《Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics》：Prospective, Multicenter, Single-Arm, Open-Label Study of the Safety and Effectiveness of the Gel Stent in Angle Closure Glaucoma
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目的：评估Gel Stent在闭角型青光眼（ACG）中降低眼压（IOP）的安全性与有效性。方法：本研究为一项前瞻性、多中心、非随机、为期12个月的介入性研究。患有ACG（≥2个象限存在虹膜小梁接触、青光眼性视盘损害及视野缺损）且基线IOP为20–35 mmHg
目的：评估Gel Stent在闭角型青光眼（ACG）中降低眼压（IOP）的安全性与有效性。方法：本研究为一项前瞻性、多中心、非随机、为期12个月的介入性研究。患有ACG（≥2个象限存在虹膜小梁接触、青光眼性视盘损害及视野缺损）且基线IOP为20–35 mmHg的成人患者，于第1天接受ab-interno Gel Stent植入术。主要终点为第12个月时，在不增加降眼压药物用量的情况下，IOP较基线降低≥20%的患者比例。结果：共62例患者/眼入组并接受植入，其中45例（72.6%）有青光眼手术史，50例（80.6%）接受了≥1种联合房角增宽手术（通常为白内障手术），59例（95.2%）完成了研究。基线平均IOP为24.0 mmHg，平均使用2.3种降眼压药物。第12个月时，80.5%（95%置信区间[CI]：68.4–88.8）的患者达到主要终点，在接受联合房角增宽手术（81.8%；95% CI：67.3–91.8）和未接受联合房角增宽手术（83.3%；95% CI：51.6–97.9）的患者中比例相近。第12个月时，IOP较基线的平均变化为?8.9 mmHg（95% CI：?10.2至?7.6），降眼压药物数量的平均变化为?1.6种（95% CI：?1.9至?1.2）。21只眼（33.9%）需要针刺（needling）。未发生手术并发症。6只研究眼（9.7%）发生严重术后眼部不良事件，均治愈且无后遗症。结论：Gel Stent植入术在ACG患者中具有可接受的安全性，并能有效降低IOP及药物负担。
论文解读：Gel Stent植入术治疗闭角型青光眼的安全性与有效性
一、研究背景与目的
青光眼是全球范围内导致不可逆性失明的主要原因之一，而眼压（intraocular pressure, IOP）是目前唯一可通过干预以预防或延缓疾病进展的风险因素。当药物治疗和激光小梁成形术无法充分降低IOP时，临床上需考虑手术干预，包括小梁切除术、微创青光眼手术（minimally invasive glaucoma surgery, MIGS）以及兼具MIGS和小梁切除术特性的微创滤过泡手术（minimally invasive bleb-forming surgery, MIBS）。XEN?45青光眼治疗系统（Gel Stent）是一种MIBS装置，已在多个国家获批用于开角型青光眼（open-angle glaucoma, OAG）的ab-interno植入。尽管OAG是全球最常见的青光眼类型，但闭角型青光眼（angle closure glaucoma, ACG）的患病率预计将从2020年的2340万增至2040年的3200万，其中亚洲地区占ACG病例的75%以上。然而，针对ACG患者接受Gel Stent植入的前瞻性研究数量有限且样本量较小（n=19和n=19）。为此，研究人员开展了一项前瞻性、多中心、单臂、开放标签研究，以评估Gel Stent在62例ACG患者中的降IOP有效性和安全性。
二、研究设计与方法概要
本研究于2018年7月19日至2022年3月18日在澳大利亚（n=25）、加拿大（n=8）、韩国（n=3）、新加坡（n=10）、中国台湾地区（n=9）和英国（n=7）共14个研究中心开展，遵循《赫尔辛基宣言》及国际协调会议（ICH）药物临床试验管理规范。共62例符合ACG诊断标准（≥2个象限虹膜小梁接触、青光眼性视盘损害和视野缺损）且基线IOP为20–35 mmHg的成人患者入组并接受Gel Stent植入。研究主要终点为第12个月时在不增加降眼压药物的情况下IOP较基线降低≥20%的患者比例。次要终点包括IOP随时间的变化及降眼压药物使用数量的变化。所有Gel Stent植入均采用ab-interno技术，并在靶区域结膜下注射丝裂霉素C（mitomycin C, MMC）。统计分析采用重复测量logistic回归模型及混合效应模型，使用SAS 9.4软件进行。
三、研究结果
1. 患者分布、人口统计学和基线特征
