《Journal of Parkinson’s Disease》：Outcomes of isolated hip fractures in people with Parkinson's disease: An observational cohort study using propensity score methods
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背景：帕金森病患者（people with Parkinson's, PwP）具有较高的髋部骨折（hip fracture）风险，而澳大利亚帕金森病（Parkinson's disease, PD）患者髋部骨折的结局尚不明确。目的：描述以髋部骨折就诊的PwP特
背景：帕金森病患者（people with Parkinson's, PwP）具有较高的髋部骨折（hip fracture）风险，而澳大利亚帕金森病（Parkinson's disease, PD）患者髋部骨折的结局尚不明确。目的：描述以髋部骨折就诊的PwP特征，并检验PD与急性住院结局（acute hospital outcomes）、死亡率（mortality）和出院去向（discharge destination）之间的关联。方法：研究人员利用维多利亚骨科创伤结局登记（Victorian Orthopaedic Trauma Outcomes Registry, VOTOR；澳大利亚）开展了一项2016年至2022年孤立性股骨近端骨折（isolated proximal femur fracture）个体的队列研究。提取人口学特征、合并症、骨折类型、急性住院时长（length of stay, LOS）、出院去向以及30天和12个月死亡率数据。采用估计倾向评分（propensity score, PS）的逆概率加权（inverse-probability weighting, IPTW）确定PD与结局的关联，使用纳入协变量和损伤特征的logistic回归模型（logistic regression model）。结果：在5,553例患者中，208例（4%）患有PD，平均年龄79.9岁（标准差[standard deviation, SD] 12.9）。经倾向评分调整后，PD与重症监护病房（intensive care unit, ICU）入住（比值比[odds ratio, OR] 1.89；95%置信区间[95% confidence interval, 95% CI] 0.67, 5.34）、急性LOS（调整后中位数6.9 vs 7.7）和12个月死亡率（OR 1.25；95% CI 0.85, 1.82）之间无关联。PwP出院至康复机构而非家庭的可能性更高（风险比[risk ratio, RR] 2.04；95% CI 1.12, 3.74）。结论：研究人员未观察到两个队列在急性住院结局（包括LOS）方面存在统计学显著差异。这一结果令人鼓舞，因为避免延长住院可降低医疗费用和医院相关伤害风险。然而，这些发现可能反映统计效能有限，且不能排除组间差异。仍需进一步研究探讨该人群出院后照护路径和较长期功能结局。
论文主体解读
帕金森病（Parkinson's disease, PD；一种以运动和非运动症状为特征的神经退行性疾病）是全球增长最快的神经系统疾病之一，影响近1,200万人，并预计到2050年达到2,500万人。相关疾病负担被称为非传染性“大流行”，需要加强倡导和公共卫生规划。PD的运动症状（如动作缓慢、震颤、步态异常）和非运动症状（如情绪、认知）会影响日常生活活动和生活质量；步态与移动能力常受损，每年超过60%的患者发生跌倒。PD患者骨质疏松风险更高，髋部骨折（hip fracture；股骨近端骨折）风险超过非PD同龄人的两倍，近三分之一患者在诊断后10年内发生髋部骨折。PD对5年髋部骨折风险具有强预测作用（女性6.8%、男性4.6%），高于痴呆相关风险。髋部骨折是致残和死亡的重要原因，PD患者发生髋部骨折后常被报告结局更差，较难恢复既往功能状态。PD在髋部骨折队列中的患病率约为2.4%至超过6%。