关节镜解剖重建踝关节外侧韧带后重返运动及复发风险因素分析

《Orthopaedic Journal of Sports Medicine》：Return to Sport and Risk Factors for Recurrence After Arthroscopic Anatomic Lateral Ankle Ligament Reconstruction

　　

背景：慢性踝关节外侧不稳（CLAI）在保守治疗或初次修复失败后常需手术稳定。尽管使用肌腱自体移植物的关节镜解剖重建日益普及，但在高需求人群中关于严格重返运动（RTS）指标及复发风险因素的数据仍然有限。 目的：评估采用股薄肌自体移植物进行关节镜解剖重建踝关节外侧韧带后的RTS率与时机、功能结局及与失败相关的因素。 研究设计：病例对照研究；证据等级，3级。 方法：对101例因CLAI接受股薄肌自体移植物关节镜解剖重建的患者进行评估，最短随访时间为2年。主要结局为RTS，定义为恢复全部运动活动。次要结局包括恢复至伤前水平、不稳定复发、再断裂，以及采用足踝结局评分（FAOS）和足踝功能测量（FAAM）评分进行功能评估。采用单因素回归和多因素逐步logistic回归分析未能RTS及复发的风险因素。 结果：总体RTS率为71.1%，中位延迟时间为6个月（5-8.5个月）。然而，仅45.6%的患者恢复至其特定的伤前水平。多因素分析确定体质量指数（BMI）升高（P = .014）是与未能恢复至伤前水平相关的独立因素，而较高的术前FAAM-日常生活活动（ADL）评分（P = .002）是与成功相关的因素。最终随访时所有功能评分均观察到显著改善（P < .001）。确认的不稳定复发发生于11.9%的患者，包括9.9%（10/101）的踝关节扭伤和仅2%（2/101）的移植物断裂。在单因素分析中，年龄较小（P = .007）和参与旋转-接触性运动（P = .040）与不稳定复发相关。在多因素分析中，年龄较小成为与不稳定复发相关的独立因素（P = .040）。 结论：关节镜解剖重建提供了显著的功能改善，移植物断裂率低（2%）。然而，恢复至伤前水平具有挑战性（45.6%），尤其是对于术前功能较低或BMI升高的患者。年龄较小被确定为复发性扭伤的独立风险因素。

关节镜解剖重建踝关节外侧韧带后重返运动及复发风险因素分析——论文解读

一、研究背景与意义

踝关节外侧扭伤是运动人群中最常见的肌肉骨骼损伤，常导致运动时间损失。虽然保守治疗对大多数患者效果满意，但约20%至40%的患者会发展为慢性踝关节外侧不稳（CLAI），表现为持续性机械性松弛和功能性缺陷。当功能康复失败时，需要手术稳定以恢复稳定性并预防远期退行性改变。历史上，开放解剖修复（改良Brostr?m-Gould术）是初次病例的金标准，但对于组织质量差、全身性韧带松弛、高体质量指数（BMI）或翻修情况的患者可能不足。因此，使用自体肌腱移植物进行解剖性外侧韧带重建已成为这些情况下的首选替代方案，以恢复原生生物力学特性。近期网络荟萃分析提示，虽然修复术能提供良好的功能结局，但解剖重建在前向位移和距骨倾斜方面提供更优的机械稳定性。此外，全关节镜技术的发展允许同时处理关节内相关病变和内踝不稳，与传统开放手术相比软组织 morbidity 更低且可能恢复更快。然而，尽管关节镜解剖技术日益普及，专门量化重返运动（RTS）指标——包括精确时机、恢复水平和心理准备度——的证据仍然异质性较大。大多数现有研究主要关注机械变量或通用患者报告结局指标（PROMs），且RTS指标定义不一致。异质性定义通过将仅慢跑的患者与成功恢复高强度变向运动的运动员归为一类，掩盖了真实的运动限制。本研究的主要目的是前瞻性评估RTS的比率、时机和质量，并确定与关节镜解剖重建踝关节外侧韧带后成功恢复运动活动相关的因素。次要目的包括评估机械稳定性（复发率）和功能结局。研究假设是该技术能使大多数患者恢复至伤前运动水平。

二、研究设计与方法概述

本研究为前瞻性单中心研究，于2021年10月至2023年10月期间开展。纳入标准包括：临床和影像学确诊的CLAI（距骨倾斜试验阳性）、保守治疗失败（物理治疗超过6个月）、最短随访2年、骨骼成熟。排除标准包括既往踝关节骨折、既往踝关节手术（包括韧带修复）、既往同侧踝关节韧带稳定手术、神经系统疾病、多方向不稳定或显著的伴随关节内病变（包括Outerbridge 3级或4级距骨骨软骨缺损及晚期骨关节炎）。共筛选128例合格患者，5例（3.9%）拒绝参与，22例（17.2%）在2年评估前失访，最终研究人群为101例患者。手术由单一资深外科医生在脊髓麻醉下进行，采用Lopes等人描述的关节镜下全内解剖外侧韧带重建技术。同侧股薄肌自体移植物获取后浸泡于万古霉素溶液（1g溶于100mL生理盐水）以降低化脓性关节炎风险。关节镜清创后，在CFL和ATFL的原始足迹处创建骨隧道，使用皮质纽扣和可吸收界面螺钉固定移植物，踝关节保持最大外翻位、中立屈曲和对线。术后使用刚性步行靴3周，期间允许立即完全负重。物理治疗于3周开始，重点进行主动和被动关节活动度训练。运动恢复根据4个月和5个月时评估的Ankle-GO评分决定。基于功能指标和临床检查，线性（非旋转）活动一般授权于10周，而旋转或高冲击运动延迟至术后第5或第6个月。数据通过安全在线调查平台前瞻性收集，术前和最终随访时分别进行，属于法国踝关节韧带手术队列研究（AnkleCDS，临床试验标识符：NCT07188363）。

