辅助生殖技术受孕与自然受孕双胎妊娠羊膜腔穿刺术后妊娠结局的比较：一项单中心回顾性研究

《Science Progress》：Pregnancy outcomes after amniocentesis in ART-Conceived versus spontaneously conceived twin pregnancies: A single-center retrospective study

　　

目的：比较辅助生殖技术（assisted reproduction technology，ART）受孕双胎妊娠与自然受孕双胎妊娠行羊膜腔穿刺术后的妊娠结局。 方法：本回顾性研究回顾了2021年至2024年间在惠州市中心人民医院行羊膜腔穿刺术的40例双胎妊娠病例记录。比较ART组（n=25）与自然受孕双胎妊娠组（n=15）的妊娠结局及新生儿结局。 结果：两组间妊娠丢失率差异无统计学意义（4.00% vs. 6.67%，P=1.000）。两组妊娠24周前妊娠丢失率分别为4.00%和6.67%（P=1.000）。两组羊膜腔穿刺术后4周内均未发生妊娠丢失。两组妊娠37周前早产率分别为76.00%和46.67%，差异无统计学意义（P=0.089）。两组间出生体重及10分钟Apgar评分差异有统计学意义（均P<0.05），而低出生体重（<2500 g）、1分钟及5分钟Apgar评分及新生儿转科率差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论：与自然受孕双胎妊娠相比，ART受孕双胎妊娠行羊膜腔穿刺术后未观察到妊娠丢失风险有统计学意义的增加。然而，该结果不应被解释为等效性或不存在临床意义差异的证据。鉴于样本量有限，上述发现有待更大规模的多中心研究加以证实。

一、研究背景与目的

随着辅助生殖技术（assisted reproduction technology，ART）的进步，全球双胎出生率在过去四十年间从每千例出生9例上升至12例。2021年中国实施三孩政策后，ART使用增加，进一步推动双胎妊娠持续增多。双胎妊娠较单胎妊娠面临更高的先天畸形和产科并发症风险，因此产前诊断需求增加。羊膜腔穿刺术是应用最广泛的侵入性产前诊断操作，在双胎妊娠中的应用已有约50年历史。

侵入性检查后的妊娠丢失是双胎妊娠中的主要关注点。与单胎妊娠相比，双胎妊娠在中孕期羊膜腔穿刺术后具有更高的妊娠丢失风险。一项纳入3，419例接受侵入性操作的双胎妊娠及2，517例对照的系统综述报告了羊膜腔穿刺术后总体妊娠丢失率更高。然而，由于绒毛膜性、研究人群、操作相关丢失定义及对照组差异，各研究报告的风险差异较大。近期证据提示额外风险可能小于既往估计。ART受孕是否进一步影响羊膜腔穿刺术后结局尚不明确。既往直接比较ART受孕与自然受孕双胎行中孕期羊膜腔穿刺术后结局的研究有限，部分研究已超过十年，临床环境的差异可能限制其对当前咨询的适用性。鉴于报告妊娠丢失率范围广泛，中心特异性数据可能具有价值。

在本中心，复杂双胎妊娠（特别是单绒毛膜双胎）通常转诊至三级中心，而有产前诊断指征的双绒毛膜双胎可在当地行羊膜腔穿刺术。因此，本研究旨在比较2021年至2024年间ART受孕与自然受孕双胎妊娠行羊膜腔穿刺术后的妊娠结局，为产前咨询提供当代本地数据。

二、研究方法

研究人员在惠州市中心人民医院产前诊断中心开展了一项回顾性研究，纳入2021年至2024年间行羊膜腔穿刺术的双胎妊娠。纳入标准为孕17至24周行羊膜腔穿刺术的双胎妊娠；排除标准包括致死性胎儿结构异常、染色体异常或影响妊娠管理的严重遗传病（包括需行选择性减胎者）、单绒毛膜双胎及其他不符合研究方案的情况。最终纳入40例双绒毛膜双胎，根据受孕方式分为ART受孕组（n=25）和自然受孕组（n=15）。所有羊膜腔穿刺术均由同一位操作者（通讯作者纪妍医生）在超声引导下完成，采用双针穿刺技术，每个羊膜囊分别穿刺。主要结局为羊膜腔穿刺术后妊娠丢失率，次要结局包括孕24周前妊娠丢失、术后4周内妊娠丢失及孕37周前早产。新生儿探索性结局包括活产新生儿数量、出生体重、低出生体重（<2500 g）及1、5、10分钟Apgar评分。统计分析使用R软件（版本4.6.0），连续变量根据正态性检验结果采用Welch's t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量采用Fisher精确检验，并额外报告效应估计值及95%置信区间（confidence interval，CI）。

