继发于鸡骨导致的梅克尔憩室炎穿孔误诊为急性阑尾炎：一例病例报告

《Anesthesiology》：Perforated Meckel’s diverticulitis secondary to a chicken bone mimicking acute appendicitis: a case report

　　

背景：美克尔憩室是胃肠道最常见的先天性异常。成年患者出现症状较为少见，且常模拟急性阑尾炎的表现，给诊断带来挑战。

病例呈现：我们报告一例49岁男性患者，因右下腹疼痛就诊，临床表现提示急性阑尾炎。超声显示右髂窝处有一管状不可压迹结构。增强CT显示一例发炎的美克尔憩室，伴有线状高密度异物延伸至憩室壁内。阑尾外观正常。患者行腹腔镜憩室切除术，术中证实存在由鸡骨引起的隐匿性穿孔。组织病理学检查发现异位胰腺组织伴慢性活动性炎症。术后恢复顺利。

结论：本病例突显了成年患者美克尔憩室炎的诊断挑战，并强调了CT影像学检查和组织病理学评估的重要性，尤其在涉及异物嵌顿的罕见病例中。

引言：美克尔憩室（MD）是最常见的先天性胃肠道异常，源于胚胎发育第5–7周时卵黄管未能完全闭合[1,2]。约2%的人群受其影响，并遵循"二法则"：距回盲瓣约2英寸，长度约2英寸，且多见于男性[3,4]。虽然通常无症状，但美克尔憩室可出现并发症，如肠梗阻、炎症或穿孔，常由异位胃黏膜分泌胃酸所致[1,4,5]。

亮点
- 成人美克尔憩室炎在临床和影像学上可模拟急性阑尾炎。
- 增强CT检查对于识别引起穿孔的腔内异物至关重要。
- 误食的鸡骨是罕见但严重的美克尔憩室穿孔原因。
- 异位胰腺组织可能参与憩室炎的发病机制。
- 腹腔镜憩室切除术是治疗复杂性美克尔憩室的安全有效方法。

美克尔憩室炎是一种严重并发症，可进展至穿孔。临床上常模拟急性阑尾炎，使术前诊断异常困难[1,6,7]。在诊断不明时，腹腔镜是有价值的诊断和治疗工具[7,8]。异物摄入是美克尔憩室穿孔的罕见原因。虽然大多数误食物体可顺利通过，但尖锐物品（如鸡骨或鱼骨）可引起局部压力性坏死及随后的穿孔[5,9]。尽管这是一种罕见并发症，仅在约5%–8%的手术病例中被识别，但它代表了一种外科急症[5,9]。

本病例报告按照CARE指南编写，描述了一例因误食鸡骨引起美克尔憩室炎和穿孔的罕见表现，在成年患者中模拟急性阑尾炎。

本病例报告按照CARE报告指南撰写。作者已完成CARE病例报告核查表，该表作为补充数字内容文件提供，地址为：https://links.lww.com/MS9/B469。

病例呈现：
一名49岁巴勒斯坦裔男性患者因急性腹痛2天急诊就诊。疼痛最初表现为弥漫性不适，左季肋区更为明显，后于入院当日转移至右髂窝。疼痛呈阵发性绞痛，程度剧烈，进行性加重，伴有短暂缓解后再次加剧。

疼痛伴有发热感、水样腹泻、恶心和食欲减退。无呕吐史、无泌尿系统症状、无胸痛、无便秘、无体重减轻或直肠出血史。患者否认既往有类似发作。

既往病史无特殊。手术史包括2年前的腹腔镜胆囊切除术。未服用任何常规药物，无已知药物过敏。

查体显示患者一般状况良好，无明显急性痛苦面容。生命体征在正常范围内。腹部检查可见柔软、无腹胀，右髂窝局部压痛，伴肌卫和反跳痛。Rovsing征阳性，未见腹壁强直。其余系统检查无特殊。

初始实验室和影像学检查提示腹腔内炎症过程。详细的实验室和影像学结果见检查部分。

鉴于影像学发现及并发症风险，经初步稳定后计划行外科手术干预。

检查
实验室发现：
入院时初始实验室检查显示白细胞计数为9.8×10?/L，伴相对中性粒细胞增多（72.2%）。血红蛋白15.2 g/dL，血小板计数234×10?/L。肾功能正常，肌酐1.19 mg/dL，血尿素氮13.4 mg/dL。

