越重视微生物生态系统的恢复而非单一生物体的根除。粪便微生物群移植（FMT）已在难治性长期ABS中报告使用，使用宏基因组和代谢组学技术的现代观察研究已证实了与疾病相关的微生物乙醇产生途径。FMT和其他微生物组定向治疗仍处于研究阶段，而非确立的一线治疗。

治疗后相同的真菌是否会作为共生菌返回仍不确定。完全永久性地根除胃肠道中的念珠菌或酵母菌并非缓解所必需，因为这些生物体可能出现在无ABS的个体中。如果允许过度发酵的生态条件不再存在，它们理论上可能持续存在或再定植而不引起复发性疾病。因此，治疗成功应更好地定义为病理性乙醇产生的消除，而非仅靠永久性真菌无菌状态。在本例患者中，6个月时真菌培养阴性，且在整个随访期间系列碳水化合物激发试验保持正常。需要更长的纵向观察来确定是否会发生后期再定植而无异常发酵复发。

本例患者未进行详细的现代微生物组或真菌组分析。传统培养可识别可培养的生物体，但无法量化生物体负担、解析菌株水平的乙醇产生能力或表征更广泛的细菌-真菌生态相互作用。未来病例将从实时荧光定量PCR（qPCR）、真菌内部转录间隔区测序、16S rRNA测序、鸟枪法宏基因组学、代谢组学和体外直接乙醇产生测定中受益。主成分分析或主坐标分析等多变量群落分析可以评估活动性疾病、缓解期和治疗后状态是否具有不同的微生物特征。最近的观察研究已经在ABS中使用了纵向宏基因组学、真菌测序、代谢组学和功能性发酵方法。这些方法有助于区分偶然的共生菌定植与代谢活跃、与疾病相关的生物体，并最终可能支持更标准化的诊断标准和个体化、微生物组定向治疗。

本例的主要优势是多次在不同场合出现的症状性乙醇升高、配对的呼气酒精阳性、重复的保管链测试、阳性的受监督碳水化合物激发试验、广泛排除主要模拟疾病、特异性上消化道采样以及6个月的系列治疗后激发测试。重要的局限性包括缺乏菌株特异性体外乙醇产生测定、定量真菌负担评估、详细的微生物组/真菌组分析以及直接乙醇脱氢酶（ADH）和乙醛脱氢酶（ALDH）的功能或遗传评估。这些局限性阻止了仅从培养结果中归因于特定生物体的因果关系，但功能和纵向证据有力地支持了与ABS一致的内源性乙醇产生。

结论：本例代表了一个确诊的ABS，由反复的中毒样发作、可重复的血乙醇升高62、106和113 mg/dL、配对的呼气酒精阳性以及阳性的受监督碳水化合物激发试验所支持。上消化道内窥镜检查和萨布罗葡萄糖琼脂胃吸出物培养发现白色念珠菌和酿酒酵母，而未分离出肺炎克雷伯菌；这些真菌发现被解释为支持性而非独立致病。阴性尿毒理学、正常肝功能标记物、正常INR、白蛋白和血氨水平，以及排除相关的神经系统鉴别诊断，大大降低了替代解释。在使用氟康唑150 mg每日口服一次21天和低碳水化合物饮食后，重复碳水化合物激发试验在6个月的随访中每3周保持正常，且6个月时真菌培养阴性。除了诊断强度外，本例的显著之处还在于其医疗法律和工作后果：一名执法人员因被推定酒精中毒而被解雇，尽管有内源性乙醇产生的客观证据。早期识别ABS可能防止污名化和不适当的惩罚性归因，同时使针对性治疗、安全咨询和缓解的客观验证成为可能。