三、研究结果

1. 1.
   基线特征

ART受孕组的孕次和产次显著低于自然受孕组（均P<0.05）。ART受孕组的体质指数（body mass index，BMI）、颈项透明层增厚、妊娠期糖尿病、宫颈长度、胎儿结构/超声异常、地中海贫血指征及父母/母体染色体异常比例高于自然受孕组，而 maternal age、既往妊娠丢失、既往分娩、高血压疾病、高龄 maternal age、筛查阳性或无创产前检测异常及胎儿生长受限比例低于自然受孕组，但差异均无统计学意义（均P>0.05）。ART相关变量仅描述于ART组：体外受精（in vitro fertilization，IVF）占72.00%，卵胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）占28.00%；新鲜胚胎移植占64.00%，冻融胚胎移植占36.00%；所有25例均为双胚胎移植。

1. 2.
   妊娠结局

ART受孕组有1例于孕23周发生双胎流产（穿刺于孕17周进行），另有1例于孕约33周发生单胎宫内死亡（原因不明），余下胎儿因胎儿窘迫于孕33周4天行子宫下段剖宫产分娩。自然受孕组有1例于羊膜腔穿刺术后5周发生未足月胎膜早破导致不可避免流产。两组妊娠丢失率分别为4.00%（1/25）和6.67%（1/15），差异无统计学意义（P=1.000）。孕24周前妊娠丢失率分别为4.00%和6.67%，差异亦无统计学意义（P=1.000）。两组术后4周内均无妊娠丢失发生。ART受孕组有19例（76.00%）发生孕37周前早产，自然受孕组为7例（46.67%），差异无统计学意义（P=0.089）。

1. 3.
   新生儿结局

ART受孕组和自然受孕组活产新生儿数分别为47例和28例。两组间出生体重（中位数2090.00 g vs. 2400.00 g，P=0.044）及10分钟Apgar评分（P=0.023）差异有统计学意义。低出生体重（<2500 g）发生率分别为74.47%和57.14%，差异无统计学意义（P=0.134）。1分钟及5分钟Apgar评分、5分钟Apgar评分<7及新生儿/儿科转科率差异均无统计学意义（均P>0.05）。

1. 4.
   敏感性分析

采用线性混合效应模型考虑双胎间相关性后，ART受孕组与自然受孕组出生体重估计平均差值为-160.94 g（95% CI：-421.79至99.91，P=0.234），结果支持主要分析的稳健性。

四、讨论与结论

讨论部分指出，目前直接比较ART受孕与自然受孕双胎行羊膜腔穿刺术后妊娠丢失及围产期结局的研究仍有限，尤其在中国。本研究未观察到两组间羊膜腔穿刺术后妊娠丢失的显著差异，与既往报告一致，提示ART受孕本身可能不与羊膜腔穿刺术后妊娠丢失风险增加相关。但鉴于样本量有限，无统计学显著性不应被解释为等效性证据。早产及新生儿结局的解释仍不确定，因为这些结局受 maternal characteristics、不孕相关因素、胎盘形成、产科管理及ART相关因素等多重因素影响。将队列限制为双绒毛膜双胎减少了绒毛膜性相关的混杂，而由经验丰富的专家执行标准化超声引导羊膜腔穿刺术可能最小化了操作相关变异。ART受孕双胎出生体重低于自然受孕双胎，与部分既往报告一致，但连续出生体重的差异未转化为低出生体重率的显著增加。10分钟Apgar评分虽有统计学差异，但两组中位数均为10分，临床意义不确定。本研究的局限性包括单中心设计、新生儿结局数据有限、部分患者电话随访可能引入回忆偏倚、样本量有限可能导致统计效能不足，以及两组间穿刺指征和基线风险特征的不平衡可能引入残余混杂。

研究结论：在这项单中心回顾性队列中，与自然受孕双胎妊娠相比，ART受孕双胎妊娠行羊膜腔穿刺术后未观察到妊娠丢失率有统计学意义的增加。然而，该结果不应被解释为等效性或不存在临床意义差异的证据。鉴于样本量有限，不能排除统计效能不足和II型错误的可能性。未来需要更大规模的多中心研究以更好地阐明受孕方式与双胎妊娠羊膜腔穿刺术后妊娠结局之间的关联。