入院第4天的随访炎症标志物显示C反应蛋白升高至15.1 mg/L（正常参考范围：<10 mg/L）。

超声发现：
CT检查前进行的腹部超声显示右髂窝弥漫性炎症过程，围绕一个直径最大约1.8 cm的管状不可压迹结构。这些发现提示复杂性阑尾炎与穿孔性回肠段难以鉴别。

CT发现：
腹部及盆腔增强CT扫描显示一个起源于远端回肠、沿抗系膜缘的盲端管状憩室，直径约3 cm。病变显示明显壁增厚伴黏膜下水肿（约1.2 cm）及周围肠系膜脂肪模糊（图1）。

图1. 增强CT扫描（轴位）显示发炎的美克尔憩室（箭头），伴腔内线状高密度异物延伸至憩室壁内，并伴有周围脂肪模糊。

腔内识别出一个长约1.5 cm的线状高密度结构，延伸至憩室壁内，提示腔内异物（可能为鸡骨）（图1）。

阑尾管径正常，含气，周围无炎性改变。未见穿孔、脓肿形成或肠梗阻证据。同时注意到轻度反应性盲肠黏膜增厚。

上述发现与美克尔憩室炎相符。

诊断挑战（为何模拟阑尾炎）：
初始临床表现和超声发现高度提示急性阑尾炎，依据为右下腹痛和右髂窝不可压迹管状结构。然而，CT影像学显示阑尾正常，并识别出发炎的美克尔憩室为潜在病因，突显了诊断挑战，以及在非典型表现中横断面影像学的重要性。

治疗：
入院后，初始治疗方案为保守治疗，包括静脉液体复苏、肠休息、镇痛和静脉抗生素治疗。患者出现部分临床改善并保持血流动力学稳定。然而，残留的尖锐异物（具体为鸡骨）延伸至憩室壁，存在进展至穿孔及其他并发症的重大风险。因此，认为有必要进行外科手术干预。

入院第3天，患者在全身麻醉下行腹腔镜憩室切除术。术中探查发现美克尔憩室炎伴嵌顿异物（具体为鸡骨）部位隐匿性穿孔，缺损被大网膜粘连包裹。未见游离脓液、腹膜腔积液或弥漫性腹膜炎。阑尾已显露并确认为大体正常（图2）。

图2. 左：术中图像显示美克尔憩室炎伴鸡骨所致隐匿性穿孔，大网膜粘连，无脓液或积液。右：取出的异物，确认为鸡骨。

评估憩室基底显示相对宽阔且界限清晰的颈部，无广泛基底坏死、邻近抗系膜缘回肠缺血或周围小肠肠腔受累。鉴于不存在狭窄或硬化基底，且无多灶性憩室病变证据，选择憩室切除术而非节段性小肠切除，以成功切除病变和异物同时保持最佳肠管长度。使用内镜切割吻合装置成功切除憩室，标本取出过程无并发症（图2）。

术后随访：
患者术后恢复顺利，于术后第4天出院。术后2周和1个月的门诊随访中，患者无症状，伤口完全愈合，无腹部并发症或症状复发迹象。

组织病理学：
切除标本的组织病理学检查证实美克尔憩室，长约2 cm。憩室内发现异位胰腺组织。显微镜检查显示慢性活动性炎症伴明显肉芽组织形成。

未见异型增生或恶性证据。

患者视角：
在成功完成腹腔镜手术并顺利恢复后，患者对及时诊断和干预表示深切欣慰和感激。他提到，医疗团队对其病情的解释——特别是发现异物在异常结构内——帮助他充分理解突发疾病的原因，他对整体住院过程和出院后恢复表示高度满意。

讨论

美克尔憩室概述：
美克尔憩室是胃肠道最常见的先天性异常，源于胚胎发育期间卵黄管（脐肠管）未完全闭合。它是一种包含肠壁全层的真性憩室，通常位于回肠抗系膜缘，距回盲瓣约60–100 cm近端。虽然约2%的人群存在美克尔憩室，但仅少数（4%–6%）在一生中会出现症状，通常是由于出血、炎症、梗阻或穿孔等并发症，与异位胃或胰腺黏膜相关[1,10,11]。

成人vs儿童表现：
美克尔憩室的临床表现因儿童和成人人群差异显著。在儿童中，最常见的表现为无痛性下消化道出血，由异位胃黏膜分泌胃酸引起，导致邻近回肠黏膜溃疡。其他儿童表现包括肠套叠和肠梗阻。相比之下，成人更常表现为憩室炎、穿孔或肠梗阻等并发症。重要的是，成人有症状的美克尔憩室常因临床表现重叠和术前怀疑度低而被误诊为急性阑尾炎或其他急性腹痛原因，导致延迟诊断或偶然发现[1,10,11]。