大型登记研究显示，调整年龄、性别和合并症后，PD患者在30天内感染和死亡风险更高；其他研究显示PD患者住院时间更长，出院时更需要高水平照护环境。方法学差异以及不同时期和实践中的髋部骨折临床管理差异，限制了跨卫生系统和国家的比较。尽管一些国家髋部骨折发生率趋势放缓，但由于人口老龄化，髋部骨折数量仍在增加。在澳大利亚，2018年至2050年预计从每年25,219例增至超过108,000例，增长四倍。髋部骨折是优先关注问题，2016年澳大利亚制定了国家髋部骨折临床照护标准，以优化结局、降低未来骨折风险和照护差异。跌倒是PD患者住院的常见原因，髋部骨折占澳大利亚跌倒相关PD住院的17%，但该队列的管理和结局信息有限。鉴于PD患病率上升，需要此类信息指导实践。因此，研究人员开展基于登记资料的回顾性观察性队列研究，使用倾向评分（propensity score, PS；用于平衡组间协变量的概率评分）方法，描述以孤立性髋部骨折就诊的PwP特征，并检验PD诊断与急性住院结局（包括LOS、重症监护病房[intensive care unit, ICU]入住、死亡率和出院去向）之间的关联。
研究人员开展了一项队列研究，数据来自维多利亚骨科创伤结局登记（Victorian Orthopaedic Trauma Outcomes Registry, VOTOR；澳大利亚维多利亚州骨科创伤登记），纳入2016年1月1日至2022年12月31日期间入住VOTOR参与医院的孤立性股骨颈骨折成人。PD和骨折类型通过国际疾病分类第10版澳大利亚修订版（International Classification of Disease, 10th version, Australian Modification, ICD-10-AM）编码识别；提取年龄、性别、语言、合并症、骨折类型、手术方式、住院时长、ICU入住、出院去向及30天和12个月死亡率。合并症用Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）描述，社会经济地位用社会经济优势与劣势相对指数（Index of Relative Socioeconomic Advantage and Disadvantage, IRSAD）分类。统计分析采用描述性统计、PS估计和逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting, IPTW；按倾向评分倒数加权）平衡已知协变量，使用加权和非加权logistic回归、线性回归及多项logistic回归估计关联；并进行仅限特发性PD的敏感性分析。样本队列来源为VOTOR。
研究结果
队列特征。研究人员通过描述性统计识别2016年1月至2022年12月VOTOR中5,553例孤立性髋部骨折患者，其中208例（4%）为PwP。PwP队列中203例按ICD-10-AM编码识别为PD，4例为帕金森综合征，1例为恶性神经阻滞剂综合征。PwP平均年龄79.9岁（SD 12.9，范围59–96），男性107例（51%），4例年龄小于65岁。两个队列中几乎所有患者（N=4857；94%）因低跌倒受伤，多数为囊内骨折（N=3327；60%）并需要内固定（internal fixation；N=2940；53%）。受伤地点作为骨折前居住状态的替代指标，PwP队列中38%报告居住于养老机构，非PD队列为24%。两组中多数跌倒发生在家中或社区（N=3227；58%）或养老机构（N=1354；24%）。两组约三分之二患者CCI评分≥1，反映轻度至中度合并症负担。共有4,188例孤立性髋部骨折患者存活至12个月，其中138例为PwP，69例有可用数据，其中多数（n=51；74%）仍居住在家中。
急性结局。研究人员通过比较两组急性期结局发现，PwP平均LOS为8.7天（SD 5.6），非PD组为8.3天（SD 6.1）；中位数分别为7.3天（范围1.6–51.0）和6.8天（范围0.6–117.7）。ICU入住分别为2%和3%。两组超过半数出院至康复机构（56% vs 53%），但PwP出院至养老机构比例更高（25% vs 17%），直接出院回家比例更低（10% vs 22%）。在养老机构跌倒者中，多数直接返回该机构（N=828；61%）；PwP中58%、非PD中61%返回养老机构，仅21%和24%出院至康复。对于在家中或社区跌倒者，PwP中79%、非PD中65%直接出院至康复，两组仅2%出院至养老机构。30天内死亡比例相似（10% vs 9%），但12个月时PwP死亡比例更高（34% vs 24%）。12个月居住状态方面，PwP中74%住家、26%住养老机构；非PD中88%住家、10%住养老机构。
