静脉酮咯酸与静脉对乙酰氨基酚在腹腔镜手术中的比较评估：系统综述与荟萃分析

《Anesthesiology》：Comparative evaluation of IV ketorolac and IV paracetamol in laparoscopic surgeries: a systematic review and meta-analysis

　　

背景：有效的术后疼痛控制对于腹腔镜手术后的加速康复至关重要。静脉注射酮咯酸和对乙酰氨基酚是广泛使用的非阿片类多模式镇痛药物，但其相对疗效和安全性仍有争议。

方法：按照系统评价和荟萃分析首选报告条目2020指南，检索截至2025年9月的数据库，查找静脉注射（IV）酮咯酸与静脉注射对乙酰氨基酚的随机对照及比较研究。使用RevMan 5.4计算合并效应估计值及95%置信区间。主要结局指标为术后视觉模拟评分（VAS）疼痛评分；次要结局指标包括补救镇痛的时间和使用情况、血流动力学参数和不良事件。

结果：8项研究（共540名患者）符合纳入标准。与静脉注射对乙酰氨基酚相比，静脉注射酮咯酸在术后2小时（MD = ?0.95；95% CI：?1.17至?0.74；P < 0.00001）、4小时（MD = ?0.99；95% CI：?1.62至?0.35；P = 0.002）和8小时（MD = ?0.45；95% CI：?0.78至?0.13；P = 0.006）显著降低VAS评分。使用酮咯酸组首次补救镇痛时间显著延长（MD = 1.93；95% CI：1.26–2.61；P < 0.00001）。酮咯酸组术后呕吐发生率较低，而其他不良事件和血流动力学参数两组间相当。部分结局指标存在较大统计学异质性。

结论：腹腔镜手术后，静脉注射酮咯酸可提供优于静脉注射对乙酰氨基酚的早期术后镇痛和更持久的镇痛效果，且不增加不良事件。酮咯酸组呕吐发生率也较低。两种药物均具有可接受的短期安全性，可用于基于患者和手术因素指导的多模式、阿片类药物节约镇痛。

引言

术后疼痛很常见，有效管理对于预防急性术后疼痛的不良后果和促进正常功能恢复至关重要。术后疼痛管理不当可能增加心血管和肺部问题的风险，同时延缓康复和出院。阿片类药物一直是术后镇痛的主要手段，但对过度使用和不良反应的担忧促使人们转向结合非阿片类药物与区域麻醉技术的多模式方法[1]。由于腹腔镜手术允许更小的切口、更快的恢复、更低的感染风险和更好的疗效，它在全球范围内革命性地改变了外科实践。由于静脉注射对乙酰氨基酚和酮咯酸常用于加速康复外科（ERAS）方案中，有效的疼痛管理仍然至关重要，因此这些药物的相对疗效成为一个重要的临床考量[2,3]。

亮点

本系统评价和荟萃分析比较了静脉注射（IV）酮咯酸和静脉注射对乙酰氨基酚在腹腔镜手术术后镇痛中的效果。

纳入了来自印度、委内瑞拉、孟加拉国和尼泊尔的8项研究（n = 540例患者）。

与静脉注射对乙酰氨基酚相比，静脉注射酮咯酸显著降低了术后2、4和8小时的视觉模拟评分疼痛评分。

静脉注射酮咯酸组首次补救镇痛时间显著延长。

补救镇痛药总消耗量或需要补救镇痛的病人数方面未观察到显著差异。

两组血流动力学参数（平均动脉压和心率）相当。

静脉注射酮咯酸组术后呕吐发生率显著降低；恶心率相似。

敏感性分析证实了酮咯酸早期术后镇痛优越性的稳健性。

两种药物均安全，适用于腹腔镜手术中的阿片类药物节约多模式镇痛。

镇痛药物的选择应根据患者合并症和手术情况进行个体化选择。

静脉注射对乙酰氨基酚（扑热息痛）是一种广泛用于短期缓解轻至中度疼痛的镇痛药，也可与阿片类药物联合用于管理更严重的疼痛。在腹腔镜手术中，它通过减轻术后不适和减少阿片类药物的需求而显示出特别的益处。据认为，它通过中枢环氧化酶抑制和血清素通路的调节发挥作用，从而产生快速起效和令人放心的安全性特征[4]。

酮咯酸特罗美丁（Toradol）是一种非甾体抗炎药（NSAID），也广泛用于术后护理，通过外周前列腺素抑制提供镇痛作用。腹腔镜胆囊切除术研究表明，术中或术前静脉注射酮咯酸可降低疼痛评分并减少对补救镇痛的需求。与对乙酰氨基酚不同，酮咯酸具有已知的危险，包括出血、肾损害和胃肠道并发症，这需要仔细的患者选择和剂量调整[5,6]。

在腹腔镜手术背景下，静脉注射对乙酰氨基酚和酮咯酸的比较疗效仍然具有临床意义。现有的少量头对头试验在设计上存在差异，包括手术类型、给药时间和是否使用额外镇痛药物不同[7]。一些研究报告两种药物的疼痛缓解效果相当，而另一些则表明其中一种可能具有优势，特别是在作为多模式方法的一部分使用时，例如腹腔镜胆囊切除术的术前用药[8]。除个体试验外，叙述性综述和定量综合研究确认静脉注射对乙酰氨基酚的阿片类药物节约效果是可信的，但随手术类型和时间而异；酮咯酸的好处取决于手术类型，必须与风险（如出血、肾脏影响）进行权衡[9]。

尽管叙述性综述和个体研究提供了有价值的信息，但尚无系统评价或荟萃分析精确地汇总比较静脉注射对乙酰氨基酚与静脉注射酮咯酸在腹腔镜手术中的数据[10]。由于这两种药物已在实践中广泛使用，且疼痛管理对ERAS方案至关重要，因此有必要澄清它们的相对疗效和安全性。通过整合多项基于证据的研究数据，并以疼痛强度[视觉模拟评分（VAS）]作为主要终点，以及补救镇痛药的时间和需求量、血流动力学参数和可能的副作用，本荟萃分析旨在填补这一空白。所获得的知识将有助于选择安全、有效和节省阿片类药物的方案，促进恢复并改善接受腹腔镜手术患者的整体体验，使麻醉科医生和外科医生能够做出更好的决策。

材料与方法

本研究按照系统评价和荟萃分析首选报告条目（PRISMA）指南进行[11]。

检索策略

在三个主要数据库（PubMed、Google Scholar和Cochrane Library）中进行了全面的文献检索，以查找所有相关研究。检索从数据库建立至2025年9月。检索方法使用了医学主题词和自由文本关键词，包括"静脉注射酮咯酸"、"静脉注射对乙酰氨基酚"、"腹腔镜手术"、"术后镇痛"等术语。使用布尔运算符"AND"和"OR"调整检索以平衡敏感性和特异性。详细的、针对特定数据库的检索策略见补充文件。