共87例个体接受筛选，62例入组并接受治疗，其中59例（95.2%）完成研究。3例（4.8%）患者中止研究，原因包括死亡（n=2，与治疗无关）和不良事件（n=1，ACG恶化）。基线时，患者平均年龄68.0岁，87.1%为有晶状体眼，54.8%为女性，平均IOP为24.0 mmHg，平均使用2.3种降眼压药物。72.6%的患者有既往青光眼手术史，其中3.2%曾接受过小梁切除术。
2. 房角增宽手术与Gel Stent植入
80.6%（50/62）的患者在Gel Stent植入前接受了≥1种成功且无并发症的房角增宽手术，包括白内障摘除/超声乳化术（n=49，79.0%）、透明晶状体摘除术（n=1，1.6%）、房角粘连分离术（goniosynechialysis，n=2，3.2%）和粘性房角成形术（viscogonioplasty，n=1，1.6%）。所有植入均联合抗纤维化药物（MMC，n=59，93.5%；其他药物，n=4，6.5%）。Gel Stent植入象限以鼻上象限为主（n=48，77.4%），其次为颞上象限（n=13，21.0%）和鼻侧象限（n=1，1.6%）。
3. 安全性
研究期间未见手术并发症，包括无Descemet膜脱离、虹膜损伤、晶状体接触、玻璃体膨出或丢失、前房出血、球后出血、结膜穿孔等。术后不良事件（adverse events, AEs）发生率为80.6%（50/62眼），其中61.3%（n=38）为治疗相关AEs。最常见的眼部AEs（≥5%）包括IOP升高（n=26，41.9%）、结膜充血（n=13，21.0%）、结膜水肿（n=6，9.7%）、结膜出血（n=6，9.7%）和视力下降（n=6，9.7%）。唯一发生率≥5%的器械相关AE为IOP升高（n=8，12.9%）。低眼压（IOP<6 mmHg）仅见于1只眼（1.6%），呈一过性，持续5天，无需干预。未发生眼内炎。严重术后眼部不良事件发生于6只研究眼（9.7%），包括结膜糜烂（n=3）、愈合期植入物卷曲（n=1）、ACG恶化（n=1）、结膜下纤维化（n=1）以及需二次手术干预的IOP升高（n=1），所有严重AE均痊愈且无后遗症。
4. 有效性
主要终点分析显示，第12个月时估计有80.5%（95% CI：68.4–88.8）的患者达到IOP较基线降低≥20%且未增加降眼压药物，且在所有其他术后访视中该比例均≥76.1%。基于观察数据的敏感性分析显示第12个月达标比例为82.1%，基于多重插补法的敏感性分析结果范围为75.8%–77.9%，均与主分析结果一致。第12个月时，平均IOP降至14.9 mmHg，平均降眼压药物数量降至0.7种，较基线分别降低?8.9 mmHg和?1.6种，差异均有统计学意义。96.4%的患者在第12个月时未增加降眼压药物使用。
5. 针刺（Needling）
62只眼中，41只（66.1%）在术后12个月内无需针刺。21只（33.9%）需针刺的眼中有15只（71.4%）仅需1次，3只（14.3%）需2次，3只（14.3%）需≥3次。
6. 亚组分析
按是否接受联合房角增宽手术分组，接受联合房角增宽手术的患者（n=50）中81.8%（36/44）达到主要终点，未接受联合房角增宽手术的患者（n=12）中83.3%（10/12）达到主要终点，两组结果无显著差异。按种族分组，亚洲患者（n=31）中77.8%（21/27）达到主要终点，非亚洲患者（n=31）中86.2%（25/29）达到主要终点，两组平均IOP分别降至15.1 mmHg和14.7 mmHg。按Shaffer分级分组，分级为0、1、2和3–4级的患者达到主要终点的比例分别为66.7%（6/9）、82.1%（23/28）、100%（10/10）和77.8%（7/9），各亚组均观察到有效的IOP和药物负担降低。
四、讨论与结论
本研究表明，Gel Stent植入术在ACG患者中能够有效降低IOP和青光眼药物负担，且安全性可接受。研究结果与此前Gel Stent在难治性OAG中的关键性FDA研究结果相一致（第12个月75.4%达标，IOP平均降低?9.1 mmHg，药物减少?1.8种），也与其他OAG研究结果相当或更优。与EAGLE随机对照试验及多项meta分析结果相比，Gel Stent在ACG中的作用可与小梁切除术相媲美，但术后并发症和干预率更低。亚组分析显示，无论是否联合房角增宽手术，Gel Stent均能有效降低IOP；亚洲和非亚洲患者疗效相似，尽管亚洲患者的针刺率较高（41.9% vs 25.8%）。与既往OAG研究相比，本研究中ACG患者视力下降的发生率（9.7%）显著低于关键性研究（32.3%），且低眼压发生率（1.6%）远低于小梁切除术（50.0%）。研究局限性包括单臂设计、缺乏对照组、各中心样本量不均衡、未测量角膜内皮细胞密度，以及高比例（80.6%）患者接受联合房角增宽手术可能对结果产生混杂影响，但事后分析显示Gel Stent的疗效独立于超声乳化术的作用。
研究结论：Gel Stent植入术在这项针对ACG患者的前瞻性研究中，有效降低了IOP和青光眼药物负担，且安全性可接受。上述发现支持Gel Stent在ACG患者中行ab-interno植入的应用，为ACG高发地区提供了额外的手术选择，尤其适用于需要同时处理白内障和房角关闭的患者。