PD与急性髋部骨折照护之间的关联。研究人员通过PS和IPTW调整模型得出，倾向评分加权后两组倾向评分分布更相似，除IRSAD第2十分位（19.9%）和转子间骨折类型（10.3%）外，标准化差异均小于10%；60例因位于共同支持区域外被排除。IPTW调整后，PD与ICU入住（OR 1.89；95% CI 0.67, 5.34）、30天死亡率（OR 1.17；95% CI 0.66, 2.08）和12个月死亡率（OR 1.25；95% CI 0.85, 1.82）均无显著关联。PD与急性LOS也无显著关联（IPTW调整后中位数6.9 vs 7.7）。出院去向方面，未调整模型中PD患者出院至康复而非家庭的似然为非PD者的2.2倍（95% CI 1.33, 3.56）；IPTW调整后PwP相较非PD者更可能出院至康复而非家庭（RR 2.04；95% CI 1.12, 3.74）。养老机构（RR 1.51；95% CI 0.79, 2.88）、死亡（RR 2.54；95% CI 0.93, 6.94）和其他去向（RR 3.69；95% CI 1.45, 9.42）的调整结果如原文所示。仅纳入特发性PD的敏感性分析获得可比结果。
讨论部分总结。研究人员在2016–2022年5,553例孤立性髋部骨折的登记队列中，使用PS方法比较澳大利亚维多利亚州PwP与非PD者的急性住院结局，未观察到急性住院时长、ICU入住风险、30天或1年死亡率的统计学显著差异。作者指出，这种缺乏关联可能由于PD患者数量少导致统计效能不足；但发现PwP相较康复更少直接出院回家，与既往研究一致。Salar et al.发现PD降低从家中入院者直接出院回家的机会；Bhattacharya et al.发现PwP出院回家显著更少、更多转入长期设施。这可能反映PwP因移动和平衡损害、既存衰弱、认知缺陷或进食困难而运动恢复较慢，也可能与需要更多照护者支持有关。进一步研究PwP髋部骨折结局仍有必要，尤其需明确替代出院路径相关结局。研究中几乎所有骨折由低跌倒导致，与PD和非PD队列相似；PwP囊内骨折比例更高，半髋关节置换（hemi-arthroplasty）比例也更高，可能因囊内骨折比例更高。研究人员未分析个体手术操作结局；既往文献对PD患者关节置换脱位和失败存在担忧，但瑞典髋关节置换登记研究未发现急性髋部骨折后全髋或半髋置换1年和6年翻修风险增加，翻修指征也无显著差异；鉴于不确定性，仍需在当前队列中研究手术固定类型和入路对脱位、固定失败和翻修手术的影响。急性LOS两组与澳大利亚和新西兰髋部骨折登记2020–2023年急性病房中位数7至8天相当；直接比较受报告差异限制，但本研究发现与近期美国和欧洲研究一致，即PD与非PD组急性LOS无差异。这是令人鼓舞的发现，因为PD常与延迟出院风险增加相关，而延迟出院又伴随负面健康后果。ICU入住率很低（<2%），两组无统计学显著差异，但由于统计效能有限，不能据此认为PwP严重并发症或ICU相关风险降低。尽管未观察到急性LOS显著差异，既往文献综述显示PD队列LOS更长、恢复更慢；本研究需谨慎解释，2016年澳大利亚全国髋部骨折临床照护标准的推行可能促使PwP急性期LOS缩短。该指南旨在为所有髋部骨折患者提供一致、循证的照护，不论是否合并PD；澳大利亚近年来髋部骨折后更高质量的照护（以临床照护指标依从性衡量）与生存获益相关，指标包括及时手术、早期活动和骨科老年医学照护模式；24小时内活动与感染风险降低和30天死亡率降低相关。Nguyen et al.显示PD与非PD队列24小时内活动等质量照护指标完成率相似（84% vs 83%）。研究人员未评估最佳实践质量指标（如手术时间、活动时间）以及PD急性住院照护中的重要指标（如按时用药、安全活动机会）。PwP急性住院期间显著健康下降是重要关切，多种并发症可独立于入院原因发生；PwP较匹配非PD队列有更高谵妄或吸入性肺炎风险，约三分之一回忆住院期间并发症。