纳入标准

研究纳入标准如下：原始研究（随机对照试验（RCTs）、队列研究、病例对照研究、横断面研究）；接受腹腔镜手术的成年患者；如混合手术人群的研究可提供或提取腹腔镜手术的单独数据，则予以纳入；术前或围术期使用静脉注射酮咯酸或静脉注射对乙酰氨基酚；静脉注射酮咯酸与静脉注射对乙酰氨基酚的直接比较；如有额外的对照组（如安慰剂、其他镇痛药）的研究，仅当报告了静脉注射酮咯酸与静脉注射对乙酰氨基酚的直接比较时方可纳入；非英语语言的研究但提供英语译文。排除标准为：病例报告、综述、社论和无完整数据的会议摘要；年龄低于18岁的患者；非腹腔镜手术的操作；使用口服、肌内、直肠或其他非静脉制剂的酮咯酸或对乙酰氨基酚；非英语语言发表且无译文可得或全文不可得的研究。

数据提取

使用标准的Google Sheets模板，两名独立的评审员提取研究水平数据并记录重要因素，如作者姓名、研究设计、发表年份、研究地区、总样本量、各组样本量以及基线特征，包括平均年龄、平均体重、男女人数、心率（HR）和平均动脉压（MAP）。主要结局指标为VAS评分，次要结局指标包括首次补救镇痛时间、补救镇痛药总消耗量、需要补救镇痛的病人数、插管后60分钟的MAP和HR、术后2小时的HR以及恶心和呕吐等不良事件的发生率。分歧通过讨论或第三位评审员的裁决解决。

质量评估

使用Cochrane协作网偏倚风险2.0（RoB 2.0）工具[12,13]评估纳入RCT的偏倚风险。该结构化评估包括五个关键领域：(1) 随机化过程产生的偏倚，包括序列生成和分配隐匿的充分性；(2) 偏离预期干预产生的偏倚，反映对分配治疗的依从性和盲法的效力；(3) 缺失结局数据产生的偏倚，考虑不完整数据的程度、原因和处理；(4) 结局测量中的偏倚，包括结局评估者的盲法和结局指标的主观性；(5) 报告结果选择中的偏倚，评估预设结局与报告结局之间的一致性。对于非随机研究，使用Newcastle-Ottawa量表[14]评估方法学质量，涵盖三个领域：参与者选择、队列可比性和结局判定。为确保方法学严谨性，两名独立评审员按照Cochrane手册指南进行评估，分歧通过讨论或咨询第三位评审员解决。除领域级别的判断（"低风险"、"存在一些顾虑"或"高风险"）外，还为每项研究分配了整体偏倚风险判断。此外，仔细审查了研究设计特征、参与者选择过程和纳入与排除标准，以评估外部有效性和潜在的抽样偏倚。特别关注了随机化方法、研究组间基线可比性以及盲法的使用，以尽量减少实施偏倚和检测偏倚。

统计分析

所有统计分析均使用Review Manager（RevMan）5.4版本完成。对于每个结局，分类变量计算为比值比（ORs），连续变量计算为均值差（MDs）及标准差（SDs），并附95%置信区间（CIs）。在每项分析中，静脉注射酮咯酸作为实验组，静脉注射对乙酰氨基酚作为对照组，所有效应估计值均计算为酮咯酸减去对乙酰氨基酚。因此，对于疼痛强度、血流动力学和补救镇痛药消耗量结局，负的MD值有利于静脉注射酮咯酸，而对于首次补救镇痛时间，正的MD值有利于静脉注射酮咯酸；对于二分类结局，OR小于1.0有利于静脉注射酮咯酸。这种方向适用于正文和补充附录中展示的所有森林图。使用I2统计量评估研究的异质性；I2值<50%表示低异质性，50–75%表示中等异质性，>75%表示高度异质性。对于异质性大于50%的情况，使用随机效应模型；异质性小于50%的情况，使用固定效应模型。为评估结果的稳定性，进行了敏感性分析。依次排除每项研究，以确定其排除是否导致异质性降低。移除后导致异质性降低的研究在表格中标注出来，并显示异质性降低的程度。为探讨临床异质性的潜在来源，进行了两项预设亚组分析：一项按研究设计分层（RCTs和队列研究），另一项按腹腔镜手术类型分层（腹腔镜胆囊切除术、妇科腹腔镜手术和任何腹腔镜手术）。按研究设计的分层被特意用作敏感性分析，以独立呈现随机化证据。这确保了纳入非随机数据（为捕获所有可用的比较证据）不会歪曲主要RCT结果。统计学显著性定义为P值小于0.05。Egger检验是一种基于回归的统计方法，通常用于正式评估出版偏倚的存在。然而，在本研究中，未应用Egger回归检验，与方法学共识一致，即该方法不适用于纳入研究少于十项的荟萃分析。因此，小样本效应和出版偏倚无法正式排除，这被承认是一项局限性。

结果

筛选研究及研究特征

从各数据库初步识别的1843项研究中，最终纳入1项非随机对照研究（作者描述为横断面研究）和7项RCT，共涉及540名参与者。研究选择遵循PRISMA 2020指南，如图1所示。关键研究特征见表1，基线特征见表2。在所有纳入的研究中，参与者被分为两组：接受静脉注射酮咯酸组（n = 270，50%）和接受静脉注射对乙酰氨基酚组（n = 270，50%）。研究在四个国家进行：委内瑞拉、印度、孟加拉国和尼泊尔。在研究设计亚组分析中，非随机研究被标记为"队列研究"亚组，与其评估所用的Newcastle-Ottawa量表一致。

开放多媒体模态
图1. 开放多媒体模态
PRISMA流程图。

表1 研究特征。
研究作者 年份 国家 研究设计 静脉注射酮咯酸组（n） 静脉注射对乙酰氨基酚组（n）
Rastogi等人[15] 2016 印度 随机对照试验 45 45
Khadri等人[16] 2024 印度 随机对照试验 24 24
Medina-Vera等人[17] 2016 委内瑞拉 随机对照试验 49（50）^a 49（50）^a
Nisarga等人[18] 2024 印度 随机对照试验 27 27
Rajoria等人[19] 2023 印度 随机对照试验 30 30
Shaheen等人[20] 2017 孟加拉国 随机对照试验 30 30
Neupane等人[21] 2024 尼泊尔 横断面研究 35 35
Ramakrishnan等人[22] 2017 印度 随机对照试验 30 30
IV，静脉注射。^a一名患者失访。