模拟阑尾炎（诊断挑战）：
美克尔憩室炎常模拟急性阑尾炎，尤其在成年患者中。患者通常表现为右下腹痛、发热和腹膜刺激征，临床上与阑尾炎难以区分。因此，术前诊断很少实现，许多病例是在因疑似阑尾炎行术中探查时发现的，此时阑尾外观正常。这突显了诊断挑战，并强调在急性腹痛的鉴别诊断中应考虑美克尔憩室，尤其是在影像学或术中表现不明确时[1,10]。

异物所致美克尔憩室炎：
异物所致美克尔憩室炎症是一种罕见但有文献记载的憩室炎和穿孔原因。报告的异物包括鱼骨、鸡骨、牙签和其他不可消化的材料，可能滞留在憩室内，导致肠腔梗阻、黏膜损伤及随后的炎症或穿孔。憩室的盲端结构和相对狭窄的肠腔使其容易滞留此类物质。在大多数报告病例中，由于临床表现不典型且术前怀疑度有限，诊断在术中确立。然而，如本例所示，CT上识别出线状高密度结构可作为提示异物病因的重要诊断线索[12–14]。

美克尔憩室内常识别出异位组织，胃和胰腺组织是最常见的报告类型。异位黏膜的存在可能促成并发症的发展，包括炎症、溃疡和穿孔。特别是异位胰腺组织，虽然比胃黏膜少见，但与慢性炎症改变相关，可能在憩室炎的发病机制中发挥作用。在本病例中，组织病理学检查证实异位胰腺组织的存在，这可能除了嵌顿异物的机械效应外，还促成了炎症过程[1,15]。

CT影像 vs 手术诊断：
CT在急性腹痛患者的评估中发挥核心作用，可能有助于美克尔憩室炎的术前诊断。典型CT发现包括起源于远端回肠的盲端管状结构、壁增厚和周围肠系膜脂肪模糊。尽管具有这些特征性表现，CT的敏感性仍然有限，尤其是在无并发症病例或憩室被误判为小肠袢或阑尾时。因此，确诊经常在术中确立，尤其是在因疑似急性阑尾炎行手术而阑尾正常的患者中。这强调了即使在先进影像学模态时代，保持高度怀疑度的重要性[1,12,16]。

治疗与手术考量：
手术切除仍然是有症状美克尔憩室的确定性治疗。选择憩室切除术还是节段性回肠切除取决于术中表现，包括炎症程度、基底受累、是否存在穿孔以及怀疑异位组织的存在。

微创方法，尤其是腹腔镜手术，由于降低了术后并发症并加快了恢复速度，越来越受到青睐。然而，关于偶然发现的 Meckel 憩室（MD）的管理仍存在争议，对于是否应常规进行预防性切除尚无明确共识。对于有症状的病例，特别是伴有炎症或异物（FB）嵌顿的情况，建议尽快进行手术干预，以防止病情进展为穿孔或脓肿形成 [10,11,16]。

文献对比
多项研究强调了老年人有症状 Meckel 憩室的罕见性及其临床表现相关的诊断挑战。涉及异物嵌顿的病例尤其少见，通常仅作为个别病例报告发布。与我们的病例类似，此前发表的报告曾描述过表现为类似阑尾炎的急腹症患者，最终通过术中或 CT 影像学确立诊断。我们的病例通过展示炎症性 Meckel 憩室内异物的清晰影像学识别，为现有文献做出了贡献，突出了 CT 在促进术前诊断和指导手术管理方面的价值 [12–15]。

研究局限性
本病例报告存在一些应予以承认的局限性。首先，作为单病例报告，我们的发现仅反映了一家机构的经验，可能无法推广至所有临床环境。此外，尽管通过 CT 影像学成功识别了 Meckel 憩室内的异物，但 Meckel 憩室炎的术前诊断仍然具有挑战性，往往依赖于高分辨率成像和高度临床怀疑。最后，我们数据收集的回顾性性质可能限制了纵向随访观察的深度。尽管如此，本报告通过突出断层成像在急腹症患者中的诊断价值，为现有文献做出了贡献。

结论
对于表现为急腹症的成人患者，应考虑 Meckel 憩室炎，特别是当影像学发现非典型或阑尾看起来正常时。异物嵌顿和异位组织是导致并发症的重要因素，需要及时进行手术干预。

伦理批准
根据适用的机构政策，本病例报告无需伦理批准。