三、研究结果

患者基线特征：共纳入101例患者，手术时平均年龄33.3 ± 12.7岁。术中大多数患者表现为2期ATFL病变（撕脱，51.5%）或4期（韧带吸收，25.7%）。队列中包含相当比例的旋转-接触性运动员（37.6%）。

RTS（主要结局）：RTS分析仅限于术前参与运动活动的90例患者。中位随访24.6个月（IQR，24.1-26.4）时，64例患者（71.1%）实现运动恢复，中位延迟6个月（IQR，5-8.5）。关于运动水平，41例患者（运动队列的45.6%）恢复至其特定伤前水平或更高。在职业和竞技运动员中（n = 39），总体RTS率为79.5%（31/39），其中53.8%的运动员（21/39）成功恢复至伤前运动水平。

恢复至伤前水平的风险因素分析：单因素分析中，未能恢复至伤前水平与较高BMI（P < .001）、严重ATFL病变（4期；P = .007）及较低术前功能评分（FAOS-僵硬、FAAM-总分、FAAM-ADL）显著相关。最终多因素logistic回归模型中，较高术前FAAM-ADL评分被确定为与恢复至伤前水平几率增加相关的唯一因素（OR = 1.06 [95% CI, 1.02-1.10]；P = .002）。相反，较高BMI（OR = 0.78 [95% CI, 0.63-0.93]；P = .014）与恢复概率较低独立相关。

复发与再手术：最终随访时，确认的不稳定复发报告于12例患者（11.9%），包括10例（9.9%）无移植物断裂的单纯踝关节外侧扭伤和2例（2%）确认的移植物断裂。主观不稳定（打软腿）由24例患者（23.8%）描述。8例患者（7.9%）需要再手术，全部仅为内固定物取出。

临床复发的风险因素分析：单因素分析中，年龄较小（平均24.1岁 vs 34.5岁；P < .01）和参与旋转-接触性运动（P = .04）是复发的显著风险因素。多因素调整后，年龄较小被确认为与踝关节扭伤复发相关的显著独立因素（OR = 0.90 [95% CI, 0.81-0.96]；P = .040）。

功能结局：最终随访时所有PROMs均观察到统计学显著改善（P < .001）。FAOS-总分中位数从50改善至87.5。FAAM-运动亚量表几乎翻倍，从46.7升至87.5。心理准备度（ALR-RSI）从25改善至74.2，踝关节稳定性（CAIT）从8增加至26，将队列中大多数患者从严重不稳定转变为功能性稳定。所有中位改善幅度均远超文献中已确立的最小临床重要差异（MCID）阈值。

四、讨论与结论

讨论部分要点：本研究主要发现为术后RTS率为71.1%，但仅45.6%的运动员恢复至其特定伤前水平。多因素分析确定术前功能状态（FAAM-ADL）为成功相关因素，而BMI升高为失败的独立因素。RTS率低于Li等人荟萃分析报告的95%合并率，这一差异归因于本研究使用的严格RTS定义（要求完全恢复运动活动而非简单训练）以及队列中高比例（38.2%）的旋转-接触性运动员。与类似重建系列比较，本研究结果与高需求运动员文献一致。本研究中患者约6个月后恢复活动，因为研究者优先考虑完全运动恢复而非仅能慢跑。关于复发，本系列报告总体复发率为11.9%，包括仅2%的真正移植物断裂率，其余9.9%为无结构失败的单纯扭伤。多因素回归分析确认年龄较小是重建后复发性踝关节扭伤的显著独立风险因素，可能源于年轻患者更高的基线身体期望、更早恢复高风险日常或无组织休闲活动的倾向，或年轻人群不同的行为模式。旋转-接触性运动参与虽然在单因素检验中显著，但在调整其他变量后未保留为独立风险因素。所有PROMs均观察到统计学显著改善，且中位改善幅度远超所有既定MCID阈值，证实重建在解决慢性功能缺陷方面的有效性。局限性包括缺乏接受非手术或开放初次修复的对照组、样本量相对较小、随访期可能无法捕捉远期结局或晚期并发症、缺乏未RTS休闲运动员放弃运动具体原因的定性数据、缺乏康复依从性详细记录，以及单中心单一资深外科医生操作可能引入选择偏倚。

研究结论：关节镜解剖重建提供了显著的功能改善，移植物断裂率极低（2%）；然而，超过一半的患者未恢复至伤前运动水平（成功率为45.6%）。与失败相关的独立因素包括BMI升高、术前FAAM-ADL评分较低和术前CAIT评分较高。此外，年龄较小被确定为与复发性扭伤相关的显著独立因素。