表2 基线特征。
年龄 性别 平均体重 心率 MAP
研究 平均±标准差（岁） 男性（n） 女性（n） 平均±标准差（kg） 平均±标准差（次/分） 平均±标准差（毫米汞柱）
Rastogi等人[15]
静脉酮咯酸 39.9 ± 16.2 21 24 56.40 ± 2.68 84.57 ± 7.12 85.50 ± 6.51
静脉对乙酰氨基酚 41.43 ± 15.73 14 16 56.50 ± 2.58 81.93 ± 6.34 87.83 ± 5.35
Khadri等人[16]
静脉酮咯酸 36.08 ± 11.28 NA NA NA NA NA
静脉对乙酰氨基酚 40.54 ± 12.22 NA NA NA NA NA
Medina-Vera等人[17]
静脉酮咯酸 38 ± 11 38 12 NA NA NA
静脉对乙酰氨基酚 41 ± 10 36 14 NA NA NA
Nisarga等人[18]
静脉酮咯酸 37.52 ± 10.79 11 16 NA 80.7 ± 10.48 NA
静脉对乙酰氨基酚 35.19 ± 10.77 12 15 NA 79.19 ± 10.14 NA
Rajoria等人[19]
静脉酮咯酸 38.50 ± 11.87 8 22 55.47 ± 5.07 83.67 ± 8.57 95.4 ± 7.65
静脉对乙酰氨基酚 41 ± 11.80 4 26 57.33 ± 6.95 82.53 ± 7.45 95.55 ± 6.67
Shaheen等人[20]
静脉酮咯酸 36.20 ± 12.55 NA NA 56.30 ± 9.44 NA NA
静脉对乙酰氨基酚 34.40 ± 11.12 NA NA 57.67 ± 8.13 NA NA
Neupane等人[21]
静脉酮咯酸 44.54 ± 12.16 13 22 66.54 ± 10.99 83.69 ± 14.37 94.94 ± 15.19
静脉对乙酰氨基酚 45.03 ± 10.81 7 28 61.60 ± 13.01 83.71 ± 16.71 95.57 ± 14.21
Ramakrishnan等人[22]
静脉酮咯酸 38.5 ± 10.5 17 13 NA NA 72.07 ± 6.8
静脉对乙酰氨基酚 39.47 ± 10.47 17 13 NA NA 70.3 ± 7.83
SD，标准差；MAP，平均动脉压；IV，静脉注射。

结局
主要结局
预设的主要结局是视觉模拟评分（VAS），在多个时间点进行评估，以比较静脉注射酮咯酸与静脉注射对乙酰氨基酚在术后疼痛缓解中的镇痛效果。
统计分析显示，静脉注射酮咯酸与术后2小时（MD = ?0.95，CI = ?1.17至?0.74，P < 0.00001）、4小时（MD = ?0.99，CI = ?1.62至?0.35，P = 0.002）和8小时（MD = ?0.45，CI = ?0.78至?0.13，P = 0.006）较低的VAS评分显著相关。尽管在术后15分钟（MD = ?0.03，CI = ?0.14至0.07，P = 0.53）、45分钟（MD = ?0.78，CI = ?2.01至0.44，P = 0.21）、6小时（MD = ?0.08，CI = ?0.66至0.50，P = 0.78）和24小时（MD = ?0.32，CI = ?0.90至0.25，P = 0.27），酮咯酸组的VAS评分也较低，但均未达到统计学显著性（所有P > 0.05）。这些结果汇总于表3。

表3 荟萃分析中评估的主要结局：效应量、P值及各结局间的异质性。
结局（时间/VAS）均值±标准差 研究数量 效应模型 MD/OR I2(%) P_h 效应量（95% CI） P值
15分钟 3 固定效应 MD 0 0.69 ?0.03（?0.14，0.07） 0.53
45分钟 3 随机效应 MD 98 <0.00001 ?0.78（?2.01，0.44） 0.21
2小时 4 固定效应 MD 0 0.46 ?0.95（?1.17，?0.74） <0.00001
4小时 4 随机效应 MD 83 0.0004 ?0.99（?1.62，?0.35） 0.002
6小时 5 随机效应 MD 91 <0.00001 ?0.08（?0.66，0.50） 0.78
8小时 2 固定效应 MD 0 0.71 ?0.45（?0.78，?0.13） 0.006
24小时 2 随机效应 MD 76 0.04 ?0.32（?0.90，0.25） 0.27
P值<0.05以粗体显示。
FE，固定效应；RE，随机效应；OR，比值比；MD，均数差；P_h，异质性P值；VAS，视觉模拟评分。

术后15分钟的VAS评分
在随机对照试验（唯一亚组）中，15分钟VAS评分的MD为?0.03（95% CI：?0.14至0.07），表明静脉注射对乙酰氨基酚与静脉注射酮咯酸之间几乎没有差异（Z = 0.63，P = 0.53）。三项随机对照试验间不存在异质性（I2 = 0%），其中Rastogi 2016在该时间点因无可用标准差而无法估算。总体/累积效应与随机对照试验亚组相同：MD ?0.03（95% CI：?0.14至0.07），P = 0.53。这些数据表明，两种药物在术后15分钟提供等效的早期疼痛控制，这可能是因为在此时间点两者均未达到镇痛效果峰值（图2）。

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图2. 开放多媒体模态
术后15分钟静脉注射酮咯酸与静脉注射对乙酰氨基酚VAS评分的森林图，显示按随机对照试验进行的亚组分析。在本图及所有后续森林图中，静脉注射酮咯酸为实验组，静脉注射对乙酰氨基酚为对照组；除首次补救镇痛时间外，无效线左侧的估计值有利于静脉注射酮咯酸，首次补救镇痛时间则相反，右侧有利于静脉注射酮咯酸。

术后45分钟的VAS评分
在随机对照试验（唯一亚组）中，MD为?0.78（95% CI：?2.01至0.44），表明静脉注射酮咯酸的VAS评分有中等程度的降低趋势，但置信区间广泛跨越零点，效应不显著（Z = 1.25，P = 0.21）。存在极度异质性（I2 = 98%），其中Rastogi 2016显示较大的MD为?2.03，而Nisarga 2024和Ramakrishnan 2017显示接近零的差异。总体（累积）效应与亚组相同：MD = ?0.78（95% CI：?2.01至0.44），P = 0.21。这些结果表明在45分钟时没有统计学显著差异，且研究间存在极度的统计学不一致性，使得该估计值不可靠（图3）。

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图3. 开放多媒体模态
术后45分钟静脉注射酮咯酸与静脉注射对乙酰氨基酚VAS评分的森林图，显示随机对照试验的亚组分析。

术后2小时的VAS评分
在随机对照试验（唯一亚组）中，MD为?0.95（95% CI：?1.17至?0.74），表明静脉注射酮咯酸在2小时时疼痛评分的降低具有临床意义且统计学稳健（Z = 8.83，P < 0.00001）。在所有四项随机对照试验中，不存在异质性（I2 = 0%），表明信号极其一致，在方向和量级上均达成一致。总体（累积）效应与随机对照试验亚组相同：MD ?0.95（95% CI：?1.17至?0.74），P < 0.00001。这些发现表明，与静脉注射对乙酰氨基酚相比，静脉注射酮咯酸在2小时时显著降低VAS疼痛评分，代表了荟萃分析中最一致的VAS结果（图4）。

