急性卒中患者院前延迟的多因素分析与改善策略建议

《Annals of Neurosciences》：If the Disease Does Not Reach Therapy in Time, Therapy Must Come to the Disease

　　我们怀着浓厚的兴趣阅读了Kumari等人关于急性卒中患者在专业卒中治疗中心就诊前院外延迟原因的前瞻性观察研究的文章。该研究发现，在237名患者中，仅有15人在4.5小时内到达医院。延迟到达的原因包括事先就诊于附近非专业医疗机构、缺乏对卒中症状及溶栓治疗可能性的了解、社会经济地位低下以及救护车的不可用。有几点值得讨论。首先，急性脑动脉闭塞的及时再灌注不仅依赖于组织型纤溶酶原激活剂（tPA）的给药，还依赖于机械取栓术。对于由颅内动脉近段闭塞引起的、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分较高的重度卒中，这一点尤为适用。在这种情况下，溶栓往往无效，必须通过取栓术加以补充或替代——尤其是在因抗凝治疗、凝血功能障碍或缺乏知情同意而无法进行溶栓治疗的情况下。因此，卒中中心应不仅提供溶栓治疗，还应提供全天候（24/7）的取栓术服务。取栓术必须可提供，因为它能显著进一步改善缺血性卒中的功能预后——无论是与溶栓联合使用还是作为独立治疗手段。第二个方面是，缺血性卒中的预后还取决于初始影像的质量。如果仅进行非增强计算机断层扫描（CT），则无法获取对确定溶栓适应证至关重要的信息，即卒中核心与半暗带的错配。通过CT成像，只有使用灌注CT（脑血流、脑血容量、平均通过时间）才能获得这一关键信息。使用多模态磁共振成像（MRI）记录这一错配更为简便，其涉及获取扩散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、表观扩散系数（ADC）、磁敏感加权成像（SWI）、T1和T2加权液体衰减反转恢复（FLAIR）序列。在MRI中，错配体现为DWI序列（代表卒中核心）与PWI序列（显示核心周围剩余灌注）在范围上的差异。非增强CT无法提供这些信息；因此，患者可能会接受无效且无益的溶栓治疗。因此，应收集数据，了解入组患者中有多少接受了标准CT或MRI，以及多少接受了灌注CT或多模态MRI。第三点在于，从症状发作到到达医院的时间（发病至到院时间）在很大程度上取决于卒中患者是独居还是与家人、朋友或护理人员同住。一名无人看护或无人陪伴的卒中患者可能无法有效呼叫急救服务，或者由于运动功能障碍或意识丧失而无法呼叫。因此，应将这一参数纳入分析，因为它可能延长发病至到院时间。第四点是，原文未详细讨论缩短发病至到院时间的各种措施。缩短该时间的一个关键因素是卒中中心的数量及其地理分布。卒中中心网络越密集，到达所需时间越短。尤其是应当拥有大量配备多模态MRI成像、溶栓治疗和取栓术能力的中心。缩短这一间隔的另一个关键步骤是提高公众对卒中及其症状的认识，以及对迅速行动以确保在成功康复的关键时间窗内进行治疗的需求。这应通过卫生部门领导的、覆盖媒体、学校和医疗机构的宣传活动来实现。第三，通过为急救车辆指定专用通道，可以加速转运至医院。地面转运也可通过总体上扩大道路网络来加快，这属于交通部管辖范围。如果因当地条件无法加速地面转运，则必须改用空中转运。第四，可以改善公众与急救服务之间的通讯。应为没有手机的人提供手机。急救电话应免费，以降低使用门槛。此外，还有一种护理模式，称为移动卒中单元，即配备有影像和溶栓能力的移动单元前往患者所在地，在救护车内进行影像检查并在必要时直接进行溶栓治疗。总之，缩短发病至到院时间并改善卒中护理有多种途径。然而，这需要许多需要大量资金投入的措施。但如果成本效益分析表明此类投资的收益超过了康复费用和生产力损失的成本，则应提供必要的资金。参与同意：不适用。发表同意：不适用。伦理声明：不适用。利益冲突声明：作者声明，就本文章的研究、撰写和/或发表而言，不存在潜在的利益冲突。资金资助：作者未获得任何资金资助用于本文章的研究、撰写和/或发表。ORCID iD：Josef Finsterer https://orcid.org/0000-0003-2839-7305