制定PD特异性髋部骨折照护路径补充可能提供改善照护的机会；越来越多证据表明，PD针对性策略如及时准确给药、监测体位性低血压和提供更多活动机会（每日3次）可缩短LOS并提高PwP回家可能性。未来研究可探索急性期早期强化物理治疗主导的康复项目，使PD髋部骨折患者在有更多支持时直接出院回家而非住院亚急性康复，与当地新兴照护模式如Better at Home一致。两组30天死亡率无统计学显著差异，与其他较大研究相当；相关死亡率10%也与较大PD研究8%至10%相当。PS分析后两组12个月死亡率无统计学显著差异，与其他研究一致；但两项大型研究观察到相对非PD队列12个月死亡率增加，其中一项使用生存分析方法估计死亡风险。方法学差异（包括PwP识别方式、校正的混杂因素和死亡率评估时间）可能解释不同研究结果。PD的进展性使判断孤立性髋部骨折事件相对于1至2年后衰退轨迹的贡献具有挑战性。研究优势包括获取多医院7年期间大型队列急性结局包括死亡率的数据，PS方法创建两个可比队列并平衡年龄、性别和合并症等已知协变量；IPTW分析纠正了数据中较大的标准化差异（IRSAD第2十分位除外），提高可靠性。局限包括可能存在未测量混杂因素，如病前移动能力、功能状态、PD严重程度、跌倒史、损伤严重度、既往骨质疏松诊治、营养状态、手术时机和基线衰弱状态；这些变量可能影响LOS、出院去向和死亡。作为登记研究，PD和其他健康状况依赖ICD-10-AM编码准确记录；编码员受培训并定期审计；研究人员纳入原发性、附加或补充编码的PD以最大程度识别所有PD个体，但样本可能低估实际PwP数量，因为结合电子病历审查的研究通常发现额外病例。仅使用登记数据，无法确认入院前居住状态或功能状态，也无法考虑骨健康等因素；未记录再入院或住院康复时长。该登记队列可视为代表性样本，PwP占3.7%，处于国际队列报告的2.4%至6.4%范围内；队列平均年龄80岁与其他髋部骨折队列和澳大利亚全国登记髋部骨折队列相当；样本男性略多（51%），而澳大利亚无PD大型髋部骨折队列通常以女性为主；PD传统上被认为是男性优势疾病，既往研究显示PD男性髋部骨折相对风险高于女性；近期综述提示全球和地区差异，可能与男性更多运动症状和更高认知损害、维生素D水平、跌倒频率或体力活动差异有关。研究人员承认未详细探讨该组患者孤立性髋部骨折后12个月功能结局，尤其既往研究显示PwP骨折后一年功能结局可能更差。未来建议方面，研究结果强调需减轻PwP髋部骨折负担；随着PD患病率和人口老龄化增加，预计到2050年澳大利亚每年约7%（>7500例）髋部骨折发生于PwP。因此，在整个疾病生命周期中早期和持续进行跌倒和骨折风险预防至关重要，因为即使在PD前驱症状人群中亦观察到髋部骨折风险升高。社区多学科照护和跌倒预防项目，尤其由接受PD培训的联合卫生专业人员实施，已被发现可减少PwP跌倒、住院和髋部骨折。当前全球老年人跌倒预防指南推荐跌倒风险评估和针对平衡与力量的多领域干预；需要倡导确保所有PD个体公平获得社区专业跌倒预防项目。英国更新的BONE PARK 2方案建议PD诊断应触发骨健康主动筛查和治疗以预防PwP骨折；澳大利亚尚无PD骨健康评估具体指南，但Royal Australian College of General Practitioners提供绝经后女性和50岁以上男性骨质疏松诊治指南可能有帮助；2025年澳大利亚养老机构跌倒指南强烈推荐多因素干预，包括定期跌倒评估、个体化跌倒预防计划和员工教育，并推荐持续定制运动以维持或改善平衡和移动能力。在澳大利亚养老机构中，员工对PD特异性一般和康复照护知识有限；鉴于三分之一PwP在养老机构发生髋部骨折，且养老机构PD居民跌倒风险估计高1.82倍，对养老机构员工进行PD特异性培训十分必要。
结论翻译：这项针对孤立性髋部骨折患者的大型观察性研究显示，PD与非PD队列在急性住院结局（包括LOS）方面无统计学显著差异。鉴于延长住院对医疗成本和医院相关伤害的已知负面影响，这一发现令人鼓舞；但鉴于两个队列仍存在残余不平衡，对研究结果的解释需谨慎。尽管如此，该研究强调有必要在PwP中纳入针对跌倒和骨折风险降低的主动措施，以改善其健康结局并减少髋部骨折相关的巨大个人和社会成本。仍需进一步研究出院后照护路径和较长期功能结局。