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图4. 开放多媒体模态
术后2小时静脉注射酮咯酸与静脉注射对乙酰氨基酚VAS评分的森林图，显示基于随机对照试验的亚组分析。

术后4小时的VAS评分
在随机对照试验（唯一亚组）中，MD为?0.99（95% CI：?1.62至?0.35），表明静脉注射酮咯酸在4小时时疼痛降低具有统计学显著性（Z = 3.03，P = 0.002）。存在中度至高度异质性（I2 = 83%），由效应量级的变异驱动：Khadri 2024和Nisarga 2024显示差异极小，而Rajoria 2023和Rastogi 2016显示酮咯酸的优势较大。总体（累积）效应与随机对照试验亚组相同：MD ?0.99（95% CI：?1.62至?0.35），P = 0.002。这些数据表明，在随机对照试验中，静脉注射酮咯酸在4小时时提供显著较低的VAS评分，但异质性程度表明益处量级在个别试验之间存在显著差异（图5）。

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图5. 开放多媒体模态
术后4小时静脉注射酮咯酸与静脉注射对乙酰氨基酚VAS评分的森林图，显示随机对照试验的亚组分析。

术后6小时的VAS评分
在随机对照试验（唯一亚组）中，6小时VAS评分的合并MD为?0.08（95% CI：?0.66至0.50），表明静脉注射酮咯酸的疼痛评分数值较低，但未达到统计学显著性（Z = 0.27，P = 0.78）。存在相当大的异质性（I2 = 91%；χ2 = 43.79，df = 4，P < 0.00001），因此采用随机效应模型。不一致性几乎完全由Rajoria 2023驱动，该试验是唯一支持静脉注射对乙酰氨基酚的试验（MD +1.90；95% CI：1.20–2.60），而Khadri 2024、Nisarga 2024、Ramakrishnan 2017和Rastogi 2016均支持静脉注射酮咯酸。总体/累积效应与随机对照试验亚组相同：MD ?0.08（95% CI：?0.66至0.50），P = 0.78。这些数据表明，在主要合并分析中，无法在6小时时证明VAS评分的统计学显著差异；排除Rajoria 2023的相应逐项排除分析在第3.6节和补充数字内容图13中报告，可在以下链接获取：https://links.lww.com/MS9/B435（图6）。

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图6. 开放多媒体模态
术后6小时静脉注射酮咯酸与静脉注射对乙酰氨基酚VAS评分的森林图，显示基于随机对照试验的亚组分析。

术后8小时的VAS评分
在随机对照试验（唯一亚组）中，MD为?0.45（95% CI：?0.78至?0.13），表明静脉注射酮咯酸在8小时时显著降低疼痛评分（Z = 2.76；P = 0.006）。两项贡献的随机对照试验（Khadri 2024、Nisarga 2024）之间不存在异质性（I2 = 0%），均一致支持酮咯酸。总体/累积效应与亚组相同：MD = ?0.45（95% CI：?0.78至?0.13），P = 0.006。这些数据表明，静脉注射酮咯酸在8小时时维持了显著的疼痛优势，且有随机对照试验证据支持且无异质性（补充数字内容附录1，可在以下链接获取：https://links.lww.com/MS9/B435；补充数字内容图1，可在以下链接获取：https://links.lww.com/MS9/B435）。

术后24小时的VAS评分
在随机对照试验（唯一亚组）中，24小时VAS评分的MD为?0.32（95% CI：?0.90至0.25），表明与静脉注射对乙酰氨基酚相比，静脉注射酮咯酸的疼痛评分有降低趋势，但置信区间跨越零点，效应无统计学显著性（Z = 1.11，P = 0.27）。存在相当大的异质性（I2 = 76%），其中Nisarga 2024显示静脉注射酮咯酸优势较大（MD ?0.66），而Rajoria 2023显示几乎没有差异（MD ?0.07）。总体（累积）效应与随机对照试验亚组相同：MD ?0.32（95% CI：?0.90至0.25），P = 0.27。这些结果表明，静脉注射酮咯酸的镇痛优势在随机对照试验中未能在24小时持续为统计学显著效应；效应随时间减弱，且由于高度异质性，总体结果不确定（补充数字内容附录1，可在以下链接获取：https://links.lww.com/MS9/B435；补充数字内容图2，可在以下链接获取：https://links.lww.com/MS9/B435）。

次要结局
评估的次要结局包括：首次补救镇痛时间；补救镇痛药总消耗量；需要补救镇痛的患者人数；插管后60分钟的平均动脉压（MAP）和心率（HR）以及术后2小时的心率（HR）；以及恶心和呕吐等不良事件的发病率。

首次补救镇痛时间在静脉注射酮咯酸组显著更长（MD = 1.93，CI = 1.26–2.61，P ≤ 0.00001）。该组需要补救镇痛的患者人数较少（OR = 0.10，CI = 0.01–1.39，P = 0.09），其补救镇痛药总消耗量也较低（MD = ?10.90，CI = ?81.40–59.60，P = 0.76）；然而，这两个差异均未达到统计学显著性，且均受到极度的研究间异质性影响（I2分别为90和99%）。

在插管后60分钟，静脉注射酮咯酸组的MAP较低（MD = ?1.02，CI = ?3.09至1.04，P = 0.33），心率（HR）较高（MD = 1.65，CI = ?2.40至5.70，P = 0.42）。同样，术后2小时测量的心率（HR）较高（MD = 1.62，CI = ?0.93至4.16，P = 0.21）。然而，这些血流动力学差异均未达到统计学显著性（所有P > 0.05）。

在不良事件中，静脉注射酮咯酸组呕吐的发生率显著较低（OR = 0.05，CI = 0.01–0.42，P = 0.005）。静脉注射酮咯酸组的恶心也较少（OR = 0.36，CI = 0.09–1.39，P = 0.14），但该关联不具有统计学显著性。酮咯酸组未记录到任何呕吐事件。这些发现详见表4。

表4 荟萃分析中评估的次要结局：效应量、P值及各结局间的异质性。
结局 研究数量 效应模型 MD/OR I2(%) P_h 效应量（95% CI） P值
首次补救镇痛时间（小时） 5 随机效应 MD 88 <0.00001 1.93（1.26，2.61） <0.00001
补救镇痛药总消耗量（mg） 2 随机效应 MD 99 <0.00001 ?10.90（?81.40，59.60） 0.76
需要补救镇痛的患者总人数（n） 5 随机效应 OR 90 <0.00001 0.10（0.01，1.39） 0.09
插管后60分钟MAP（毫米汞柱） 3 固定效应 MD 0 0.57 ?1.02（?3.09，1.04） 0.33
插管后60分钟HR（次/分） 3 随机效应 MD 51 0.13 1.65（?2.40，5.70） 0.42
术后2小时HR（次/分） 2 固定效应 MD 0 0.90 1.62（?0.93，4.16） 0.21
不良事件：恶心（n） 3 固定效应 OR 29 0.24 0.36（0.09，1.39） 0.14
不良事件-呕吐（n） 3 固定效应 OR 0 0.96 0.05（0.01，0.42） 0.005
P值<0.05以粗体显示。
FE，固定效应；RE，随机效应；OR，比值比；MD，均数差；P_h，异质性P值。

首次补救镇痛时间
在随机对照试验中，MD = +1.98小时（95% CI：1.18–2.79），表明接受静脉注射酮咯酸的患者在需要首次补救镇痛药之前等待的时间显著更长（几乎多了2小时；Z = 4.82，P < 0.00001）。然而，存在相当大的异质性（I2 = 91%），反映了四项随机对照试验（Khadri 2024、Nisarga 2024、Rajoria 2023、Rastogi 2016）之间益处量级的变异，所有这些试验均单独支持酮咯酸。在队列研究亚组（Neupane 2024）中，MD = +1.76小时（95% CI：0.98–2.54），表明静脉注射酮咯酸患者的等待时间也显著延长（Z = 4.42，P < 0.0001）。总体（累积）效应为MD = +1.93小时（95% CI：1.26–2.61），Z = 5.65，P < 0.00001，具有高度显著性，总体异质性高（I2 = 88%）但方向一致。亚组差异检验不显著（P = 0.70，I2 = 0%），表明随机对照试验和队列研究在效应方向上一致。这些结果表明，静脉注射酮咯酸显著延长首次补救镇痛时间约1.9小时，该发现得到随机对照试验和队列证据的支持。（补充数字内容附录1，可在以下链接获取：https://links.lww.com/MS9/B435；补充数字内容图3，可在以下链接获取：https://links.lww.com/MS9/B435）。

补救镇痛药总消耗量
在随机对照试验（单一试验，Nisarga 2024）中，补救镇痛药总消耗量的MD为?46.94 mg（95% CI：?55.26至?38.62），表明静脉注射对乙酰氨基酚患者的补救镇痛药消耗量显著高于静脉注射酮咯酸患者（大效应支持酮咯酸；Z = 11.05，P < 0.00001）。在队列研究亚组（单一试验，Neupane 2024）中，MD为+25.00 mg（95% CI：19.43–30.57），显示相反的模式：静脉注射酮咯酸患者比静脉注射对乙酰氨基酚患者多消耗25 mg补救镇痛药，支持对乙酰氨基酚（Z = 8.80，P < 0.00001）。总体/累积效应为MD ?10.90 mg（95% CI：?81.40至59.60），Z = 0.30，P = 0.76，完全无显著性，存在极度异质性（I2 = 99%）以及高度显著的亚组差异检验（χ2 = 198.27，P < 0.00001，I2 = 99.5%）。这些数据表明，随机对照试验和队列研究的结果存在不可调和的矛盾，使得合并结局无法解释，并突出了研究设计是补救镇痛药总消耗量的关键效应调节因素（补充数字内容附录1，可在以下链接获取：https://links.lww.com/MS9/B435；补充数字内容图4，可在以下链接获取：https://links.lww.com/MS9/B435）。

需要补救镇痛的患者总人数
在随机对照试验中，合并OR为0.04（95% CI：0.00–1.08），表明支持静脉注射酮咯酸的点估计值极为显著（需要补救镇痛药的患者人数远少）。然而，宽泛的置信区间跨越了1.0，效应处于边缘不显著状态（Z = 1.91，P = 0.06）。

各研究间存在极高的异质性（I2 = 87%），其中Shaheen 2017报告的OR为1.38（倾向对乙酰氨基酚），而其余随机对照试验均强烈倾向酮咯酸；因此采用了随机效应模型。在队列研究亚组（仅Neupane 2024一项研究）中，OR为1.59（95% CI：0.62–4.09），表明静脉注射酮咯酸组中需要补救镇痛的患者比例呈无统计学显著性增高趋势（Z = 0.96，P = 0.34）。总体（累计）效应为OR 0.10（95% CI：0.01–1.39），Z = 1.71，P = 0.09，同样无统计学显著性，且异质性极高（I2 = 90%），亚组差异检验具有显著性（Chi2 = 4.44，P = 0.04，I2 = 77.5%）。这些结果表明，需要补救镇痛的患者比例在总体上无统计学显著差异；随机对照试验倾向支持静脉注射酮咯酸，而唯一的队列研究倾向支持静脉注射对乙酰氨基酚，因此无法对合并结果作出可靠解释（补充数字内容附录1，见：https://links.lww.com/MS9/B435；补充数字内容图5，见：https://links.lww.com/MS9/B435）。

插管后60分钟时的平均动脉压（MAP）

在随机对照试验中，MAP的均数差为?1.30 mmHg（95% CI：?3.48至0.88），表明静脉注射酮咯酸组MAP略有降低的趋势，但置信区间跨越零值，效应无统计学显著性（Z = 1.17，P = 0.24）。两项随机对照试验之间不存在异质性（I2 = 0%）。在队列研究亚组（Neupane 2024）中，均数差为+1.30 mmHg（95% CI：?5.03至7.63），表明静脉注射酮咯酸组MAP呈无统计学显著性升高趋势（Z = 0.40，P = 0.69）。总体/累计效应为均数差?1.02 mmHg（95% CI：?3.09至1.04），Z = 0.97，P = 0.33，总体无异质性（I2 = 0%）。亚组差异检验无统计学显著性（P = 0.45），表明两种研究设计结果相兼容。这些结果表明，插管后60分钟时MAP无统计学显著差异，随机对照试验和队列研究一致支持血流动力学等效性（补充数字内容附录1，见：https://links.lww.com/MS9/B435；补充数字内容图6，见：https://links.lww.com/MS9/B435）。

插管后60分钟时的心率（HR）

在随机对照试验中，均数差为+0.86次/分钟（95% CI：?5.65至7.37），表明静脉注射酮咯酸组心率呈无统计学显著性升高趋势（Z = 0.26，P = 0.80）。异质性较高（I2 = 75%），其中Nisarga 2024显示酮咯酸组心率较低（均数差 = ?2.85），而Rastogi 2016显示酮咯酸组心率较高（均数差 = +3.83）；因此采用了随机效应模型。在队列研究亚组（Neupane 2024）中，均数差为+2.96次/分钟（95% CI：?3.02至8.94），表明静脉注射酮咯酸组心率呈无统计学显著性升高趋势（Z = 0.97，P = 0.33）。总体/累计效应为均数差+1.65（95% CI：?2.40至5.70），Z = 0.80，P = 0.42，总体存在中等程度异质性（I2 = 51%）。亚组差异检验无统计学显著性（P = 0.64，I2 = 0%），表明随机对照试验与队列研究方向相兼容。这些结果表明，无论采用哪种研究设计，插管后60分钟时心率均无统计学显著差异；但随机对照试验内部的异质性提示需谨慎解读（补充数字内容附录1，见：https://links.lww.com/MS9/B435；补充数字内容图7，见：https://links.lww.com/MS9/B435）。

术后2小时时的心率

在随机对照试验（唯一的研究设计亚组）中，术后2小时时静脉注射酮咯酸与静脉注射对乙酰氨基酚相比的均数差为+1.62次/分钟（95% CI：?0.93至4.16），表明酮咯酸组心率略高但无统计学显著性（Z = 1.25，P = 0.21）。两项随机对照试验（Nisarga 2024、Rajoria 2023）之间不存在异质性（I2 = 0%），表明对无效结果的结论一致。总体/累计效应与随机对照试验亚组相同：均数差+1.62（95% CI：?0.93至4.16），P = 0.21。这些数据表明，随机对照试验未发现术后2小时时静脉注射酮咯酸与静脉注射对乙酰氨基酚在心率方面存在显著差异，效应量在临床上微不足道（补充数字内容附录1，见：https://links.lww.com/MS9/B435；补充数字内容图8，见：https://links.lww.com/MS9/B435）。

术后恶心

在随机对照试验（唯一亚组）中，术后恶心的合并OR为0.36（95% CI：0.09–1.39），表明静脉注射酮咯酸组恶心发生几率有降低趋势；然而置信区间跨越1.0，效应无统计学显著性（Z = 1.48，P = 0.14）。存在中等程度异质性（I2 = 29%），部分由Ramakrishnan 2017引起（OR > 1，倾向对乙酰氨基酚），而其余两项随机对照试验倾向酮咯酸。总体（累计）效应与随机对照试验亚组相同：OR 0.36（95% CI：0.09–1.39），P = 0.14。这些结果表明，在随机对照试验中，静脉注射酮咯酸与静脉注射对乙酰氨基酚在术后恶心方面无统计学显著差异，仅有非显著性的倾向性差异支持酮咯酸（补充数字内容附录1，见：https://links.lww.com/MS9/B435；补充数字内容图9，见：https://links.lww.com/MS9/B435）。

术后呕吐

在随机对照试验（唯一的研究设计亚组）中，静脉注射酮咯酸与静脉注射对乙酰氨基酚相比，术后呕吐的合并OR为0.05（95% CI：0.01–0.42），表明静脉注射酮咯酸的呕吐几率显著低于静脉注射对乙酰氨基酚。置信区间未跨越1.0，效应具有统计学显著性（Z = 2.79，P = 0.005）。异质性可忽略不计（I2 = 0%）；然而，仅有两项（三项中）随机对照试验提供了数据，因为Ramakrishnan 2017两组均未发生呕吐事件，无法估计。总体（累计）效应与仅含随机对照试验的估计相同：OR = 0.05（95% CI：0.01–0.42），P = 0.005。这些数据表明，现有随机对照试验证据支持静脉注射酮咯酸在术后呕吐方面优于对乙酰氨基酚；但由于该估计基于酮咯酸组零事件发生且总体仅14例事件，应理解为指示效应方向而非效应量的可靠估计（补充数字内容附录1，见：https://links.lww.com/MS9/B435；补充数字内容图10，见：https://links.lww.com/MS9/B435）。

各研究的偏倚风险

随机对照试验的偏倚风险使用RoB 2工具进行评估。四项研究在关键领域的偏倚风险为低，三项研究存在某些顾虑。唯一的横断面研究采用纽卡斯尔-渥太华评分量表评估，被评为高质量，获得8星。总体而言，这些研究的证据可被视为可靠，可用于得出上述结论，详见补充文件（补充数字内容附录1，见：https://links.lww.com/MS9/B435；补充数字内容图11和12，见：https://links.lww.com/MS9/B435）。

发表偏倚

由于Egger检验[23]在纳入少于十项研究时统计学效能有限，当前方法学指南不建议在此类情况下使用。本分析仅纳入八项研究，因此未进行Egger检验[23]来评估发表偏倚。出于同样原因，漏斗图不对称性无法可靠评估；因此不能排除小样本效应和发表偏倚的存在，并已将其列为本综述的局限性之一。

关于手术类型异质性的评估

在所考察的15项结局中，各手术类型亚组估计值与累计合并效应之间的关系可分为以下几类：

一致：术后呕吐；术后恶心；术后2小时心率；插管后60分钟MAP；术后15分钟、2小时和8小时VAS评分。对于这些结局，仅有一个手术亚组提供了数据或两个亚组结果一致，因此累计估计忠实地反映了底层数据。

一致但效应量差异显著：首次补救镇痛时间；术后6小时VAS评分。对于首次补救镇痛时间，两个亚组在方向和显著性上一致。对于术后6小时VAS评分，两个亚组均倾向支持静脉注射酮咯酸，但仅"任何腹腔镜手术"亚组达到统计学显著（P = 0.006），而胆囊切除术亚组未达到（P = 0.68）。在这两项结局中，手术类型分析揭示胆囊切除术与任何腹腔镜手术之间的获益幅度不同，而仅凭累计估计无法传达此信息。

累计效应掩盖了亚组层面模式：插管后60分钟心率；术后4小时和24小时VAS评分；需要补救镇痛的患者总数。对于这些结局，累计结果要么在技术上正确但具有误导性（例如，一个显著的总体结果完全由一个亚组驱动），要么总体结果不显著但掩盖了显著或分歧的亚组发现。

方向相反：补救镇痛药总消耗量。两项贡献研究代表相反的手术类型，并报告了方向相反、幅度相当的效应，使得合并估计在统计学和临床上均无意义。

最具临床意义的关键发现是插管后60分钟时的心率：腹腔镜胆囊切除术亚组显示静脉注射酮咯酸后心率具有统计学显著性升高（均数差+3.61次/分钟；95% CI：0.63至6.60；P = 0.02），但该信号在累计合并中被"任何腹腔镜手术"亚组的相反趋势完全抵消。如果仅报告累计结果，这一被掩盖的血流动力学信号将被完全遗漏。对于术后4小时VAS和术后24小时VAS，亚组分析揭示总体显著或不显著的结论在很大程度上取决于手术类型：4小时时获益集中在胆囊切除术中；24小时时，在一般腹腔镜手术中显著的获益在胆囊切除术中消失。这两项发现均对如何向治疗不同类型腹腔镜手术患者的临床医生传达结果具有重要启示。完整分析详见补充文件（补充数字内容附录2，见：https://links.lww.com/MS9/B436；补充数字内容图1–15，见：https://links.lww.com/MS9/B436）。

敏感性分析

敏感性分析显示多项变量存在较大异质性，其中术后45分钟、4小时、6小时和24小时的VAS评分表现出显著异质性（I2 > 75%）。在次要结局中，首次补救镇痛时间、补救镇痛药总消耗量以及需要补救镇痛的患者人数也观察到相当大的异质性。

使用逐一剔除分析对上述结局进行了进一步评估，系统性地排除最初纳入的各项研究以评估其影响，结果如表5所示。值得注意的是，在排除Rajoria等[19]的研究后，术后6小时的VAS评分差异（原先无统计学显著性）变得具有统计学显著性，静脉注射酮咯酸组评分更低（P < 0.05），详见补充数字内容附录1（https://links.lww.com/MS9/B435）和补充数字内容图13（https://links.lww.com/MS9/B435）。

表5 逐一剔除分析。

| 结局 | 研究数 | 初始I2（%） | 初始P | 初始P值 | 剔除的研究 | 最终I2（%） | 最终P | 最终P值 |
|------|--------|------------|-------|--------|-----------|------------|-------|--------|
| VAS均数（标准差）—45分钟 | 3 | 98 | <0.00001 | 0.21 | Rastogi 2016[15] | 0 | 0.73 | 0.17 |
| 4小时 | 4 | 83 | 0.0004 | 0.002 | Khadri 2024[16] | 62 | 0.07 | <0.00001 |
| 6小时 | 5 | 91 | <0.00001 | 0.78 | Rajoria 2023[19] | 30 | 0.23 | <0.00001 |
| 24小时? | 2 | 76 | 0.04 | 0.27 | — | — | — | — |
| 首次补救镇痛时间（h） | 5 | 88 | <0.00001 | <0.00001 | Rastogi 2016[15] | 0 | 0.43 | <0.00001 |
| 补救镇痛药总消耗量（mg）? | 2 | 99 | <0.00001 | 0.76 | — | — | — | — |
| 需要补救镇痛的患者总数（n） | 5 | 90 | <0.00001 | 0.09 | Rastogi 2016[15] | 86 | 0.0001 | 0.24 |

?由于仅有两项研究，无法进行逐一剔除分析。

讨论

本系统综述和荟萃分析评估并比较了腹腔镜手术患者术中及术后使用静脉注射酮咯酸与静脉注射对乙酰氨基酚的相关结局。术后2小时、4小时和8小时的VAS评分在两组间具有统计学显著性差异，静脉注射酮咯酸组评分更低。相反，术后15分钟、45分钟、6小时和24小时的VAS评分在两组间无显著差异。然而，在排除Rajoria等人的研究后，术后6小时VAS评分差异（原先无统计学显著性）在两组间变得具有统计学显著性，静脉注射酮咯酸组评分更低。在次要结局中，静脉注射酮咯酸组的首次补救镇痛时间显著延长（均数差 = 1.93小时；95% CI：1.26–2.61；P < 0.00001），术后呕吐发生率显著降低（OR = 0.05；95% CI：0.01–0.42；P = 0.005）。相比之下，补救镇痛药总消耗量、需要补救镇痛的患者人数、插管后60分钟MAP和心率、术后2小时心率以及恶心发生率在两种药物间均无显著差异。此外，基于腹腔镜手术类型和研究设计的亚组分析表明，某些结局随手术情境不同而变化。虽然部分发现在各亚组中保持一致，但术后4小时和24小时VAS评分、插管后60分钟心率以及补救镇痛需求等结局在腹腔镜胆囊切除术与混合腹腔镜手术之间表现出效应量或方向的差异。这些观察结果表明，静脉注射酮咯酸与静脉注射对乙酰氨基酚的相对镇痛获益可能部分取决于手术类型和潜在研究特征。

本荟萃分析的结果与文献中先前的研究结果一致并得到支持。多项研究表明，与静脉注射对乙酰氨基酚相比，静脉注射酮咯酸可改善术后早期镇痛。Zohrevandi等[24]报告酮咯酸组在术后早期阶段VAS评分显著更低，这一发现得到Shakeri等[25]的证实。酮咯酸增强镇痛作用可归因于其作为非甾体抗炎药的药理学机制。酮咯酸抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素（PG）合成，而前列腺素是炎症和伤害感受的关键介质。因此，酮咯酸既降低外周敏化又降低中枢敏化，从而产生更强劲的镇痛反应并减轻术后疼痛强度[26,27]。

相反，对乙酰氨基酚主要通过中枢机制发挥镇痛作用。

它在脑内抑制COX-2活性，调节血清素能下行疼痛通路，并可能阻碍N-甲基-D-天冬氨酸受体介导的一氧化氮生成。然而，其抗炎潜力有限，因为它并不能显著抑制外周PG合成。因此，尽管对乙酰氨基酚仍是一种安全有效的镇痛药，但在管理炎症相关疼痛方面的疗效与酮咯酸相比相对温和，尤其是在术后早期[28,29]。与此一致的是，早期试验报告两者在术后极早期[30]或后期[31]之间无显著差异，这与我们在15分钟和45分钟及24小时时获得的非显著估计相吻合。这种时间差异可能反映了两种药物药代动力学的差异：酮咯酸在30–60分钟内达到血浆峰值浓度，而对乙酰氨基酚表现出略微延迟但更持久的镇痛特征[32]。亚组分析进一步支持了这种时间变异性，因为某些特定手术的亚组在中段术后时间点显示出镇痛反应的差异，表明手术刺激和操作复杂性可能影响镇痛疗效的持续时间和程度。总补救镇痛药消耗量和需要额外镇痛的病人比例在治疗组之间无显著差异，尽管这两个合并估计均受到极端异质性的影响（I2分别为99%和90%），因此是无意义的而非真正的零效应。相比之下，首次补救镇痛的时间在酮咯酸组显著延长，约长1.9小时[33]。这种模式表明，酮咯酸的优势集中在术后早期，此后两种药物在预防突破性疼痛方面维持大致相似的疗效[34]。此外，血流动力学参数（包括MAP和HR）在两组之间无显著差异[35]，这可能是因为两种药物在治疗范围内给药时产生的直接心血管影响极小。这些发现强调了它们作为阿片类药物节约方案组成部分的适用性[36]。除术后呕吐外，两种干预的不良事件可比[37]。呕吐在酮咯酸组显著较少发生（OR = 0.05；P = 0.005），而恶心显示出相同方向的非显著趋势。这些结果差异模式可由其药效动力学特征解释：酮咯酸通过外周COX抑制发挥作用，而对乙酰氨基酚的中枢作用对触发恶心和呕吐的胃肠道或中枢机制影响有限[38]。然而，亚组评估显示某些血流动力学发现，特别是插管后60分钟的HR，在腹腔镜胆囊切除与更广泛的LS队列之间有所不同，表明合并总体估计有时可能会掩盖亚组特异性的趋势。本Meta分析的结果强调了静脉酮咯酸和静脉对乙酰氨基酚作为LS中非阿片类镇痛药的效用。静脉酮咯酸与更好的早期术后镇痛和更长的补救镇痛时间相关，这与双盲试验显示预防性酮咯酸在多种手术设置中优于安慰剂的发现一致[39]。相反，静脉对乙酰氨基酚提供可比的总体镇痛效果并具有更优的安全性特征，因此对于有肾脏、胃肠道或出血风险的患者更可取[40]。两种药物均符合ERAS推荐，即常规纳入非阿片类镇痛药以最小化阿片类药物消耗、加速恢复并改善术后舒适度[41]。因此，这两种药物的选择应根据患者合并症、手术复杂性和机构实践进行个体化，以确保有效且安全的术后疼痛控制。重要的是，亚组分析强化了个体化镇痛策略的必要性，因为每种药物的相对优势可能因手术亚型、围手术期疼痛负担和患者特异性风险因素而异。尽管有这些发现，仍应考虑若干方法学局限性。所纳入的研究在设计、手术类型及镇痛药给药时机和剂量方案方面存在异质性，这可能引入了结果的变异性并限制了试验之间的直接可比性。为此，我们使用按研究设计的亚组分析来分离RCT数据，作为敏感性分析以维护随机化发现的完整性。此外，进行了系统的逐一删除分析以透明地识别驱动统计异质性的特定研究，从而在不损害整体结论的前提下证明纳入多样研究设计的合理性。某些结果仅在有限数量的研究中报告，进一步限制了合并分析的稳健性。相对较小的样本量可能降低了检测镇痛疗效细微差异的统计效能。由于每项结果由少于十项研究贡献，无法正式统计评估小研究效应和发表偏倚，因此不能排除选择性报告。多项结果，尤其是总补救镇痛药消耗量和需要补救镇痛的病人数，显示出如此程度的异质性（I2 = 99%和90%），以至于合并估计最好视为描述性而非有效的汇总效应。因此，应谨慎解释亚组分析的结果，因为每个分层中贡献研究数量有限，降低了统计效能并限制了这些特定比较的广泛可推广性。此外，随访时间短限制了长期安全性结局的评估。疼痛评估具有主观性，可能受个体疼痛阈值、心理因素和麻醉深度影响，从而引入潜在偏倚。肝肾功能生化标志物未得到一致评估，限制了安全性评估的全面性。虽然未报告重大不良事件，但缺乏对NSAID相关风险的系统性报告（包括肾脏、胃肠道和止血效应）值得谨慎解读。重要的是，未报告不良事件并不能确认无害，未来试验应采用标准化的安全性报告框架。此外，所纳入的多项主要研究为单中心，这可能限制外部有效性，因为结果可能无法推广到其他人群或手术设置。限于特定手术队列限制了其向其他手术的适用性，各研究中手术技术、手术时长和术中处理操作的变异性可能进一步加剧了结果异质性。操作变异性（包括气管插管技术和操作者经验的差异）未标准化，可能影响了术后不适。尽管镇痛药给药时机旨在标准化，但试验间在给药时间和围手术期方案上的微小差异可能影响了镇痛作用的发生时间和强度。血流动力学评估仅限于无创监测，可能遗漏了有创方法可检测的微妙心血管变化。此外，未系统评估患者中心结局，如满意度、恢复质量和整体舒适度。未控制的潜在混杂因素包括合并用药、焦虑水平和既往镇痛药暴露。最后，缺乏经济分析限制了成本效益的理解，尤其在资源有限的临床环境中。这些发现为支持在微创手术中使用非阿片类镇痛药不断演进的证据基础做出了贡献。然而，为加强临床指南并优化术后疼痛管理，需要进行大规模、多中心RCT。未来研究应标准化剂量方案、给药时机和结局评估以最小化研究间的异质性。此外，试验应评估长期安全性结局（包括肾脏和肝脏效应）并探索药物经济学方面以确定不同医疗环境中的成本效益。纳入患者中心结局（如满意度、恢复质量和功能恢复）将进一步阐明静脉酮咯酸和静脉对乙酰氨基酚在ERAS方案中的临床价值。本Meta分析在主要结局中观察到的实质性统计异质性可归因于所纳入研究中的若干不同临床和方法学变异。首先，手术方式和患者人群的不同引入了疼痛病理生理学的固有变异性；大多数试验评估腹腔镜胆囊切除术（Rastogi等，Ramakrishnan等，Rajoria等，Neupane等，Medina-Vera等），其他则包括日间妇科腹腔镜（Shaheen等）或混合腹腔镜腹部手术（Nisarga等，Khadri等），这些在躯体性疼痛与内脏疼痛负担及残余刺激方面存在显著差异。其次，给药时机差异显著：五项研究评估真正的预防性给药（术前诱导或切口前30–60分钟），而其他研究在诱导后给药（Shaheen等）或手术完成前30分钟给药（Ramakrishnan等）。第三，围手术期方案和共同干预创造了显著混杂；值得注意的是，Medina-Vera等常规在穿刺点使用术前局麻药浸润及术中瑞芬太尼输注，而Neupane等则常规安排术后定时给药（静脉对乙酰氨基酚每6小时一次和静脉酮咯酸每8小时一次），而非仅依赖单次预防性动力学。最后，研究设计在补救镇痛方案（从静脉曲马多到静脉吗啡或肌注哌替啶）、补救干预阈值定义及术后评估时间线（6小时vs.12或24小时）方面存在分歧。这些临床、药理学和程序上的差异解释了观察到的异质性并强调了试验方法学对比较镇痛结局的影响。结论：静脉酮咯酸在早期术后镇痛方面似乎优于静脉对乙酰氨基酚，并且与显著更长的首次补救镇痛时间和更低的术后呕吐发生率相关，同时两种药物显示出可比的短期安全性和血流动力学稳定性。然而，鉴于所纳入试验随访时间短且不良事件报告不一致，关于其更广泛安全性的明确结论需要进一步调查。结果表明，当需要快速且强效的疼痛缓解时，酮咯酸可能更优；而对乙酰氨基酚仍然是NSAID禁忌患者的有价值替代方案。两种药物均可有效纳入多模式、阿片类药物节约镇痛策略用于LS。然而，现有证据也强调了基于患者合并症和手术背景进行个体化镇痛选择的重要性，这可能最终有助于改善恢复并遵循ERAS原则。需要更多设计良好的RCT来确认这些观察结果在更广泛的腹腔镜手术和患者人群中的适用性。